Fogarty腹主動脈球囊導管預置阻斷術在兇險性前置胎盤產婦中的應用

金永春， 鄭曉菊， 王保山， 王新宏

近年來，胎盤植入發生率隨刮宮術、剖宮產術增多而升高［1］。隨著介入治療在婦產科領域的廣泛應用，目前國內外學者已嘗試在剖宮產前通過腹主動脈球囊導管置入控制出血，減少子宮切除及產婦死亡［2-3］。本中心近期采用Fogarty動脈取栓球囊導管對12例兇險性前置胎盤產婦剖宮產作腹主動脈預置阻斷術，效果良好。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年11月至2016年11月西安鳳城醫院對12例兇險性前置胎盤產婦剖宮產行Fogarty腹主動脈球囊導管預置阻斷術的臨床資料。產婦年齡 25～41 歲，平均（32.1±5.1）歲，孕周 29+5～38+1周，平均（35.0±3.2）周；孕次 2～4 次，平均（2.2±0.5）次；已產（1.3±0.2）次，均為單胎妊娠。術前均作彩色超聲及MRI檢查，評估全身狀況，患者及家屬對介入治療知情同意。

1.2 手術方法

采用Innova 3100-IQ型DSA系統（美國通用公司），Seldinger技術穿刺右側股動脈，插入6 F動脈鞘，在泥鰍導絲導引下用5 F椎動脈導管作腹主動脈造影，測量腹主動脈分叉處上方1 cm處管腔橫徑；根據管腔橫徑選用5 F/6 F Fogarty動脈取栓導管（美國Edwards生命科學公司），經股動脈鞘送至腹主動脈下端，將球囊定位于分叉處上方1 cm處，注入對比劑擴張球囊，確定球囊位置及測量球囊橫徑（圖1），檢查雙側足背動脈搏動；確定阻斷效果后排空球囊，透視下再確認，將Fogarty導管體外部分固定于體表，包扎后結束手術。介入術后行剖宮產術，術中斷臍后根據預置球囊大小注入相應劑量0.9%氯化鈉溶液（1.5～2.5 m l），擴張球囊，阻斷腹主動脈分叉處以遠血流。本組產婦剖宮產術中血流阻斷時間均不超過40min，若手術超過1 h仍需阻斷，即暫停阻斷，恢復血流10min后再次阻斷。對胎盤穿透子宮、植入膀胱者行子宮切除、膀胱修補、輸尿管再植術；對難治性術中出血，行子宮切除術；對產后出血，則行雙側子宮動脈殘端及髂內動脈栓塞術。

整個球囊置入至撤出股動脈鞘過程，未予肝素化。介入術中采用低劑量DSA造影技術［4］，記錄累積曝光時間、輻射劑量、對比劑使用量；剖宮產術中記錄阻斷血流時間、出血量、輸血量、子宮切除、手術時間及新生兒情況。

1.3 術后處理與觀察

術后穿刺側下肢制動24 h，觀察足背動脈搏動；術后6 h撤出Fogarty導管，12 h撤出股動脈穿刺鞘，穿刺點加壓包扎24 h。若術后6 h內腹腔引流量及陰道出血量＞500ml，再次行球囊擴張，臨時止血情況下及時行雙側子宮動脈殘端及髂內動脈栓塞術。術后觀察有無感染、下肢動脈血栓發生等。

圖1 Fogarty腹主動脈球囊導管預置阻斷術影像

2 結果

2.1 DSA參數及輻射劑量分析

DSA低劑量技術下均順利完成手術。低劑量模式：透視15 fps/s，Detal模式選擇低，全部采用自動控制曝光，視野16 cm×16 cm；透視時間（6.01±0.03）s，累積劑量（1.81±0.56） mGy，對比劑用量（4.81±0.31） ml。

2.2 產婦及新生兒情況

12例產婦剖宮產術后病理檢查均確診為胎盤植入，剖宮產術中出血量為（1 256±318） ml，輸血量為（650±247） ml，手術時間為（96.8±29.8） min。9例術中出血＜1 000ml，均成功保留子宮，其中1例術后3 h腹腔引流量及陰道流血量達500ml，予以急癥雙側子宮動脈殘端及髂內動脈栓塞術（圖2）后成功保留子宮；3例術中出血量＞1 500ml，行子宮切除術，其中1例胎盤穿透至膀胱，行全子宮切除、膀胱修補術，另1例次全子宮切除術后5 h腹腔引流量及陰道流血量達1 000ml，行急癥雙側子宮動脈殘端及髂內動脈栓塞術。2例動脈栓塞治療后均未發生對比劑反應及栓塞后并發癥。11例產婦于術后7 d內出院，1例術后發生肺炎，治療后于術后9 d出院。所有患者均未發生盆腔感染、晚期出血、下肢血栓等并發癥。術后監測肝腎功能均正常。12例新生兒均順利出生。

3 討論

圖2 子宮動脈殘端及髂內動脈栓塞術影像

胎盤植入是產科嚴重并發癥之一，由子宮內膜損傷影響底蛻膜發育，胎盤絨毛侵入子宮肌層而形成，可導致大出血、子宮切除、繼發感染，甚至死亡。研究表明，孕婦剖宮產史、前置胎盤、子宮內膜炎、高齡等因素均可增加胎盤植入發生率，其中剖宮產史和前置胎盤是發生胎盤植入的獨立危險因素［1，5］。隨著近年剖宮產率增多，胎盤植入發病率呈上升趨勢［1］。胎盤植入孕婦缺乏典型臨床表現，超聲聯合MRI檢查可提高診斷率［6-7］。胎盤植入孕婦胎盤剝離困難，可造成圍產期大出血、彌散性血管內凝血、產褥感染、多臟器衰竭等并發癥，甚至危及生命。過去為了術中止血，多緊急行子宮切除術，如處理不及時會危及產婦生命或出現新生兒窒息，甚至死亡［8］。目前術中控制出血方法，主要有子宮動脈栓塞術［9］、髂內動脈栓塞術及球囊阻斷術［10-11］，還有近年開展的腹主動脈球囊導管預置術［2-3］。腹主動脈球囊導管預置術有很大優勢，一是止血效果確切，相比其它方法出血量更少，且操作簡單、X線輻射量少；二是無栓塞綜合征及異處栓塞風險。據報道，孕期髂內外動脈間可能有交通支及髂外動脈向盆腔側支循環存在，腹主動脈球囊導管預置術的止血效果優于子宮動脈結扎術、髂內動脈栓塞術及球囊阻斷術、子宮動脈栓塞術［12］。本研究中對1例術后出血行雙側子宮動脈殘端和髂內動脈栓塞術時發現，髂外動脈分支參與盆腔血供。隨著腹主動脈球囊導管預置術在胎盤植入治療中應用日益廣泛，技術也越來越成熟。本中心2015年以來對兇險性前置胎盤產婦剖宮產行Fogarty腹主動脈球囊導管預置阻斷術，取得了滿意效果。本組術中平均出血量為（1 256±318）ml，遠低于髂內動脈栓塞術或子宮動脈栓塞術，與國內其它動脈球囊預置阻斷術相當［10-11］；所有產婦均未發生動脈穿刺并發癥以及產后延遲性出血、動脈血栓等并發癥，9例成功保留子宮，提示Fogarty腹主動脈球囊導管預置阻斷術可有效控制剖宮產術中出血，降低子宮切除風險。

Fogarty腹主動脈球囊導管預置阻斷術與其它腹主動脈球囊導管預置阻斷術相比，有以下優勢：①手術操作簡單，不良反應少。透視下造影確認腹主動脈下端分叉處位置并測量管腔橫徑，順著動脈鞘插入Fogarty動脈取栓導管，注射對比劑并擴張球囊后再次確定球囊位置及阻斷效果后即結束手術；根據動脈橫徑選擇合適的Fogarty導管（以球囊擴張后球囊橫徑大于動脈橫徑1～2 mm為宜），由于球囊小（僅注入0.9%氯化鈉溶液1.5～2.5ml），其擴張操作簡單，減少了血栓形成及動脈破裂風險，且可在不阻斷腹主動脈下段腰動脈、腸系膜下動脈血流情況下達到有效止血目的；5 F或6 F動脈鞘可減少穿刺并發癥及下肢缺血、血栓形成等并發癥；術后肛門排氣時間為平均（18.01±0.53）h。②X線輻射量及對比劑用量小。本組產婦所有手術均在DSA低劑量透視模式下完成，常規透視存圖并作為動脈管腔橫徑測量的參考影像，術中反復透視次數和輻射劑量降低，均低于其它腹主動脈球囊預置阻斷術［10-11］，遠低于國際輻射防護委員會認為可能影響胎兒發育功能的劑量（＞200mGy）［13］；同時，對比劑用量小，減少了對比劑過敏反應及對肝腎功能的影響。③降低治療費用。術中僅使用價廉的Fogarty動脈取栓導管，不需相對昂貴的超大球囊擴張導管及壓力泵［2，14］。

總之，Fogarty腹主動脈球囊導管預置阻斷術可安全有效地控制兇險性前置胎盤產婦剖宮產術中出血量，降低子宮切除風險，便于處理術后出血，且操作簡單、X線輻射及對比劑用量低，治療費用降低。但本研究患者數少，其安全性、有效性及對術后胃腸功能的影響、遠期并發癥等還需大樣本隨機對照研究進一步論證。

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