《傷寒論》“客熱”辨析*

李冀，李巖，邵彥祺，劉宇洲，楊慧波，付強

黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150000

“客熱”一詞首見于《黃帝內經》。漢代張仲景分別于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》《傷寒論·辨不可下病脈證并治》及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》中提及“客熱”。其多為虛熱、假熱，皆由失治誤治使陽氣虛浮而成。《說文解字》言：“客，寄也。”為寄托于他處之意。“客熱”指外加而非本位之熱，非外邪也，多因失治誤治，使非本經之熱浮越而暫寄于局部而成；“本位熱”即因外感或內傷致臟腑自身陰陽失和而生。

1 “客熱”與“客氣”

《傷寒論》之“客氣”，諸醫家各抒己見。今人認為仲景之“客氣”專指由于胃氣虛而生之陽熱邪氣，為虛陽上逆所致內生邪氣。“客熱”相較“客氣”而言，其熱之外象更明顯[1]。亦有人認為要理解“客氣”的意義當先審其病機，而后析其義理，其中“客氣動膈”之客氣均當指表陽之邪熱內陷，而“客氣上逆”當責胃氣虛而心火旺[2]。另有學者認為客氣是指因機體之虛而使厥陰肝經之風氣偏盛，并游寄客居于身體某部位，使得該部位氣血紊亂而發病[3]。風生火，火生陽氣，故風氣太過則生熱。以上學者們對“客氣”之認識雖不盡相同，但均認為“客氣”與火、熱相關，并且其性多虛。“客熱”則是在“客氣”的基礎上進一步發展而來，其熱象更明顯，其性更虛。

2 六經“客熱”論析

2.1 太陽客熱《傷寒論》第122條：“病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。”劉渡舟[4]認為，此條為解釋第120條“太陽病，當惡寒發熱……朝食暮吐，以醫吐之所致也，此為小逆”之病機所設，其“客熱”為假熱，并非真正意義上的熱。《醫門法律》云：“蓋脈之數，由于誤用辛溫發散而遺其客熱；胃之冷，由于陽氣不足而生其內寒。”認為此條客熱為因誤汗而外用辛溫發散之品，致陽氣虛浮，則脈數而無力；胃之冷為正氣虛損，胸中陽氣衰微所致；《傷寒貫珠集》載：“脈數為熱……浮熱不能消谷，為虛冷之氣，逼而上浮，如客之寄，不久即散，故曰客熱。”客熱為暫寄于上之浮熱、虛熱，不久即散，故此熱不屬本位，即為外加之邪氣。《古今名醫匯粹》論：“寸口脈微而數，微則無氣，無氣則榮虛……陽氣微則榮虛，榮虛則不為陽守而浮為客熱。”認為此間客熱為發汗致衛陽受損，榮氣虛弱則浮越在上而成，榮者，其性屬陰，應在內在下，今衛虛而外泄虛浮，故曰客也，其熱亦為客熱。未汗浮數，是衛氣實；汗后脈數，是胃氣虛。故胃中虛冷為汗之后，陽氣更虛，一則無以溫養膈氣致不能轉陽運陰；二則榮血不足而不能振奮胸陽。以上幾條，均為對太陽病誤汗傷及陽氣，致胃中虛冷，陽氣虛亢的釋義，雖有意見相左之處，但均有“客熱”為虛熱、假熱之意。

2.2 陽明客熱《傷寒論》載：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。”脈浮而緊，當與太陽傷寒別之，此浮為陽明熱盛，緊則為邪氣盛之象。邪熱散漫，未聚于胃腑，故曰胃家未實，妄下之雖可去其腹滿、身重等，但胃腑因下而空虛，上焦客熱之邪氣趁機而入動膈，致心中懊憹不安。舌為心之外候，舌上苔之性狀亦為心之所征也。舌上苔白者，知客熱客于上焦也，當與梔子豉湯以清宣郁熱；舌上苔黃者，知客熱客于中焦也，當與白虎加人參湯以清熱益氣生津；小便不利者，知客熱客于下焦也，當與豬苓湯以通利瀉熱。此陽明熱證之不同治也，亦即柯韻伯所謂陽明起手三法：清上、清中、清下，既不使其津液燥，又不使其水聚于胃。

2.3 少陽客熱少陽者，小陽也，其陽氣于三陽之中最少，亦謂之幼陽、嫩陽、稚陽。少陽之陽氣如日初生，雖少而又蓬勃向上，對人體臟腑功能起溫煦、推動作用。《素問·陰陽離合論》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”太陽之氣主散，故以開為用；陽明之氣主降，故以闔為順；少陽之氣主和，故以樞為要。少陽位于太陽表與陽明里之間，謂之半表半里。少陽感邪，當用和法以和其半表半里之邪，協調表里陰陽，若有兼夾之邪，當于和法之中寓汗、下、溫等法治之。因少陽之陽氣微，抗邪力弱，不可單以汗、吐、下法等治之，恐徒傷正氣，無力御邪，變生他病。《傷寒論》第264條：“少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。”此少陽經脈中于風邪之證，經氣不利，郁而化熱，熱壅于經，則發耳聾、目赤、胸中煩滿。邪非在表，故不可吐，非為在里，亦不可下，當以和解少陽為法。吐則陽氣傷，陽氣虛弱則悸；下則陰血損，陰虛火旺則驚。誤吐下致陰陽兩虛，而生“客熱”，搏于心則見悸，客于筋則見驚。故少陽經之治，當為和也。

2.4 太陰客熱太陰為三陰之始，病位由腑入臟，意味病邪深入，由輕到重，主要表現脾胃之盛衰。脾為后天之本，李杲認識到脾胃在發病中的重要性，創 “內傷脾胃，百病由生”，提出“陰火”之論。“陰火”為脾胃元氣虛損，陽氣郁閉于內而生之火。“陰火”論雖由李杲提及，但“陰火”形成之病機及治則治法在 《傷寒論》中亦早有體現，如經發汗、吐、下誤治后，損傷脾胃陽氣，影響正常氣機，而生“客熱”[5]。如《傷寒論》第158條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化……此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之。”邪氣在表，醫反下之，是虛其中氣而陷其邪氣，則谷無力運化而下利日數十行。心下痞硬而滿，為脾氣下陷、脾胃虛弱、斡旋失司，則其痞當是無物無滯之虛痞也；硬當是無形無質之虛硬也；滿當是無脹無痛之虛滿也。胃虛不能消谷，未消之飲食物令胃氣不和而上逆，因成“客氣”，故有干嘔、心煩不得安之證。若醫不辨虛實，而復下之，其性更虛，其痞益甚。然此心下痞非陽明胃家實之結熱，而是胃氣大虛由生之“客熱”所致。傷寒中風，本應汗之，而反下之，此為誤治一也；外邪內陷，本應益之，而反損之，此為誤治二也。甘草瀉心湯重用炙甘草以補其中氣，鎮守中州，不令“客氣”上逆；又使脾氣升、胃氣降，以復中焦升降氣機[5]。人參、大棗合炙甘草共奏益氣之功，干姜溫脾散寒。半夏和胃止嘔，黃芩、黃連清胃中之熱，又瀉已上逆之痞氣。此脾氣下陷，胃氣虛衰之重證，當以甘草瀉心湯補中氣、和胃氣、除“客熱”、消痞滿而諸證自除矣。《傷寒論》載本方不用人參，但后世部分注家及《千金翼方》《金匱要略》等均載本方有人參，考慮此為一下再下、脾胃虛極之證，本方應加人參以增補益之功。

2.5 少陰客熱《傷寒論》云：“少陰病，下利咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。”邪氣循少陰脈之走行，傳入少陰，在下為泄利，在上為咽痛，胸滿心煩。腎者，水火之臟，陰陽之根本也，下利為寒，寒隨利減，熱隨利生，客熱由發，熱氣充斥脈中，不獨傷本臟之氣，亦消鑠心肺之陰矣。豬膚，其性甘寒，氣味先入少陰，益陰除客熱，則咽痛得止，故以為君；加白蜜，取其性之甘以緩急而痛減，潤以除燥而煩滿愈；白粉為白米粉，取其谷氣以養胃氣，既可甘溫止泄利，又可養臟補下后之虛。諸藥相合，滋腎陰，除客熱，潤肺燥，生津液，補脾胃。《傷寒論》又載：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。少陰病咽中痛，半夏散及湯主之。”少陰客熱，為陰虛而發，亦可稱之為“陰火”，應“壯水之主以制陽光”，不可以苦寒之品清之，當以甘寒之品滋之、潤之。甘草湯，甘以緩急，寒以除熱，主少陰客熱咽痛；因其是客熱在經，苦寒清熱，徒傷正氣；辛涼解表，難以入經，只宜生甘草甘緩清熱，解毒利咽[6]。任應秋曰：“觀《傷寒論》諸方所用甘草，十之九皆炙用，僅此則生用，蓋炙則助脾土而守中，生乃和經脈而散熱，組方之法，即在于此。”桔梗湯，甘辛合用，而甘勝于辛，主少陰寒熱相摶咽痛；半夏散及湯，溫散寒邪，滌痰開咽，主少陰客寒咽痛也。世之醫者，咽痛多以熱論之，或實或虛，極少以寒論之。《素問·至真要大論》曰：“歲太陽在泉，寒淫所勝，民病……噫痛頷腫。”

2.6 厥陰客熱《傷寒論》謂：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。”邪自太陽傳至厥陰，無論何種傳變形式，均提示病位較深，則熱亦深。熱邪傳至太陰，則腹滿而嗌干，未成渴也；邪至少陰者，口燥舌干而渴，未成消也；至厥陰成消渴者，木郁化火，灼傷津液也。此消渴者，為飲水多而小便少，非消渴病之多飲多尿。肝者，厥陰風木之臟，內藏相火，木能生火，厥陰客熱，則肝經風木之氣挾相火郁極而發，肝氣通于心，循經上沖，故氣上撞心，心中痛熱。饑而不欲食者，有熱則善饑，此為厥陰傳經盡，當入腑，胃虛客熱，故饑也；然肝木乘脾土，且陰寒為散，運化失司，故不欲食也；食則吐蛔者，此熱在厥陰經也。若下之，胃氣更虛，風木來乘中土，必得吐下不止。

3 結語

綜上，從六經分論《傷寒論》“客熱”之機理及治則，發現張仲景提出“客熱”這一概念，主要為解釋因失治誤治，致陽氣虛浮，非本經之熱浮越而暫寄于局部所生之諸多證候。“客熱”之證雖以虛為多，但卻有實象，即“大虛有盛候”，故臨證當詳審病機，所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之理。因熱須區分本位與外加之熱，故仲景特以“客熱”命名，以示后世之學者。