煙霧病腦血管重建術圍手術期管理

張果 秦小宏 程荊 丁銳 張文斐 吳立權 陳治標

煙霧病(moyamoya disease,MMD)是一種病因不明的慢性閉塞性腦血管疾病,其特征為頸內動脈(ICA)末端進行性狹窄和腦底部血管網絡異常形成[1]。MMD將腦組織的血管供應從顱內/頸內(IC)系統轉換為顱外/頸外(EC)系統,即所謂的IC-EC轉換系統[2]。按發病類型,MMD分為出血型和缺血型。兒童和成年病人多以腦缺血常見,可表現為短暫性腦缺血發作、可逆性缺血性神經功能障礙或腦梗死,而顱內出血多見于成年病人代償血管破裂[3]。腦血管造影可用于疾病分期和手術療效評價,是診斷MMD的金標準。腦血管重建術能有效降低病人初次或再次的腦出血及腦梗風險,可分為直接、間接及聯合(直接+間接)血運重建術[4]。但該手術會對病人腦血流動力學造成一定程度影響,有發生新神經系統并發癥的可能。

一、手術指征及手術時機

血運重建手術,無論是直接或間接的搭橋手術,都是為了促進腦血管供應從IC系統到EC系統,以改善MMD病人的腦血流量和腦血流儲備能力,從而降低腦卒中風險。日本一項關于顱內外血管搭橋術的前瞻性隨機試驗發現,5年再出血發生率從31.6%降至11.9%,肯定了手術預防復發性出血的療效[5]。

1.手術指征:目前MMD的手術指征、最佳方案等仍未統一,多根據臨床缺血癥狀、腦血流、腦灌注儲備量、血管反應等情況來確定。具體的推薦指征如下[6-7]:(1)鈴木分期≥Ⅱ期;(2)出現與疾病相關的腦缺血癥狀或陳舊性腦梗死、微小出血灶、白質變性及腦萎縮等缺血相關的腦實質損害;(3)與疾病相關的顱內出血,排除其他原因;(4)存在腦血流動力學損害;(5)排除其他手術禁忌證。

2.手術時機:該病呈進展性病程,目前較一致的觀點認為,一旦確診應盡早手術,但應避開急性和亞急性腦梗死以及顱內出血和顱內感染急性期,減少圍手術期卒中風險,具體時間間隔存在較大爭議,應根據病變范圍、嚴重程度和病人恢復狀態等作出決策,一般為1～3個月[8]。

二、病人管理

1.一般管理:術前改善病人一般狀態,包括水、電解質、酸堿平衡、能量營養等。維持相對穩定的血糖和血壓,穩定的血壓可保證腦血流灌注。術前30 分鐘靜滴抗生素預防感染。術后注意血容量變化,避免顱內低/高灌注損害。術后預防性使用抗生素48～72 小時并予以脫水、止血、止痛、抗癲癇等處理,術后12 小時內和術后第3天完成影像復查,觀察有無出血、梗死情況。

2.術中管理:在MMD血流重建術中,需根據手術進程有預見性地采取干預措施,包括調節手術間溫濕度、使用變溫毯預防低體溫、使用加溫儀輸液輸血、建立兩條靜脈通路補充血容量、分次小劑量誘導麻醉等,以維持術中血壓穩定;同時需要動態監測血壓變化,尤其是術中收縮壓變化,設計個性化的血壓控制目標,以病人術前血壓均值作為基礎血壓,盡量維持在基礎血壓之上10 mmHg左右,以降低術后腦梗死的發生風險[9]。直接血管重建術要夾閉皮質動脈30～45 分鐘,此時應密切觀察手術側及對側有無缺血并發癥[高灌注綜合征及遲發性顱內出血等(CHS)]。術中應避免破壞MMD病人已形成的顱內外側支代償。同時,應需注意間接血管重建術的出血量,特別是兒童,必要時輸血糾正。術中神經電生理監測,包括腦電圖、復合肌肉動作電位、運動誘發電位、體感誘發電位及腦干聽覺誘發電位等聯合監測,其中腦電圖記錄來自腦皮質表面的錐體細胞層突觸(興奮性及抑制性突觸)電活動,其對腦組織缺血改變非常敏感。運動誘發電位和體感誘發電位可以監測運動和感覺傳導通路的完整性,被認為是預測術后運動神經功能障礙的金標準[10]。血管吻合前后行吲哚青綠及Flow800熒光造影或微型探頭血管超聲協助選擇供受體血管并評估吻合后橋血管血流動力學情況。

3.對癥藥物管理:術后24～48 小時予以丙戊酸鈉持續靜滴,預防性抗癲癇,術后第二天予以丙戊酸鈉口服。服用鹽酸米諾環素或依拉達奉可一定程度上預防高灌注。術后血壓維持在130/80 mmHg水平左右,禁用或慎用對顱壓影響大的具有舒張血管作用的降壓藥,其可能加重腦灌注不足和增加發生缺血性并發癥風險。

4.凝血功能管理:圍手術期抗血小板藥物預防性使用的有效性尚無定論[11]。有學者不建議使用抗凝藥預防,因為其對MMD無效且會增加腦出血風險,只在有周圍血栓栓塞并發癥、房顫等明確指征時使用。也有學者認為,MMD病人術后服用阿司匹林能有效降低卒中再發風險,提高生存率。因此,目前針對MMD是否使用阿司匹林仍是經驗性方案。我們推薦,對慢性缺血型且無腦出血MMD病人應積極予以抗血小板治療,同時,密切監測凝血功能并避免抗血小板藥物的聯合使用;對于無癥狀和出血型MMD病人,因其有增加出血和再出血風險,應慎用。

三、血管重建術式

1.直接血管重建手術:直接血運重建是將顱內外供受體血管直接吻合,最常見的包括:顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(STA-MCA)、顳淺動脈-大腦前動脈吻合術(STA-ACA)或顳淺動脈-大腦后動脈吻合術(STA-PCA))、枕動脈/耳后動脈-大腦中動脈吻合術(OA/PAA-MCA)、枕動脈-大腦后動脈吻合術(OA-PCA)等。近年來,直接血管吻合衍生出多種術式,包括1-供體-1-受體(“1D1R”或“單搭橋”),2-供體-2-受體(“2D2R”或“雙搭橋”),以及1-供體-2-受體(“1D2R”或“一橋雙搭”)。傳統上,大多數外科醫生使用顳淺動脈頂支與大腦中動脈M4分支進行單支血管吻合(STA-MCA)。理論上,單支血管搭橋術只能灌流額葉或顳葉MCA區域,認為這是一種低流量的搭橋術,不足以進行血流置換[12]。相比之下,雙支血管搭橋術主要優點是多個區域(即額葉和顳葉)的血運重建,可以立即、直接地向不同的缺血區域提供大量血流。

2.間接血管重建手術:間接搭橋手術利用顱外動脈供血的組織貼于缺血腦區的大腦皮層形成交通支,過程較慢,周期3～4個月。常用于兒童煙霧病和無法行直接血管搭橋的煙霧病病人[13]。其手術方式多樣,主要通過血供豐富組織和/或動脈血管貼敷于缺血區腦組織表面,逐漸形成顱內外新生血管向大腦皮層供血,從而改善病人顱內灌注和神經功能。常用的貼敷組織有硬腦膜、顳肌、肌筋膜、顳淺動脈、顳深動脈和腦膜中動脈等。兒童血管再生能力強、可塑性強,更容易形成新生側枝血管,故兒童煙霧病病人間接血運重建效果明顯。

3.聯合手術:聯合血運重建術是將直接和間接兩種手術方式組合“雙管齊下”,例如STA-MCA聯合EMS、EDAS、EDAMS等[14]。聯合手術兼容了兩種手術方式的優點,覆蓋更廣的腦表面積,既可以達到快速改善血運的作用,又產生良好的近期和遠期效果,降低了再出血發生率和避免了吻合口堵塞、搭橋手術失敗產生的不良后果,是目前常用的手術選擇方案[15]。

四、術后并發癥

1.高灌注綜合征:腦高灌注綜合征(CHS)是血管重建術后最常見的并發癥,發病率為15%～50%,癥狀較嚴重,處理較棘手[16-17]。CHS臨床表現為血壓升高、術側頭痛、嘔吐、癲癇、短暫性局灶神經功能缺損、顱內出血等,多于術后1周內出現,持續2周左右[18]。CHS發生機制可能與腦自主調節功能受損、血腦屏障易損性、活性氧自由基產生等有關,其危險因素包括術前腦缺血和腦出血發作、術后腦血流量(cerebral blood flow,CBF)增加和手術前后CBF比值、鈴木分期≥Ⅳ期等[19]。懷疑CHS時,需及時處理,關鍵是控制血壓、保持平穩的腦血流灌注。依拉達奉(清除氧自由基)、右美托咪定(術后鎮靜)、米諾環素(抗炎)等藥物也廣泛用于CHS治療,用以改善病人預后[20]。

2.腦梗死:MMD術后腦梗死多發生于術后1周內,可發生在手術側和非手術側,發生率為5%～15%,影響病人手術效果和預后[21]。腦梗死的發病機制可能與術后血流動力學不穩定、術中血管阻斷時間、術后體液不平衡、未及時使用抗血小板藥物、腫脹的顳肌壓迫等因素密切相關[22]。術后腦梗死的預防關鍵是保持MMD病人圍手術期血流動力學的穩定,個體化圍手術期血壓管理可降低MMD術后腦梗發生率。術中應保持PaCO2為40 mmHg、收縮壓為120～140 mmHg,以及術后服用阿司匹林、尼莫地平將有利于改善MMD預后[23]。

3.腦復發出血:出血型MMD術后復發出血發生率為14.3%～61.1%,每年復發出血率為7%,轉歸差,是為大多數病人的死亡原因[24]。MMD術后腦復發出血可能與發病年齡、脈絡膜前動脈和后交通動脈的擴張、出血部位、再次出血、合并顱內動脈瘤等多種因素相關[25-26]。再出血造成不良預后,致死率顯著上升,預防再出血是治療的關鍵。硬膜下血腫的原因與止血不徹底、術中腦脊液漏出和血管損傷等因素有關,當硬膜下積血量少,予以保守治療;若積血量較多,需手術治療,術后多不遺留神經功能障礙。

4.癲癇:MMD術后癲癇的發生率為10.9%～18.9%,高于總體神經外科手術術后癲癇的發病率[27]。MMD病人術后癲癇發作機制復雜,研究發現其危險因素包括煙霧病的病變側別、受體血管位置、鈴木分期、CHS、癲癇病史、術后新發腦出血和腦梗死、高mRS評分等[28]。MMD術后癲癇的發病率雖較高,但除少數病人出現癲癇持續大發作外,多數是短期癲癇小發作,經術后抗癲癇藥物的規范應用可有效地控制癲癇癥狀。

5.術后感染:MMD病人術后感染包括顱內感染、切口感染、肺部感染等,原因可能與手術應激、免疫調節反應紊亂等有關[29]。顱內感染:早期一般表現為發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、頸項強直等,晚期可出現腦實質感染,癥狀嚴重。顱內感染除基礎的支持對癥治療外,還包括有效的病原學治療。切口感染:切口感染多發生在術后3～5天。肺部感染:多發生在1周左右。多見于意識障礙、長期臥床和全身狀況差者。

6.皮膚并發癥:皮下積液輕者表現為頭部緊迫感和輕微頭痛,嚴重者可影響皮瓣與骨瓣黏附,延遲切口愈合,引起切口感染、腦膜炎、腦膿腫等。原因是術中硬腦膜與顳肌筋膜縫合不牢固,導致腦脊液的溢出和積聚。若積液少,可自行吸收;若積液多,需行穿刺引流。頭皮的感染與壞死可能與術中頭皮血供的破壞、頭皮夾過度使用、免疫力低下等有關,必要時可通過整形外科治療。大范圍的手術區域皮瓣壞死可應用局部轉移皮瓣聯合組織擴張器來修復頭皮缺損。

五、小結

綜上所述,MMD的外科治療應以增加顱內外血管側支循環、改善腦血流量和腦血流儲備能力為目的,提高煙霧病的治療效果,改善病人預后。煙霧病的圍手術期管理目前雖然在最佳手術方式、如何合理控制血壓,術后癲癇預防和抗血小板藥物的使用等方面存在爭議,但我們仍可結合自身中心經驗和優勢,根據不同年齡、不同病情階段選擇安全、適合的手術方式進行個體化治療,以求更合理有效的治療方案,使病人獲益。