從郁論治肺結節*

劉亞倩，馮淬靈，姚小芹，孟玉鳳

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100007； 2.北京大學人民醫院，北京 100044； 3.北京大學國際醫院，北京 102206

肺結節(pulmonary nodule，PN)指影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的，不伴有肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液的肺部陰影，可呈孤立性或多發性[1]。據統計，大約50%接受肺癌CT篩查的患者發現有肺結節，大約95%的肺結節為良性，少數為早期肺癌[2]，部分結節為癌前狀態。國內外指南推薦，根據結節大小及惡性風險進行CT跟蹤隨訪或手術切除，但在具體的臨床實踐中還存在諸多問題[3]。長期隨訪及肺結節性質的不確定性，結節有癌變的可能性，術后不可忽視的咳嗽、疼痛、氣胸、出血等并發癥，以及術后結節復發等常使肺結節患者有不同程度的焦慮、抑郁、緊張、恐懼等情緒，嚴重影響其生活質量[4-6]。中醫學對肺結節的研究發現，中醫藥在截斷甚至逆轉肺結節發展態勢、提高肺結節術后癥狀管理率、降低肺結節或肺癌發病率等方面具有不可忽視的優勢[7-8]。

中醫學無肺結節病名，根據表現和特征，可將其歸屬于中醫“肺積”“積聚”“癥瘕”等范疇。目前多數學者認為其病性屬虛實夾雜，標在邪聚、本于正傷，內外相引，動態演變而成，致病因素涉及氣、火、寒、痰、濕、瘀、虛、毒等[9]。《丹溪心法》云：“一有拂郁，諸病生焉”。筆者認為，肺結節因郁而生，氣、血、痰、熱(火)、寒、毒、虛郁為之因，痰濁瘀血痹阻肺絡，肺絡郁滯不通，形成癥瘕、積結為之果。臨床所見肺結節患者多見郁證征象?？梢姡蛴糁陆Y，因結致郁，郁在肺結節病程中至關重要，治療當重視“郁”的存在，以解郁通絡為法，通養結合。

1 郁之源流及內涵

《說文解字》釋：“鬱，木叢生者”，具茂盛之義。清代文字訓詁學家段玉裁在《說文解字注》中補充到“鬱，積也”，延伸出郁積、阻滯、不通等字義。醫用“郁”首見于《黃帝內經》，作為運氣用詞，代指因運氣異常導致的人體被抑制、郁而不發、郁結不散的狀態[10]。后世醫家對“郁”之含義逐漸擴充，提出了“郁”在中醫學的病因和病機學內涵，并把“郁”獨立為單一病種進行系統的辨證論治。“郁”作為病因，多與致病因素共稱，如朱丹溪首創“六郁”學說，認為郁為疾病之因，氣、血、痰、火、濕、食為致機體郁滯不通狀態形成的致病因素。張子和在《儒門事親》中總結了“風木郁之病”“暑火郁之病”“濕土郁之病”等證候，認為風木、暑火、濕土等為致“郁”形成的外來之邪?！坝簟弊鳛椴∫驅W的概念較為廣泛，廣義之郁涵蓋了外感六淫、內生五邪和七情等一切導致人體氣血不和的病理因素?！坝簟弊鳛椴C，為抑郁不得發，不通之義，如張子和提出五積之病的病機為“抑郁不伸而受其邪也”?！坝簟弊鳛楠毩⒌牟∽C，有“郁病”“郁證”之稱，如張景岳將“郁證”自成一篇，提出情志致病的怒郁、思郁、憂郁三證、外感六淫及內傷五邪諸郁的治則治法。

“郁”的內涵不斷豐富，皆不離其本義“抑郁不得發”“阻滯不通”。因此，郁既為病因，亦為病機，在積證中既是病理產物，又是致病因素，痰瘀形成之郁結則為積?！端貑枴づe痛論》中載：“百病皆生于氣”，在導致郁結的諸多因素中以氣郁為先導，無形之氣郁可成就有形之郁結，表現為抑郁不舒、氣血不暢，甚則痹阻不通的疾病狀態。從病性來講，實可致郁，虛亦可致郁。

2 “郁”與肺結節

2.1 因郁致結肺結節在影像上呈現結塊樣表現，與“積聚”“結塊”“瘤”等具有同源性。氣血津液運行郁滯形成肺結節，“郁”為肺結節的基本病機；致病因素涉及氣、寒、熱(火)、痰、瘀、虛、毒等。其中以氣機郁滯為先導，或外感六淫、環境毒邪、情緒郁結致氣機郁滯；或正氣虧虛，無力鼓動，致氣郁不行。氣機不暢，不能運血行津，津血不循常道而成實邪，郁積于肺絡而成肺結節。

2.1.1 結起于無形之氣，氣機郁滯而生實邪《素問·六微旨大論》云：“升降出入，無器不有”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！薄獾纳党鋈胝Ｊ巧顒拥幕A，五臟氣機升降相因，構成斡旋，循環不已。脾胃同居中州，為氣機升降之樞紐，脾氣升則肝腎亦升而水木不郁，胃氣降則心肺亦降而金火不滯。肝肺為氣機升降之道路，肝從左升，肺從右降，二者共司全身氣機，左右升降相因，氣機方能舒暢。心腎為氣機升降之根本，心火降則腎水不寒，腎水升則心火不亢，心腎相交，水火既濟。氣血津液是生命活動的物質基礎，《黃帝內經》載：“氣者，生之本”。血液和津液皆賴于五臟氣機升降出入的推動方能正常循行，濡養四肢百骸。“血氣不和，百病乃變化生”，氣失鼓蕩，津血停滯則成結塊。張景岳在《類經》中亦載：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而生”，故“百病皆生于氣”，又“諸氣膹郁，皆屬于肺”，肺為主氣之官，亦是氣郁為害的靶器官，氣行郁滯為為肺結節發生的起點和重要病理機制。

外感六淫或霧霾等環境毒邪犯肺、情緒郁結、臟腑功能虛弱均可影響氣之升降出入，致無形之氣郁滯肺氣，肺氣郁滯則津凝成痰，血留成瘀，痰瘀等有形實邪由此而生?！豆沤襻t統大全》中述：“思則氣結，久成積也”。氣血凝結不散為積，積于肺則為肺結節，然五志皆能令氣機郁結，非獨思慮也?！度彘T事親》云：“積之成也，或因暴怒、悲、思、恐之”，提示各種負面情緒日久不解皆可成積。究其根源，多因五志對應五臟，五志過極皆可致其相應臟腑氣機郁滯，五行生克制化失司，氣的升降出入異常，血液和津液不復正化，而生痰濕、瘀血等病理產物，進而增加肺氣郁滯程度。

五志皆有其所屬臟腑，但皆在心神指導下完成?！夺t門法律》曰：“憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應……此所以五志惟心所使也”。心主藏神，主宰所有的思維意識活動，凡五志之郁皆應責之于心。心肺同居胸中，分主血氣，氣血相依，心神不安，肺氣膹郁，不能行血，血積胸中，郁而成結。肝藏血，心行之，怒則氣行上逆，肝氣滯則心氣乏，心血不行，是以成瘀；肝左升，肺右降，木火刑金，肺氣不利，津血不行，遂生痰濁、瘀血。憂思困脾致中焦氣機郁滯，或木不疏土，脾失健運，津液內停亦為痰飲等有形實邪。肺在志為憂，七情之中悲、憂兩志同為肺所主，故肺多為情志內傷的靶點所在。肺氣膹郁，氣不周流，津行遲滯，血運不及，津液澀滲，凝血蘊里，郁而不散成結。腎藏精與志，在志為恐，恐則氣下傷腎，精氣不足則志氣衰，心腎不交，神無所主，不能御氣，亦致痰瘀之變。故心御神，腎藏志，脾肺為之輔，肝以疏泄之，共同調節情志之變化。情志之變致五臟氣機升降逆亂，氣郁而不暢而成痰瘀，痰瘀等有形實邪郁積于肺，則為肺結節。

2.1.2 結成于有形之絡，邪實郁滯而成結節肺為多氣多血之臟，其間絡脈密布。肺絡為氣、血、津聚集之處，肺氣絡以行氣津，肺血絡以行營血，是肺主氣、司呼吸、朝百脈、通調水道的通路和載體。其形細小幽微，形態迂曲，逐層細化，易為邪氣阻滯。肺絡氣暢，通調水道，助心行血則無痰瘀等實邪產生。氣郁為諸邪郁滯之先導，然氣無形不能成結，成結者必有形之實邪也。有形實邪阻于肺絡，肺絡郁滯不通，發為郁結，即為肺結節。故肺絡為肺結節病變之部位，實邪郁積阻于肺絡為肺結節的主要病理改變。

《醫林改錯》載：“結塊者必有形之血也”。郁積于肺絡的有形實邪必為有形之津、血變化而成。熱煉津則為痰，灼血則成瘀；寒性凝滯，津凝則成痰，血聚則成瘀，痰濁寒化可為濕為飲，寒與熱為痰瘀形成和轉化的重要病理因素。痰瘀同源，皆為津血不歸正化所生，可以互化，如“血不利則為水”“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。痰瘀互為因果而惡化，故肺絡郁積的有形實邪以痰濁、瘀血為主。痰瘀等有形實邪郁積，阻于肺絡，肺絡郁滯不通，久而成積，即為結節。肺結節性質以良性為主，若肺絡痰瘀等有形實邪與外來或內生之毒相合，則結節易轉化為癌瘤，進而荼毒五臟。現代醫家對肺結節的證候證素進行研究，得出了相似的結論。張彥學[11]研究發現，肺結節的證候以痰證、痰瘀證、瘀證為主，總占比高達86.4%，且肺結節辨證屬痰證及痰瘀證惡變的可能性分別是其他證的1.319倍和1.146倍。林圣樂[12]在對肺結節患者病理因素調查中亦發現，痰瘀內結證與肺結節的惡性程度呈正相關。綜上，肺結節的致病因素可涉及氣、寒、熱(火)、痰、濕、飲、瘀、毒等，最終以痰瘀為有形實邪郁滯于肺絡之主要表現。

2.1.3 結變于正氣之虛，因虛而生郁致結“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛是肺結節發生、進展和惡化的基礎。實可致郁，虛亦可致郁。正氣虧虛，無力鼓動津血運行，氣虛不運而生痰瘀等有形實邪，郁滯肺絡亦成肺結節，甚則邪氣郁滯益實，正氣損耗益虛，肺絡郁結益甚，與外來霧霾毒邪或內生之毒相合，肺絡郁積之結即可化為癌瘤。

張元素在《活法機要》中提到：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。張景岳亦曰：“脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”。臨床研究發現，肺結節多集中于中老年人群，惡性結節概率隨著年齡增長而增高，惡性結節的易感體質為陽虛質和氣虛質，病理因素除氣郁和實邪阻滯外，還與正虛密切相關[13]。先天不足、勞累過度或久病正氣虧虛，外感六淫、霧霾及煙霧等毒邪徑直從呼吸道而入，肺絡氣虛，無力祛邪外出，邪氣則伏于肺絡，郁遏氣血津液運行，肺氣絡郁則無形之聚成，肺血絡郁則有形之癥積生，久則成為頑積。陽虛氣化無力、氣虛無力鼓動，肺絡充盈不足，皆可致氣血津液運行緩慢，漸而成痰、成飲、成瘀，最終多種病理因素導致氣機郁滯，逐漸郁積，郁而為結，阻于肺絡，即為肺結節。正如朱丹溪所言：“痰夾瘀血，遂為窠嚢”，日增一日，治之甚難。

2.2 因結致郁張景岳首提“因病致郁”理論?！蹲C治匯補》中亦言“有病久而生郁者”，是指疾病產生后，因失治、誤治或久治不愈等導致的隨病繼發的一種“氣之升降開合樞機不利”的郁證病理狀態[14]。疾病產生后，經絡氣血“結聚不得發越”，氣機郁遏阻滯，致諸氣拂郁之變由此而生，氣血、臟腑、經絡、表里皆可為郁所害，加重原發疾病或復生新疾。《靈樞·刺節真邪》曰：“有所結，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結日以易甚，連以聚居，為昔瘤”，此之謂也。因結致郁之“郁”包括情緒郁結、氣血津液郁滯、痰瘀郁結成積(等同于“癥積”)三層含義。

肺結節因郁而得者，起于無形之氣郁，氣郁而內生實邪，實邪郁滯而生郁結，有形之郁結在于肺即肺結節。肺結節形成后，結節所在之肺絡郁滯不通，肺氣膹郁，津血運行不暢，復生痰瘀實邪，又可流于身體其他部位，而生新的郁滯，繼發多種結節，如面部黃褐斑、皮下結節、多發肺小結節等。氣滯血瘀痰濁郁滯，不通則不榮，頭面失養則面色暗沉；臟腑失養，功能虛損則氣虛由此而生；氣損及陽則陽虛生內寒；氣虛不能行血，瘀血不去，新血不生則血虛內生。氣有余便是火，氣郁日久則化火傷陰；積陰之下必有伏陽，陽氣不足以化解痰飲瘀血等陰邪之物，久而亦必化火傷陰，致陰虛痰瘀之證候。由此可見，肺結節可進一步導致氣機郁滯、實邪內郁、正虛痰瘀內結等一系列郁滯證候。

肺結節患者多伴有情緒郁結。因肺結節病程長，隨訪周期雖視結節形態而長久不同，但均長達幾年甚至更長時間?；颊叱＞哂袊乐氐乃枷胴摀鐟n思結節良惡之性質、恐懼結節之惡變、因結節惡變及復發之悲傷等，長期情志過激，又易生痰瘀等實邪郁滯，因郁而又易并發他疾。臨床所見肺結節患者少有單獨局限于肺部者，多為身體多處結節并發。肝主疏泄，與肺相合，條暢全身氣機，且肝經之行抵小腹，上貫膈，布脅肋、行于喉嚨之后，支者別貫胸膈后，上注于肺，與肺經相連。肺氣郁，肝疏不及，肝經循行亦多發結節，如合并甲狀腺結節、子宮肌瘤、乳腺結節等。情緒郁積，不能及時疏泄，往往還會導致患者依從性降低，影響治療效果，形成“郁-病-郁-病進”的惡性循環。

3 從郁從通論治

通則不病，病則不通。肺結節以邪氣郁結，肺絡不通為病理表現，故而導師提出解郁通絡的基本治則，結合邪氣之淺深、正氣之盛衰以行解郁安神、解毒散結、化郁通絡、調和五臟之形氣等攻補兼施的治療之法。

3.1 調神-解郁安神，安和五臟之氣中醫素有“形神一體觀”的整體觀念體系?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸疤竦摕o，真氣從之，精神內守，病安從來”。可見，防病治病之本在于內守神氣?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸安∶{下滿……病名曰積……不可灸刺，積為導引服藥，藥不能獨治也”。葉天士在《臨證指南醫案》中亦提出：“蓋郁癥全在病者能移情易性”，神至氣則至，氣血精神的調攝引導方能正常循于脈中。肺結節因郁而得，又往往兼有郁證征象?！胺斡行〗Y節，心有千千結”，治當以調神為先，神調則氣順，加以疏導之藥則心結可解。

臨證應注意對患者進行心理疏導。如《靈樞·師傳》云：“告之以其敗，語之以其善，導之以其兩便，開之以其苦”。具體表現為與患者建立互相信任的醫患關系，進而針對患者的肺結節形態及危害性循循善誘，進行心理疏導，打開心結，提供合理可行的治療和隨訪方案，減輕甚至消除患者的緊張焦慮情緒，使患者保持樂觀的心態和積極的人生態度。如此怡情易性則在心理上對患者起到一定程度的治療作用，精神調暢則全身氣機通達，易于為補益和散結藥物所作用，使藥效達到最大化，以縮小結節或防止結節進展和復發。此即《東醫寶鑒》所言：“欲治其疾，先治其心，必正其心，乃資其息”。其次，應用解郁安神、疏調氣機藥物以神氣同調，安和五臟之氣，具體表現為以下三個方面。

3.1.1 調養心神，交通心腎心藏神，腎藏志，心腎不交則神志失常。《醫鈔類編》言：“養心則神凝，神凝則氣聚，氣聚則則神全”。神為寐之主，神不安則不寐。臨床發現，肺結節患者大多因心腎不交導致睡眠障礙。臨床見心陰不足，心火亢盛者，予朱砂安神丸滋陰降火，重鎮安神；兼腎陰虧者，予黃連阿膠湯，或予六味地黃丸合交泰丸滋陰清熱；心陽不足，不能下潛溫煦腎水者，予桂枝加龍骨牡蠣湯溫陽收攝心神；陰血不足，神志不安者，予天王補心丹養心安神。眠安則神能得以滋養，神安則能統御氣血津液正常運行。

3.1.2 疏肝解郁，調和肝肺肝藏血以養魂，主司情志，肺主氣以養魄，主司感覺和運動功能。肝左升，肺右降，左右升降相因則全身氣機舒展，津血運行通暢，神不被邪氣侵擾。一旦肝肺失和，情志不暢，氣血郁滯，魂魄不寧，肺絡不通，則結節易生。肝郁氣滯，擾乎于肺者，予四逆散、柴胡疏肝散合旋覆花湯等疏肝解郁，理氣降逆以條暢樞機；疏肝不效者，加以柔肝之藥，如當歸、白芍、柏子仁、牛膝等；兼有熱者，加天冬、生地黃；兼有寒者，加肉桂、肉蓯蓉、吳茱萸等；肝火亢盛，上逆犯肺者，予瀉白散合黛蛤散等瀉肝清肺，或予化肝煎清熱化痰，理氣活血散結；清肝不應者，為火灼傷陰，予清金制木之法，加沙參、麥冬、石斛、枇杷葉、石決明等；因焦慮而失眠、多夢者，在疏肝基礎上可加用合歡花、夜交藤、郁金、酸棗仁等解郁安神。

3.1.3 升脾降胃，斡旋中焦《靈樞·平人絕谷》曰：“神者，水谷之精氣也”。神產生的基礎是水谷精氣，甚至有學者將其稱為人的“第二大腦”。胃不和則臥不安，五臟六腑皆依賴于脾胃化生水谷精氣的滋養。從氣機升降而言，脾胃中氣為和濟水火之機，升降金木之樞，脾氣升則水土不郁，胃氣降則金水不滯，因此斡旋中焦氣機，調和脾胃樞機可以安和五臟之氣。濕熱阻于中焦，痞結不適者，予半夏瀉心湯辛開苦降，開痞散結；痰熱擾神者，予黃連溫膽湯加石菖蒲、郁金清熱化痰，醒神開竅；夾雜食積，脾胃氣滯者，予平胃散、保和丸等消積導滯。脾胃為氣機升降之樞，陳皮、枳殼、枳實、木香、厚樸、大腹皮、烏藥、砂仁等行氣健脾和胃之品亦可用之。

3.2 祛邪-化郁通絡，解毒散結《吳醫匯講》曰：“郁證之起，必有所因，當求所因而治之，則郁自解，郁者自解，則達自在其中矣”。肺結節以郁為病機核心，治療上當分清郁從何起，審因論治。肺結節屬于肺絡病，肺絡細小幽微，易郁易滯，結節一旦形成，肺絡必定窒礙不暢，當以通絡之品、散結之藥深達肺絡以求藥效最大化，故而當化郁結與通肺絡并行。

3.2.1 化痰散結，活血祛瘀有形之郁結因于痰者，根據痰之性質選擇化痰之法。寒痰者，可選用茯苓、干姜、細辛、半夏等；熱痰者，可選用浙貝母、瓜蔞、桑白皮、枇杷葉等；濕痰者，可選用蒼術、厚樸、陳皮、薏苡仁、杏仁、枳殼等；頑痰者，可選用昆布、海藻、海浮石、蛤殼、夏枯草、玄參、牡蠣、皂角刺等軟堅散結之品。因于瘀者，加入活血化瘀之品，如桃仁、紅花、三棱、莪術等。三棱、莪術兼具散血氣凝滯、消飲食積滯之功；瘀血堅積重者，可仿張錫純之用法，加入黨參、黃芪等補藥之類；體虛者，三棱、莪術易為生雞內金。

3.2.2 辛潤通絡，宣暢肺氣結合葉天士“大凡絡虛，通補最宜”及辛潤通絡理論，方中可選用旋覆花、雞血藤、桃仁、橘絡、當歸須等宣暢肺絡之品；或根據病者虛之所在，選用黨參、茯苓、鹿角片、當歸、阿膠、枸杞子、沙參、麥冬等寓通于補之品。肺結節經由日積月累之郁結而成，草木之品通絡遜于飛升走降之蟲類藥，尚需蟲蟻搜剔之品以松動病根，可選用僵蠶、水蛭、地龍、全蝎、鱉甲、土鱉蟲等。

3.2.3 清熱散結，抗癌解毒結節兼有熱郁征象者，可選用連翹、黃芩、玄參、夏枯草等清熱散結；若結節惡變，癌毒已成，可加入白花蛇舌草、山慈菇、半邊蓮、半枝蓮、貓爪草等清熱解毒之品；本身陽氣偏虛者，可在此基礎上加入溫陽之品，或選用露蜂房等溫陽抗癌之品。

3.3 補虛-寓補于通，調補五臟之形“陽化氣，陰成形”。鄭欽安在《醫法圓通》中亦提及：“人生立命全在坎中一陽，萬病皆損于一元陽氣”。陽氣主散、主動、主化，陽氣餒弱，無力布散，津血亦不能化為精氣以濡養五臟，遂成為痰瘀濕毒等陰邪，聚集過多，郁結于肺絡即為肺結節?！额愖C治裁》言：“神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神”，神有賴于精氣的滋養，因此扶陽固正為治本之法。

脾胃為后天之本，又為生痰之源，脾胃強健則無生痰之源，五臟可得滋養，肺結節擴張之勢可緩。藥物由脾胃而入，有賴于脾胃轉輸以發揮藥效，且治療肺結節的藥物多為消導之品，對脾胃有一定刺激作用。因此，在解郁散結基礎上，當注意健脾強胃，以顧護脾胃為基本用藥原則，如于藥物中加入黨參、白術、茯苓、山藥、芡實、薏苡仁等健脾護胃之品。

根據患者所屬體質類型的不同，扶陽固正之法略有差異。陽虛質者，可加入附子、干姜、肉桂等，甚至可加入補腎助陽之品，如巴戟天、淫羊藿、鹿角片等，可選用陽和湯加減溫陽化氣，以復氣化之源。氣虛質者，可加入參類、黃芪、仙鶴草、白術、靈芝等，可選用補中益氣湯、六君子湯、參苓白術散等補益肺氣，以復氣化之動力。陰虛質者，可加入生地黃、南沙參、麥冬、天冬、黃精、玄參等，可選用沙參麥冬湯加減滋陰潤肺，以抑陰結之勢。另外，雖有以陰虛為主的患者，方中亦不可加入大隊滋陰之品，以防甘寒礙胃，可加入少量甘溫之品如黨參、黃芪、白術、陳皮等，或加入辛香醒脾之品，如白蔻仁、砂仁、木香等，陰中求陽，以復氣化之力。正如《傷寒質難》中“陽氣者，抗力之樞紐也……得陽者生，失陽者死”。時時顧護陽氣，以復陽氣氣化之功能，益陽以消陰翳。

4 結語

外感六淫、內傷七情、正氣虛餒皆可致郁。肺結節因郁而得，郁為肺結節的核心病機。氣郁為肺結節的先導，痰瘀等有形實邪相互膠結，抑郁不得發，阻于肺絡而成結節形態；郁結不解，肺絡不通為肺結節病機之關鍵，肺絡久郁則臟腑虛損，病性多屬虛實夾雜?；颊哳净挤谓Y節后，多伴有氣血功能失調以及相應的精神心理和軀體不適，前者為氣血郁結之狀態，后者類似郁證表現。郁能致結，結節亦能致郁，神志之郁貫穿疾病全程，治療上當以調神為先，安和五臟之形氣，根據實邪郁滯類型給予化郁通絡、解毒散結之法以治之。