老年卒中外科治療新進(jìn)展

王明澤 曹勇

2020年,我國腦卒中患病率、發(fā)病率和死亡率分別為2.6%、505.2/100 000人年和343.4/100 000人年。我國腦卒中的平均發(fā)病年齡為65歲,老年人群是發(fā)病主體[1]。近年來,腦網(wǎng)絡(luò)外科研究深入、先進(jìn)技術(shù)臨床轉(zhuǎn)化增加、新型材料發(fā)展迅速,推動腦卒中的外科治療技術(shù)的進(jìn)步。外科治療技術(shù)以微創(chuàng)手段為主,在降低腦卒中病死率的同時提升腦功能保護(hù)能力和促進(jìn)康復(fù)能力,使其在急危重癥腦卒中病人的救治方面較內(nèi)科藥物治療取得優(yōu)勢。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)、機器人手術(shù)、血管內(nèi)治療和腦卒中外科康復(fù)等微創(chuàng)腦卒中外科治療技術(shù)的發(fā)展對于老年腦卒中病人有著特別的意義。

好發(fā)于老年人群的腦卒中包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中。出血性腦卒中在現(xiàn)患人群中占比13.2%(腦內(nèi)出血占11.9%,蛛網(wǎng)膜下腔出血占1.3%),而缺血性卒中占比86.8%[2]。盡管出血性卒中的患病率低于缺血性卒中,但前者的醫(yī)療花費是后者的近2倍。《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2019》顯示缺血性卒中病人次均住院費用為9 410元,而出血性卒中病人高達(dá)19 149元,社會負(fù)擔(dān)更為沉重。對于老年人群,出血性和缺血性卒中的防治同等重要。

一、出血性卒中

出血性卒中通常包括多種原因引起的自發(fā)性腦出血和動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.自發(fā)性腦出血:是發(fā)病率最高的出血性卒中疾病,主要包括高血壓性腦出血、腦動脈淀粉樣變性(CCA)出血和抗栓藥物相關(guān)腦出血。前兩者最為常見,在一項縱向老齡化相關(guān)研究中,30%和35%的個體在尸檢時出現(xiàn)中度至重度的小動脈粥樣硬化和淀粉樣變性,表明其與老齡化密切相關(guān)[3]。自發(fā)性腦出血通常發(fā)生在晚期動脈粥樣硬化或淀粉樣變性的腦區(qū)。在這些區(qū)域通常可見無癥狀性微出血或小出血灶,在年齡>60歲的人群中的檢出率高于20%(利用T2加權(quán)磁共振掃描)[4]。

自發(fā)性腦出血手術(shù)治療的主要目的不僅是挽救生命,更應(yīng)減少神經(jīng)功能損害,提高生活質(zhì)量。最新出版的《美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會自發(fā)性腦出血病人管理指南2022》和中國相應(yīng)指南更加強調(diào)了微創(chuàng)手術(shù)方式的應(yīng)用,包括:(1)當(dāng)發(fā)生幕上腦內(nèi)出血,血腫量為20～30 ml,中輕度昏迷時,可進(jìn)行內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)和血腫穿刺引流術(shù);(2)當(dāng)發(fā)生幕上腦內(nèi)出血時,如病人狀況進(jìn)行性惡化(包括血腫進(jìn)行性增大、意識狀態(tài)進(jìn)行性降低),可行開顱顯微鏡下清除血腫以挽救生命;(3)當(dāng)發(fā)生幕下腦內(nèi)出血時,神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化或小腦血腫量≥15 ml,應(yīng)考慮行開顱顯微鏡下清除血腫;(4)當(dāng)發(fā)生腦出血或腦室出血時,行腦室穿刺引流術(shù)可以降低病死率,同時應(yīng)考慮感染風(fēng)險;(5)當(dāng)病人昏迷且腦室內(nèi)血腫或<30 ml的腦內(nèi)血腫時,使用內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)配合纖溶治療,可較單純腦室穿刺外引流術(shù)進(jìn)一步降低病死率。

當(dāng)前,指南推薦的治療方式主要包括內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、血腫穿刺引流術(shù)、顯微血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)。隨著MISTIE、STICH、IVEST、ENRICH、CLEAR等一系列較大規(guī)模前瞻性研究的開展,內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和血腫穿刺引流術(shù)在治療自發(fā)性腦出血中的重要作用日漸受到重視,并在材料和技術(shù)上取得進(jìn)步。

內(nèi)鏡血腫清除術(shù)主要依托神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)。但區(qū)別于傳統(tǒng)利用經(jīng)蝶入路治療鞍區(qū)腫瘤,神經(jīng)內(nèi)鏡清除深部血腫通常需要腦組織造瘺建立通路。建立通路過程的腦損傷大小部分決定了手術(shù)效果。通路建立需要依托套筒,套筒的發(fā)展經(jīng)歷了從術(shù)者自制到成熟商品的發(fā)展過程并衍生出不同類型的產(chǎn)品[5]。不同套筒對于手術(shù)安全及功能預(yù)后的影響尚不明確。

腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)是另一項代表性微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。以MISTIE為代表的研究,確定了穿刺引流手術(shù)步驟和圍手術(shù)期的相關(guān)技術(shù),并通過后續(xù)研究逐漸優(yōu)化[6-7]。但當(dāng)前該術(shù)式的穿刺定位方式通常較為簡易,穿刺深部血腫可能發(fā)生偏離造成額外損傷,可能損傷沿途小動脈,造成新的出血。有學(xué)者提出利用神經(jīng)導(dǎo)航立體定向技術(shù)為血腫穿刺、內(nèi)鏡通路建立提供幫助,以提高穿刺準(zhǔn)確性,降低損傷血管、功能區(qū)的風(fēng)險。傳統(tǒng)的定位框架已被淘汰。新型設(shè)備可通過紅外線、視覺識別等方式將病人面部信息與影像配準(zhǔn)。我院腦血管病團(tuán)隊利用神經(jīng)導(dǎo)航立體定向技術(shù)進(jìn)行了血腫穿刺引流的嘗試,均獲得良好預(yù)后。

2.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血:指因顱內(nèi)動脈瘤破裂發(fā)生的蛛網(wǎng)膜下腔出血,約占急性腦卒中的10%。顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈壁的局限性、病理性擴張,具有破裂風(fēng)險。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加,特別是55歲以上的女性。據(jù)報道,女性具有性別特異性的傾向,女性是男性患病風(fēng)險的1.3倍[8]。

傳統(tǒng)觀點基于2012年國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)指南[9],通常以動脈瘤部位、病人年齡、基礎(chǔ)狀態(tài)作為選擇治療方式的主要依據(jù)。近年來,隨著臨床研究的深入,神經(jīng)外科醫(yī)生對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療理念、干預(yù)時機、臨床決策原則的認(rèn)識逐步提升。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會發(fā)布的《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理指南2023》提出了部分不同以往的推薦意見,包括:(1)破裂動脈瘤的手術(shù)或血管內(nèi)治療應(yīng)在出現(xiàn)后盡早進(jìn)行,最好在發(fā)病24小時內(nèi)進(jìn)行,以改善預(yù)后;(2)情況允許時應(yīng)盡可能完全消滅動脈瘤以減少再治療和再出血;(3)對于急性期無法通過夾閉或單純栓塞治療完全閉塞破裂動脈瘤,部分閉塞破裂部位以防止再出血,待臨床情況改善后可行二期治療;(4)對于年齡>70歲的病人,栓塞或夾閉改善預(yù)后的優(yōu)勢尚未得到很好的證實;(5)對于年齡<40歲的病人,夾閉破裂的動脈瘤可能被認(rèn)為是首選的治療方式,以提高治療的持久性和結(jié)局;(6)對于不適合手術(shù)夾閉或單純栓塞的寬頸動脈瘤,使用支架輔助栓塞或血流導(dǎo)向裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療合理,可降低再出血的風(fēng)險;(7)對于梭狀/血泡樣動脈瘤,使用導(dǎo)向裝置是合理的,可以降低死亡率;(8)對于易于單純栓塞或夾閉的囊狀動脈瘤,不應(yīng)使用支架或血流導(dǎo)向裝置,以避免更高的并發(fā)癥風(fēng)險。

隨著神經(jīng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展,利用血管內(nèi)介入技術(shù)治療破裂動脈瘤的占比越來越高。血管內(nèi)介入技術(shù)主要利用動脈血管的天然管道,通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管送入可解脫性彈簧圈、液體膠或瘤內(nèi)栓塞裝置等材料,以閉塞動脈瘤;或送入顱內(nèi)血管支架、血流導(dǎo)向裝置(flow diverter,FD)、覆膜支架等裝置重建載瘤動脈,以改變動脈瘤發(fā)生局部血管的血流動力學(xué)特征,最終實現(xiàn)動脈瘤閉塞。血流導(dǎo)向裝置是近年來興起的新技術(shù),包括密網(wǎng)支架和擾流裝置。其利用高金屬覆蓋率和低網(wǎng)孔率,改變載瘤動脈內(nèi)的血流動力學(xué)特征,誘發(fā)動脈瘤內(nèi)血栓形成,以實現(xiàn)閉塞動脈瘤的目的。起初,血流導(dǎo)向裝置主要被應(yīng)用于治療未破裂的寬頸動脈瘤和巨大動脈瘤。當(dāng)前,其適應(yīng)證不斷擴大,也可用于治療不適合手術(shù)夾閉或單純栓塞的寬頸動脈瘤、血泡樣動脈瘤和夾層動脈瘤,但其安全性和有效性有待進(jìn)一步驗證。擾流裝置放置于動脈瘤腔內(nèi)以封閉動脈瘤頸,隨著時間的推移,動脈瘤口形成血栓并內(nèi)皮化,從而使動脈瘤完全閉塞[10]。

開顱手術(shù)是治療破裂和未破裂動脈瘤的傳統(tǒng)方法。材料和影像技術(shù)的發(fā)展使血管內(nèi)介入技術(shù)能夠更加微創(chuàng)地治療多種類型的動脈瘤,壓縮了開顱手術(shù)的適用空間。

復(fù)合手術(shù)理念將血管內(nèi)介入技術(shù)與開顱手術(shù)技術(shù)融合,集診斷、評估與治療于一體的新型手術(shù)技術(shù),在部分復(fù)雜情況中能夠發(fā)揮更好的作用。如病情進(jìn)展迅速,需縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間者,復(fù)合手術(shù)可迅速完成血管造影評估,并立即開展適宜的外科治療;對復(fù)雜動脈瘤或后循環(huán)動脈瘤破裂合并血腫(尤其是腦池血腫)者,可行介入、開顱手術(shù)聯(lián)合處理;動脈瘤頸累及較長血管節(jié)段或重要血管分支者,需行術(shù)中造影以評估動脈瘤夾閉情況、載瘤動脈通暢程度以及分支血管保護(hù)情況。

二、缺血性腦卒中

缺血性腦卒中具有高致死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點。缺血性腦卒中發(fā)病率在我國仍然呈上升趨勢。缺血性卒中治療關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管,挽救缺血半暗帶。目前,被證實的有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治療方法主要是靜脈rt-PA溶栓。急性缺血性卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)靜脈(rt-PA)溶栓有明確獲益。然而,由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時間窗限制,僅有不到3%的缺血性卒中病人能從中獲益。同時,靜脈溶栓雖能顯著改善病人的神經(jīng)功能預(yù)后,但治療后仍有2/3的病人遺留有不同程度的殘疾,且有研究顯示,靜脈溶栓并不能降低卒中后病人3～6個月的死亡率,尤其是在大血管閉塞或病情較重的病人中,靜脈溶栓效果往往欠佳,血管再通率僅為13%～18%。

2018年以前國內(nèi)外指南給予最高證據(jù)級別的推薦,對于合理篩選的大血管閉塞卒中病人,早期血管內(nèi)治療可以帶來顯著臨床獲益:急性缺血性卒中,影像學(xué)檢查證實為大動脈閉塞,CT排除顱內(nèi)出血,前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6小時以內(nèi)病人可推薦血管內(nèi)治療。近年來發(fā)表的高質(zhì)量臨床研究(DAWN研究、DEFUSE-3研究)將前循環(huán)閉塞血管內(nèi)治療的時間窗擴展到6～24小時,在此時間窗內(nèi)且經(jīng)過嚴(yán)格影像學(xué)篩選的病人仍推薦血管內(nèi)治療;對于后循環(huán)大血管閉塞,只要發(fā)病時間在24小時以內(nèi),病人可推薦血管內(nèi)治療[11]。

對于發(fā)病4.5小時內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中,符合條件的推薦靜脈溶栓血管內(nèi)介入的橋接治療模式。在能夠快速啟動血管內(nèi)治療的卒中中心,經(jīng)過充分評估的病例,越過靜脈溶栓直接進(jìn)行血管內(nèi)治療有時可以取得相當(dāng)?shù)墓δ芑謴?fù)效果。對于發(fā)病4.5～24小時內(nèi)的大血管閉塞卒中,經(jīng)過充分評估后,應(yīng)直接進(jìn)行血管內(nèi)治療[12-13]。血管內(nèi)治療主要包括支架取栓技術(shù)、血栓抽吸技術(shù)、動脈溶栓技術(shù)和急性期血管形成支架置入技術(shù)。

支架取栓技術(shù)應(yīng)用較普及,血管再通率、病人預(yù)后改善比率較靜脈溶栓明確增加,且無明顯并發(fā)癥增加。隨著機械取栓手術(shù)操作的普及和醫(yī)學(xué)工程學(xué)、材料學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,新型取栓支架ERIC、EmbotrapⅡ、Versi和Penumbra 3D以及一系列國產(chǎn)新型支架如Reco(尼科)、Captor(名捕)和Tonbridge(通橋)也逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用,但是遠(yuǎn)期臨床預(yù)后還有待后續(xù)的臨床驗證。急性期血管成形及支架植入術(shù)常用于大血管閉塞卒中取栓失敗的補救治療。

血栓抽吸技術(shù)的成熟得益于近年來抽吸導(dǎo)管在通過性、抗打折性和抽吸效率上的進(jìn)步。這項技術(shù)傾向于單用導(dǎo)管抽吸完成血管再通。理論上能夠降低支架樣取栓器對血管造成的直接切割和牽拉,降低血管內(nèi)治療并發(fā)癥。對負(fù)荷較大、質(zhì)地較硬的血栓栓塞,直接抽吸的取栓效果可能更具優(yōu)勢。近年來,多種血栓抽吸聯(lián)合支架取栓的取栓技術(shù)也逐漸出現(xiàn),顯示出良好的血管再通效率,不僅可用于單純機械取栓或血栓抽吸失敗后的補救治療,更越來越多地被臨床作為首次再通方案使用。

動脈內(nèi)溶栓是循證醫(yī)學(xué)支架來源于應(yīng)用rt-PA治療急性腦血栓栓塞試驗Ⅱ(PROACT Ⅱ)和大腦中動脈栓塞局部纖溶試驗(MELT)這兩項隨機對照研究。對于支架取栓手術(shù)未能達(dá)到良好再通,而病人仍處于動脈溶栓時間窗內(nèi),動脈予rt-PA行補救治療的做法目前僅限于臨床經(jīng)驗,尚無明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

去骨瓣減壓術(shù)仍是缺血性卒中病人補救性治療方案。關(guān)于大面積腦梗死外科干預(yù)的最佳時機,目前仍無定論。多項臨床試驗表明,在48小時內(nèi)對大面積腦梗死病人進(jìn)行外科手術(shù)減壓,可有效降低病死率并改善功能預(yù)后;尤其值得注意的是,病人出現(xiàn)腦疝征象后再行減壓手術(shù),將會增加不良預(yù)后的風(fēng)險。歐洲卒中組織及美國卒中協(xié)會關(guān)于大面積腦梗死的指南及共識均明確提出大面積腦梗死病人應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù),而并不強調(diào)等到腦疝發(fā)生之后再行手術(shù)減壓[14-15]。

三、老年腦卒中外科康復(fù)治療

隨著神經(jīng)調(diào)控、再生醫(yī)學(xué)、腦網(wǎng)絡(luò)研究的深入,老年腦卒中病人的康復(fù)手段不再局限于物理治療和藥物治療,并在功能預(yù)后上取得進(jìn)步。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的外科康復(fù)治療技術(shù)包括頸7神經(jīng)交叉移位術(shù)、間充質(zhì)干細(xì)胞移植技術(shù)、迷走神經(jīng)電刺激技術(shù)。

頸7神經(jīng)交叉移位術(shù)是利用健側(cè)頸神經(jīng)根移位并與患側(cè)吻合,治療腦卒中、腦癱后上肢痙攣性偏癱的新技術(shù)。早在 1986 年由上海華山醫(yī)院的顧玉東院士首創(chuàng),用于治療全臂叢損傷,2008年后由該團(tuán)隊的徐文東教授用于中樞癱病人的治療。相關(guān)研究結(jié)果已發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》[16],被該刊評為2018年“十大具有最顛覆性的醫(yī)學(xué)技術(shù)”的首位。

間充質(zhì)干細(xì)胞移植技術(shù)是將從骨髓、脂肪及臍帶血等組織中分離出的一類具有自我復(fù)制能力的多潛能細(xì)胞(間充質(zhì)干細(xì)胞,MSCs)通過靜脈輸注、鞘內(nèi)移植等方式給藥,起到替換損傷細(xì)胞、促進(jìn)損傷修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥等作用,促進(jìn)腦卒中病人康復(fù)。大量動物及臨床試驗也證明了應(yīng)用MSCs治療腦卒中的安全性及有效性[17]。多項MSCs移植的臨床試驗在腦卒中康復(fù)方面開展。

迷走神經(jīng)電刺激技術(shù)屬神經(jīng)調(diào)制治療技術(shù),通過刺激迷走神經(jīng),將沖動傳入中樞后產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)活動,從而達(dá)到康復(fù)治療目的。Dawson等[18]研究了迷走神經(jīng)刺激聯(lián)合康復(fù)治療對缺血性卒中后上肢運動功能的影響。

四、展望

近年來,老年腦卒中的外科治療取得了長足進(jìn)步。多項高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的提出使外科治療在選擇適宜人群和干預(yù)時機方面更加精準(zhǔn)。醫(yī)療器械的迭代使外科治療相關(guān)的醫(yī)源性損傷日益減少。老年腦卒中的外科治療必將朝著精準(zhǔn)化、微創(chuàng)化的方向進(jìn)一步發(fā)展,配合日益豐富的康復(fù)治療技術(shù)進(jìn)一步提升老年腦卒中病人的功能預(yù)后。老年腦卒中的防治是涉及諸多方面的系統(tǒng)性工作。隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的提出,“防治關(guān)口前移”是老年腦卒中防治的必然趨勢。利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)賦能老年腦卒中高危人群的篩查和預(yù)警,提前通過外科手段預(yù)防急性卒中發(fā)生,將成為未來老年腦卒中防治的關(guān)鍵。