黃雅慧教授基于絡病理論從瘀論治潰瘍性結腸炎經驗※

趙 丹 黃雅慧 王 玥 姚 東 郭心怡

(1.陜西中醫藥大學2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712000;2.陜西省西安市中醫醫院脾胃病科，陜西 西安 710016)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)屬于炎癥性腸病的一種，臨床主要表現為持續或反復發作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重等，UC是世界難治性疾病之一，病因復雜，“久病入絡”是其重要病機。絡病之發病外可因六淫邪氣襲絡，內可因飲食情志所傷，各種邪氣久羈于體均易傷及絡脈。絡脈數量恢宏，縱橫交錯，由于絡脈支橫別出、逐級細分、絡體細窄的結構特點[1]，病邪易入難出，導致絡脈之病常表現出易滯易瘀、纏綿不愈的特點[2]。鑒于兩者的病因、病機有異曲同工之處，黃雅慧教授主張基于絡病理論從瘀論治UC，以期為本病臨床辨證論治提供不同的角度和思路。

黃雅慧，陜西中醫藥大學教授，碩士研究生導師，陜西省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家級重點專科西安市中醫醫院脾胃病科業務主任，學科帶頭人。從醫30余載，對于脾胃病的診療經驗頗豐，現將黃師基于絡病理論從瘀論治UC的經驗介紹如下。

1 追本溯源，承古創新

《說文解字》中記載：“絡，絮也，通落，指聯絡之意。”當代“絡”字常形容網狀之意，在中醫學中指人體內氣血運行通路的旁支或小支。春秋之前，并無經絡之名，古代醫家根據中國文化中“取象比類”思維的延展，將水利學中的“經落”概念引入中醫學中[3]。《內經》首載“經絡”之名，并在《靈樞·經脈》中詳盡描述“經”與“絡”的區別：“經脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡脈也……”指出經脈是直行于臟腑肢體筋肉間的主干，絡脈則是從屬于經脈的分支。絡脈數量恢弘，遍及全身，是溝通機體表里內外的通路，又是氣血循行及匯聚之所[4]，因此也是邪氣入侵機體的途徑。絡脈有常有變，變則病，《內經》中“久病者,邪氣入深”的記載,指出了病久邪氣向深發展的趨勢，最先體現久病入絡的思想[5]。清代葉天士沿襲并發展《內經》中絡病思想，明確提出“久病入絡”經典理論，通過其“初為氣結在經，久則血傷入絡”的學術思想闡明絡脈病變是廣泛存在于多種內科疾病中的慢性病理過程[6]，且隨著病程的推移，治療愈加棘手。《內經》中指出絡病主要臨床表現有麻木、疼痛、拘急、萎縮、出血等，與UC腹痛、黏液膿血便等典型表現有相通之處。《張聿青醫案》云:“直者為經,橫者為絡,邪既入絡, 易入難出,勢不能脫然無累。”《臨證指南醫案·卷三 ·腫脹》所言:“已屬絡病,難除病根。”均提示絡病具有纏綿難愈的特點，這與UC有病程長、遷延難愈的特點相一致[7]。因此，UC雖屬于中醫學“便血”“久泄”“久痢”“休息痢”“腸風臟毒”等范疇，但黃雅慧教授認為其亦為典型的絡脈病變。

絡脈因其運行血液、營養代謝等作用，在解剖形態及分布上與現代醫學血管一致[8]，《醫門法律·絡脈論》記載，孫絡有160多億根，可見體積之細小，在一定程度上與現代醫學微循環相通，現代科學研究也多次證實脈絡病變與中小血管、微血管及微循環病變具有內在一致性[9]。《內經》中記載了血絡、盛絡、結絡、橫絡及虛絡等病理性絡脈，其中絡脈瘀阻、絡脈郁滯、絡脈壅塞、絡脈損傷、絡虛不榮等與UC在腸鏡下黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、出血，黏膜粗糙, 呈細顆粒狀以及病變明顯處可見糜爛或潰瘍等典型表現具有高度相似之處[10]。現代醫學對UC發病機制的研究尚不十分明確，通常認為其可能與遺傳因素、免疫因素、環境因素,以及微生物學、分子生物學、炎癥介質及細胞因子等有關。黃師認為，在UC發病中值得關注的是近年來現代研究多次證實UC患者存在血液高凝狀態，一方面由于患者凝血功能紊亂,凝血系統異常而引發腸黏膜的供血量減少，腸黏膜微循環障礙,導致UC患者結腸內有微小血栓形成,進而出現腸壁細胞缺血、缺氧,引發腸黏膜組織損傷[11]；另一方面，由于患者存在高凝血,導致毛細血管閉塞,使患者血液沉積,血液循環減慢,進而致使患者腸黏膜組織變形壞死,最終形成潰瘍[11]。

2 瘀阻腸絡，因機之要

根據病因不同及不同患者體質的差異，絡病的具體病機也各不相同，包括絡氣郁滯或(絡氣虛滯)、絡脈瘀阻、絡脈絀急、絡脈壅塞、絡息成積、熱毒滯絡、絡脈損傷、絡虛不榮等幾種，多種病機變化之間或循序漸進，或交叉存在，或互為因果[12]。UC基本病機是邪壅腸腑，氣血壅滯，傳導失司，脂絡受損而成[13]，其中邪壅腸腑既有外邪、疫戾之氣，又有七情飲食內傷。黃師認為脾腎不足是本病發病基礎，瘀血是病理關鍵，久病入絡是致病總綱。

2.1 因虛致瘀，腸絡失養 黃師認為正氣虧虛是UC病變基礎，虛可致瘀，因虛致瘀是UC之本。因虛致瘀主要是指脾腎虧虛。腎為先天之本，先天根基不固，所致氣血陰陽虧虛，氣血運行不利，日久腸絡瘀滯；或脾之后天充榮不足，脾氣虧虛，不能統血，血溢絡外發為本病。邪之所湊，其氣必虛，虛與瘀常相因為病。黃師談到，UC似沉疴難愈，瘀血久停于體內，日久耗氣傷陰，使腸絡失養，在UC疾病后期常見氣陰兩虛之候。

2.2 因邪致瘀，腸絡積疾 黃師認為因邪致瘀是本病之標，此處所指邪既包括外感之邪、內傷之邪，還包括瘀血致病本身。

2.2.1 外邪傷絡 六淫及戾氣均為本病發病誘因。據《靈樞·百病始生》中記載，在人體正氣不足、衛外功能下降時，六淫邪氣由表及里侵襲人體[14]，按陽絡—經脈—臟腑—陰絡的順序傳變，明代吳又可《溫疫論》提出“異氣”說，并指出這種具有強烈傳染性的病邪可損傷絡脈[15]，其中傷及胃腸之絡者表現為嘔吐、腹瀉、腹痛或便下膿血等。以腹痛為例，黃師認為外感邪氣后邪伏腸絡，氣血失調，局部氣血凝結，腸絡阻滯不通，不通則痛，可發為UC腹痛。

2.2.2 七情飲食失調 黃師認為人有七情、食五谷，七情及飲食失調是各種內傷雜病發病的重要因素。絡脈作為經的分支，密如蛛網，遍布全身，故情志或飲食不當同樣可引起絡氣郁滯或氣機逆亂[16]，進而導致臟腑功能失常。《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉……蓋以肝木克土，脾氣受傷使然。”說明情志不暢引起肝氣郁結或郁而化火，肝旺克脾，脾胃運化失司，導致大腸傳導失常，脂膜血絡受損，化腑成膿，里急后重，便下膿血。《靈樞·百病始生》中有“卒然多食飲則腸滿，起居不節、用力過度則絡脈傷……腸胃之絡傷，則血溢于腸外……而積成矣”，指出暴飲暴食，起居無常，勞累過度，均可引起絡脈損傷，引發系列病理變化。體表黏膜陽絡損傷則致肌衄、鼻衄等外在出血，大腸陰絡損傷則見腹痛、血便、黑便等表現。

2.2.3 瘀血 瘀血主要是因為出血、氣滯、氣虛或血寒、血熱等多種因素引起的經絡內氣血運行滯緩、脈絡道路不暢、血液停積而形成的病理產物，同時瘀血也是重要的繼發性致病因素[17]，可進一步導致絡病及各種其他病理變化。所謂久病多瘀，《靈樞·終始》：“久病者……必先調其作用，去其血脈。”因此，黃師認為UC作為絡病的一種，瘀血是病理關鍵，現代醫學也多次研究指出中本病存在的微循環障礙、高凝滯血癥等狀態。UC由多種外感或內傷因素損傷腸絡，病變處血運遲滯形成瘀血，瘀血作為繼發病因阻礙腸道內血液正常運行，腸絡不通者可有腹痛，血液運行不循常道溢出脈外者形成膿血便。

2.2.4 久病入絡 絡脈屬經脈分支，雖數量可觀，但絡體細小，久病者正氣耗損，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣侵襲機體臟腑之絡，于體內盤旋日久，氣血運行緩慢，絡脈澀滯，則生絡病[18]。UC因大腸脂膜血絡受損而發，且反復發作，病邪盤踞不去，黃師認為久病入絡引起脈絡瘀阻，日久形成惡性循環，使得本病纏綿難愈，是本病最大的致病特點。

3 分期論治，以通為用

絡脈為氣血運行的通路，因此絡病的治療應以通為用[19]，萬般治法終極目的都在于保持絡脈通暢。清代葉天士首先提出“凡病宜通”的治療思想，并針對絡病實證與虛證的不同，明確記載多種通絡方法，可見，從《內經》、張仲景到葉天士，絡病治療都突出一個“通”字。黃師治療UC以健脾通絡為總綱, 以“調脾氣, 暢腸絡, 虛實兼顧, 以通為用”為基本原則, 臟腑同參, 常用補、行、通三法。黃師認為絡虛難補，絡瘀難通,基于絡病理論從瘀論治UC當謹守病機，分期論治。

3.1 活動期攻邪化瘀以通絡

3.1.1 化瘀止血 黃師認為，UC治療的首要目標是緩解臨床癥狀，黏液膿血便是UC的典型癥狀，如果不加干預，嚴重的UC出血可能并發下消化道大出血、失血性休克等危重癥。所謂急則治標，緩則治本，因此在UC的治療中，化瘀止血的為首選治療方法。臨床治療中常選用三七、茜草、蒲黃、五靈脂、降香、血余炭等活血化瘀止血，現代學者總結發現活血化瘀類中藥的藥理作用廣泛、療效確切，具有改善血液流變學、改善微循環等多種作用[20]，以達到止血而不留瘀的治療效果。

3.1.2 理氣化瘀 氣行則血行，氣機升降暢通與否在本病發病中有重要作用。濕濁、痰飲等病理因素及內傷七情均亦阻滯氣機，使腸絡瘀滯。因此在UC的治療中應謹記審證求因的核心思想，善用理氣類藥物，使肝氣條達，脾胃升降，三焦暢通，一身之氣流通布散周身，氣血相調，則瘀去絡通，疾病向健。萬不可一味使用收澀類藥物，以免造成閉門留寇的后果。《三因極一病證方論》曰：“因臟氣郁結，隨其所發，便利膿血。”氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，遵循中醫治療中通因通用的治病原則，加用木香、柴胡、香附、秦皮等理氣化瘀類藥物，往往可以達到《素問病機氣宜保命集》所言“行氣則便膿自愈, 調氣則后重自除”的理想效果[21]。

3.1.3 以風治風 UC在中醫學中又稱腸風，UC常有久病入絡的特點，葉天士云：“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之處，久病必瘀閉。”黃師在治療UC時善用風藥，以風藥輕揚開泄的特性宣通腸絡瘀滯。蟲類藥屬于風藥的一種，《臨證指南醫案》談到蟲類藥“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”，UC之病久病入絡，痰瘀互結，可佐以地龍、僵蠶、全蝎等走竄性強，擅搜風剔絡的藥味化瘀通絡可達到事半功倍之效[22]。但此類藥物多性味峻烈，使用過程中應注意中病即止，不可攻伐太過[23]。此外，黃師喜用防風，《景岳全書·本草正》記載“防風……止腸風下血”,《醫方考·泄瀉門》又曰“久風入中,則為腸風飧泄,故用防風”，防風味辛、甘，性溫，功可發散解表，勝濕止痛，祛風解痙[24]，防風之名因此而來。

3.2 緩解期扶正祛瘀以復絡 黃師強調UC緩解期雖癥狀減輕，但余邪尚在，萬不可掉以輕心。本期病邪伏內，日久耗傷脾胃之氣，久則耗傷腎中精氣，致脾腎同病。《景岳全書》云：“痢疾之作，唯脾腎薄弱之人極易犯之。”UC久瀉亦可傷及脾陰，此外,UC治療過程中用藥若稍有偏頗、溫燥太過均難免有傷陰之弊，因此，UC緩解期治療中當補氣溫陽，養陽化瘀。

3.2.1 補氣溫陽 UC病程綿延漫長，正氣虛損,脾氣虧損,日久則元氣不能充,因此,在遣方用藥中要注意時時顧護正氣。黃芪為補中益氣之要藥，又可斂瘡生肌，黨參可補脾肺氣、補血生津、扶正祛邪。加用黃芪、黨參等補益之品一方面可補氣，使氣行則血行，進而化瘀；另一方面脾氣健運,氣機調暢，正氣充盛,則病邪去，機體恢復正常[25]。黃師認為UC久病及腎，相火不生，火不暖土，先后天之本不能相互滋養，患者常出現脾腎陽虛證候，治療可在黃芪建中湯基礎上加入補骨脂、肉桂等品補腎助陽，肉桂為治療命門火衰的要藥，尤其適用于腎陽不足之寒證，諸藥合用，脾腎雙補，陰陽互濟，氣血調和，瘀血得化，腸絡得榮。

3.2.2 養陰化瘀 縱觀諸臟，脾陰為三陰之長，灌溉濡養臟腑, 久瀉必傷脾陰。UC患者常由慢性腹瀉病史，已有體內陰液長期耗散，若治療過程中用藥若稍有偏頗、溫燥太過難免有傷陰之弊。故對于UC后期陰虛血瘀者，黃師善從滋陰著手而化瘀復絡，在具體用藥選擇上需要多加斟酌，不可令其滋潤和滯膩。補益脾陰可用山藥、蓮子、扁豆等品，配以烏梅、五味子等品酸肝化陰，滋養陰血,扶持脾土,使陰血漸生。肺與大腸相表里，UC病位在腸絡，治療中亦可選用沙參、麥冬、生地黃、石斛等養陰潤肺之品，取金水相生之意，使腸絡陰復。

4 病案舉隅

皮某，女，49歲。2021年8月19日初診。主訴：間斷黏液膿血便3年，加重3天。現病史：患者3年前飲食不慎后出現黏液、膿血便，平均每日4～5次，呈稀糊狀，便前腹痛，便后痛減，無發熱，就診于當地醫院，行結腸鏡檢查示：UC(直腸、乙狀結腸、肝曲、脾曲、橫結腸)伴狹窄，病理診斷：結腸黏膜慢性炎癥，活動期伴炎性壞死。給予抗感染(具體不詳)治療后癥狀未見明顯改善。后求治于他院肛腸科，予控制炎癥、調節腸道菌群等治療，癥狀緩解后出院，出院后間斷口服“雙歧桿菌、復方谷氨酰胺”等藥物治療，自述黏液、膿血便消失。此后每遇飲食不慎，上癥間斷反復發作，3天前再次發作，自服美沙拉嗪緩釋片2 g/d治療，未見明顯改善。刻診證見：大便平均每日10余次，伴黏液、膿血，質軟，甚至為稀糊樣，伴里急后重，矢氣頻，便前腹痛，便后緩解，晨起腹脹明顯。無胃脘不適，無發熱。食納可，夜休可，小便調，舌淡暗，舌根苔白厚，有瘀斑，脈沉細。西醫診斷：UC。中醫診斷：痢疾(脾虛血瘀)。治則：健脾滲濕，行氣化瘀通絡。方予健脾活血解毒湯加味。藥物組成：黃芪20 g，炒薏苡仁30 g，當歸12 g，砂仁6 g，黃柏10 g，白及10 g，茯苓30 g，扁豆15 g，蒼術10 g，陳皮12 g，木香6 g，炒白芍15 g，大血藤15 g，炒槐花15 g，地榆炭15 g，仙鶴草20 g，防風10 g，麩炒肉豆蔻10 g，桔梗12 g，三七6 g，葛根15 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。共5劑。配合中藥灌腸方：茯苓、炒山藥各30 g，麩炒白術、地榆炭、炒槐花各15 g，白及、兒茶各10 g，日1劑，每晚睡前保留灌腸，共5劑。2021年8月25日二診，患者黏液膿血便明顯減少，便前腹痛稍減，兼有排便不盡感，苔薄白，予初診方加秦皮以燥濕止痢，改蒼術為炒白術，繼續服用7劑，灌腸方暫不變。2021年8月30日三診，患者黏液膿血便基本消失，大便成形，排便不盡感減輕，無腹痛，仍感晨起腹脹，予二診方去地榆炭、炒槐花，茯苓改15 g，加枳殼15 g行氣寬中，繼續服用14劑，并以健康教育。

按：黃老師認為，患者黏液、膿血便反復發作，證屬中醫休息痢范疇，屬于絡病的一種。患者因飲食不慎，長此以往脾氣受損，失于運化，水濕停聚，或從熱化，或從寒化，成濕熱或寒濕，與水谷雜下；又因肥甘厚味之品生痰生濕，痰濕入絡，致局部氣血凝滯，腸絡失和，大腸脂膜受損；久病則致脾虛，不能化生水谷精微，使后天失養，故可傷陰損陽，漸波及于腎，脾腎并虛，致病難愈。患者舌暗淡，有瘀斑，舌根苔白厚，脈沉細，四診合參后辨證為脾虛血瘀。黃師認為本病為本虛標實之證，脾虛為發病之本，血瘀為致病之標，病位主要涉及脾、腸，在治療上以健脾滲濕，行氣化瘀為基本原則。本例患者雖求方用藥多次，但辨證不準，《臨證指南醫案》曰“血流之中，必有瘀滯，故致病情纏綿不去”“久病必瘀”，長期的血液瘀滯必然影響潰瘍的痊愈，因此黃師倡導在本病治療中應牢記化瘀。方選健脾活血解毒湯加味，予茯苓、炒薏苡仁、扁豆、砂仁、蒼術等健脾祛濕；《神農本草經》將防風列為上品藥，其對于腸道疾病有著重要調節作用，既能升陽以止泄痢，又能調達氣機，熄風止痙，解除腸道痙攣之腹痛[26]；陳皮、炒白芍與蒼術、防風合用，補脾柔肝，緩急止痛，取痛泄要方之意；肺與大腸相表里，加桔梗使肺氣得宣降，則大腸自然通健；《草藥新篡》中將大血藤作為收斂藥，可療血痢、腸癰，本方中大血藤可解毒消癰，活血止痛，祛風除濕；白及、黃芪、三七活血化瘀，斂瘡生肌；地榆炭、炒槐花化瘀止血；當歸補血活血；黃柏清下焦濕熱；葛根清利濕熱兼升陽止瀉；仙鶴草收斂止血、止痢，兼以補虛；諸濕痰飲，皆從溫化，便夾黏液亦為痰飲不化，且多有陽虛之征，加肉豆蔻可使痰從溫化；絡病以通為用，最恐絡脈阻滯，加木香通散之品，可行散腹中氣滯，又使全方藥味流動，充分發揮藥效而不至壅滯；甘草調和諸藥。二診中患者癥狀雖減輕，但病邪仍盛，故加秦皮燥濕收澀止痢，改蒼術為炒白術，加強健脾之功。三診時患者大便成形，已無膿血，說明瘀血之標已去，病邪暫退，故去地榆、槐花止血藥，全方以健脾化濕為主，再加枳殼加強理氣使補而不滯。患者歷經三診，諸藥合用，水濕得化，瘀血得去，脾氣得健，標本同治，收獲良效。

本病例治療過程中保留灌腸所發揮的作用不可小覷，在發作期灌腸治療，能夠使藥物直接到達損傷的腸黏膜局部，促進潰瘍愈合；在緩解期灌腸治療能夠有效維持腸黏膜的愈合狀態，防止復發。灌腸方中茯苓、炒山藥、炒白術健脾祛濕，地榆炭、炒槐花化瘀止血，白及、兒茶收斂生肌，方簡卻精，功效全面。根據病變部位的不同，黃師強調在灌腸治療中應予以體位配合。根據病變范圍的不同，病變在直腸者灌腸時應采取屈膝俯臥位，將臀部抬高；病變在左半結腸者應采取左側臥位，累及全結腸范圍者應依次采取屈膝俯臥位、左側臥位、右側臥位，以助藥物抵達病所。

小結黃師認為UC屬于絡病的一種，常表現為本虛標實之證，發作期則當急攻邪逐瘀治標，緩解期以健脾化瘀扶正，中藥口服與灌腸藥可雙管齊下，直擊病所。此外，黃師強調本病患者常因飲食病情反復，所謂物無美惡，過則為災，肥甘厚味之品不知節制，過度進食往往是腐腸之藥，因此務必要對患者進行健康教育，指導患者調整飲食習慣。