CT引導下經皮穿刺氬氦刀微創治療中晚期肝癌的集束化圍手術期護理

胡婷業， 許秀芳， 陸玉和， 王 凱， 章 敢， 夏 磊， 張勁松， 周曉星， 張珊珊

肝癌在我國惡性腫瘤死亡中排列第2，發病率位列第5，因起病隱匿，進展迅速，發現已處于中晚期，失去手術切除腫瘤組織的機會，而只能采取化療、放療、生物治療、靶向治療和中醫藥結合治療等綜合治療手段，其中的氬氦刀冷凍治療因具有安全、有效、靶向性強、治療效果確切等優點，而在臨床廣泛應用。文獻報道，氬氦刀根治性冷凍治療療效類似外科手術切除［1］。集束化護理是指一組護理干預措施，每個元素都經過臨床證實能改善患者的結局，而它們的共同實施比單獨執行更能改善患者的臨床結局［2］。為配合此項新技術的開展，使患者得到更好的護理，減少并發癥的發生，我科對2016年6月—12月住院治療的30例中晚期肝癌行氬氦刀微創冷凍治療的患者，采用集束化圍手術期護理干預模式，取得較好效果，現匯報如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年6月1日—12月31日在我科住院治療的中晚期肝癌30例，其中男23例，女7例，年齡40～86歲，所有患者均經影像學和病理學診斷為肝癌，瘤體1～6 cm，中央型?；颊呱裰厩宄?，有正常的溝通能力，一般情況良好，能耐受氬氦刀微創手術。所有患者或其家屬均被告知手術的方法及注意事項后簽署知情同意書。

1.2 手術方法和結果

根據瘤體的位置選擇適合進針的最佳體位，患者大部分仰臥位，局部麻醉，在CT引導下穿刺進入需要冷凍消融的肝組織，開啟氬氣，使溫度維持在-120～-160℃ 15～20 min，關閉氬氣，開啟氦氣，使溫度維持在30～35℃3～5 min，關閉氦氣。重復操作1次。拔出穿刺針，按壓片刻止血，無菌敷料覆蓋，固定。

30例患者均順利完成手術，術后2例出現惡心、嘔吐，1例出現寒戰、發熱，經對癥處理好轉，30例患者恢復良好，順利出院。

2 集束化的護理干預

2.1 成立集束化的護理干預小組

小組成員8名，組長由護士長擔任，組員由2名高年資主管護師和5名具有大專以上學歷、工作3年以上的護士組成。由組長和手術醫師對各位組員進行培訓，內容包括肝臟的結構、功能、位置，肝癌的病理、病因，集束化護理概念、作用、意義，氬氦刀的作用、特點、優勢、手術過程及容易出現的并發癥，乙肝的傳染途徑、預防措施，醫務人員減少職業暴露的方法、職業暴露的處理流程等等，使護理小組成員盡快地掌握氬氦刀治療肝癌的觀察要點和如何減少可能發生的并發癥，同時強化職業暴露的意識。

2.2 術前護理

2.1.1 心理干預 中晚期肝癌患者大部分都有焦慮、沮喪、痛苦等心理，新的治療方法氬氦刀微創治療無疑給他們帶來新的希望，床位醫師和責任護士要根據掌握的氬氦刀相關知識對患者及家屬詳細介紹，使他們了解手術的方法、過程和療效，愉快地接受手術、積極配合醫師、護士進行治療和護理，也要避免期望過高帶來負性情緒，同時注意保護性醫療，對家屬要求不愿意讓患者本人知道的病情，醫師和護士要尊重家屬的意見，對乙肝后肝癌的患者不愿意讓更多人知道病情以免遭到歧視的要求，我們也要尊重。

2.1.2 飲食指導 給于高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、易消化食物，避免油炸、粗糙、刺激性食物，食物溫度適宜，避免過冷或過熱，戒煙、戒酒。

2.1.3 術前常規準備 協助患者及家屬完成各項術前檢查；術前訓練床上解尿、排便，防止術后因不習慣床上排尿、排便發生尿儲留和便秘；術前1 d清潔手術區皮膚，對身體狀況較好的建議洗澡，但要注意避免感冒，更換清潔衣服；術前禁食12 h、禁水6 h，術日建立有效靜脈通道，對緊張者可給于鎮靜劑。

2.3 術中配合及護理

術中隨時觀察患者的生命體征變化，配合醫師完成手術，對患者加強保護，避免不必要的傷害，如用鹽水紗布覆蓋皮膚防止凍傷，調整室內溫度，防止患者受涼或出汗，隨時與患者溝通，及時發現問題，采取有效措施。協助醫師退出氬氦刀，以明膠海綿及生物膠填塞，無菌敷料覆蓋，貼膠布，回病房途中注意觀察患者情況，防止意外。

2.4 術后護理

2.4.1 術后常規護理 給予平臥位或健側臥位，囑患者臥床 6 h［3］；術后心電監護、吸氧，了解患者血氧飽和度情況；觀察穿刺點敷料情況，及時發現傷口滲液、滲血；觀察生命體征變化，每小時1次，直至平穩；觀察患者尿量變化和顏色，發現異常及時反饋醫師采取措施；患者術后6 h可進少量流質，仍給予三高一低飲食。

2.4.2 術后并發癥的觀察和護理 ①寒戰、發熱。術后患者發熱是由于治療區域的組織發生液化產生吸收熱［3-7］，體溫超過 38.5℃給予藥物降溫，并注意患者水、電解質平衡，沒超過38.5℃給予物理降溫。本組1例患者出現術后發熱，給予對癥處理后體溫降至正常。②惡心、嘔吐。術前禁食12 h、禁水6 h，防止窒息，術后禁食 6 h，防止應激性潰瘍［1］。 本組患者中2例出現惡心、嘔吐，給予止吐、抑酸處理后好轉，沒有出現窒息、應激性潰瘍。③疼痛。發生在術后的1～2 d，是手術導致腫瘤組織的壞死所致［3］，對患者不能忍受的疼痛可給予藥物止痛，觀察止痛效果。④出血。肝癌患者凝血機制較差，冷凍可能會導致肝包膜的破裂出血，術后要密切觀察患者生命體征和尿量及顏色的變化，發現征兆及時采取措施。⑤肝功能損害。臨床研究證實氬氦刀冷凍消融手術是局部破壞腫瘤，減輕腫瘤負荷的有效手段［8］，破壞的腫瘤組織壞死，經肝臟吸收，加重了肝臟的負擔，導致肝功能的損害。護理上我們要加強觀察患者皮膚的顏色、尿量和顏色及有無下肢水腫等，幫助患者完成必要的檢查，如抽血，有腹水時配合做好腹穿等。

2.5 減少醫務人員職業暴露

術前、術后有許多的護理和治療工作需要醫務人員去幫助患者解決。肝癌患者大部分有乙肝病毒標志陽性，具傳染性，有文獻報道護理人員職業暴露的主要原因是護理操作中沒有根據預防標準佩戴手套、拔針后沒有給予有效的處理、輸液管投放至銳器盒時被刺傷等［9-10］。為減少職業暴露，我們采取如下措施：①戴手套為患者進行靜脈輸液、換藥、抽血、拔針。②使用一次性止血帶。③輸液結束后拔針要求攜帶銳器盒到病床旁，關閉調節器后右手拇指和食指捏住針柄左手按壓針眼拔出，防止輸液管反彈發生針刺傷，拔針后將輸液針頭直接放進銳器盒。④接觸患者帶血的物品要戴手套。由于采取以上措施和通過培訓強化了護理小組對職業暴露的意識，在護理30例肝癌患者的過程中無一人發生職業暴露。

3 小結

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，長期以來手術切除被認為是根治肝癌的首選方法［4］，由于大部分患者因各種原因失去手術治療的最佳時機，而不得不采用綜合治療，其中的氬氦刀冷凍消融治療可以增強綜合治療的臨床療效［8］而被臨床廣泛應用，然而在圍手術期患者都存在一些問題需要醫護人員關注和解決，徐漠研［11］等認為重視術前病例的選擇，術中規范操作，術后加強保肝對癥治療，認真落實各項護理措施，能夠明顯降低患者術后并發癥的發生，并提高患者療效。本文通過對30例應用氬氦刀治療的肝癌患者進行集束化的圍手術期護理干預，對患者術前、術中、術后可能出現的并發癥進行有針對性的干預，預防和減少了并發癥的發生，提高患者的生存質量，同時也減少了醫務人員的職業暴露。

［1］ 左太陽，許淑玲，張 楠，等．CT引導下經皮穿刺氬氦冷凍治療高齡周圍型肺癌的臨床應用［J］．臨床放射學雜志，2016，35： 1259-1261．

［2］ 駱敏霞，孫平波，芮建宇，等．集束化護理在上腹部術后患者疼痛管理中的應用效果［J］．齊魯護理雜志，2014，20：70-72．

［3］ 陳秀麗．應用氬氦刀手術治療原發性肝癌患者的護理［J］．中國實用護理雜志，2015，31：816-818．

［4］ 張春淼，何 晶，張艷霞，等．CT引導經皮穿刺微波消融治療原發性肝癌的護理［J］．介入放射學雜志，2015，24：265-267．

［5］ 梁素娥．氬氦刀微創治療腫瘤患者術后冷凍復蘇的護理［J］．護理實踐與研究，2015，12：85-86．

［6］ 王明玲．氬氦刀消融術治療晚期肝癌的護理［J］．當代護士·學術版（中旬刊）， 2014： 76-77．

［7］ 李漢英．經皮肝穿刺行氬氦刀冷凍治療肝癌的圍手術期護理［J］．當代護士·?？瓢妫ㄏ卵?， 2013： 73-74．

［8］ 錢建新，顧小強，焦曉棟，等．冷凍消融序貫化療治療晚期非小細胞肺癌的療效觀察［J］．介入放射學雜志，2014，23：579-583．

［9］ 李秀蘭，陳 征，丁麗英，等．對北京護理人員HIV/AIDS的知識、態度調查和HIV/AIDS醫源性暴露風險評估［J］．中國健康教育，2002，18：73-75．

［10］ Gerberich SG，Church TR，McGovern PM，et al.Anepidemiological study of the magnitude and consequences of work related violence： the Minnesota Nurses' Study［J］.Occup Environ Med，2004，61：495-503.

［11］徐漠研，張 昕，孟立珊，等．原發性肝癌氬氦刀術后患者的不良反應及護理［J］．解放軍護理雜志，2013，30：40-41．