尿道偶然分枝桿菌的感染和耐藥分析1例報道并文獻復習

秦萬 歐維正 徐勇

(貴陽市公共衛生救治中心檢驗科，貴州 貴陽 550024)

非結核分枝桿菌(NTM)是指排除結核分枝桿菌復合群和麻風分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。NTM廣泛存在于自然界[1]。僅部分NTM對人體致病，故為條件致病菌[2]。隨著NTM檢測手段的更新和投入，NTM的檢出率也隨著增加，由于受環境和地域等諸多因素的影響，不同地區NTM的發病率也呈現出很大的差異性。本文主要探討1例尿道感染偶然分枝桿菌的檢出、鑒定、藥敏及相關治療情況。

1 病例資料

患者男，12歲，學生，因血尿和尿道感染而就診。初步診斷：血尿和尿道感染,因是門診患者,故其余具體情況不詳；就診的相關檢查：血常規：WBC:7.28×109/L；RBC:4.61×1012/L；HGB：133.0g/L；PLT：253×109/L；HCT:34.4%(40-50)；其余均正常；腎功UA 547.3umol/L，肝功能AST:46U/L，其余均正常；后通過尿液標本羅氏培養結果而疑似非結核分枝桿菌(NTM),經進一步鑒定為NTM中的偶然分枝桿菌。

2 檢測方法和實驗室檢測結果

2.1方法 PCR-熒光探針法核酸檢測(通過監測不同熒光通道的熒光信號變化，進而實現對結核分枝桿菌復合群和非結核分枝桿菌的檢測)；晶芯?分枝桿菌菌種鑒定(基因芯片法)采用基因芯片微量點樣技術，根據探針在芯片上的特定位置排布，就可以推斷出相應被測細菌的相關信息，鑒定出被測細菌的種類；16sRNA測序法是PCR-核酸序列檢測法中的一種分子生物檢測方法，16sRNA 基因是細菌鑒定最常用的基因；分枝桿菌藥敏MicroDST微孔板藥敏試驗屬于液體微孔板MIC藥敏技術，在微孔板中，設定一個藥物的關鍵濃度，按比例稀釋一系列藥物濃度來測定菌株的最低抑菌濃度MIC，以此判斷菌株的耐藥程度。檢測的15種藥敏包括：利福平、克拉霉素、亞胺/西司、阿奇霉素、頭孢西丁、妥布霉素、莫西沙星、加替沙星、多西環素、米諾環素、磺胺甲唑、利奈唑胺、阿米卡星、乙胺丁醇和利福布汀。

2.2菌種鑒定標準 藥敏生化鑒定反應孔為TCH(噻吩-2-羧酸酰肼)陽性(+)；PNB(對-硝基苯甲酸)孔陰性(-)則為結核分枝桿菌；若TCH與PNB均陽性則為NTM(非結核分枝桿菌)。

2.3實驗室檢測結果 尿成渣抗酸染色：陽性；尿成渣羅氏培養：陽性；菌株經PCR-熒光探針檢測為NTM； 基因芯片法鑒定為偶然分枝桿菌；送檢菌株16sRNA測序結果為偶然分枝桿菌；15種藥物測試中就有7種藥物耐藥，耐藥比例達到了46.7%(7/15)，其具體藥敏結果為：克拉霉素、亞胺/西司、阿奇霉素、妥布霉素、多西環素、米諾環素和乙胺丁醇均為耐藥(R)；磺胺甲唑：中敏(I)；其余均敏感(S)；同時藥敏試驗中TCH與PNB孔均為陽性(+)，符合NTM的鑒定標準。

3 討 論

NTM是引起人類感染的重要致病病源體之一[3]。MTB與NTM還可能發生混合感染,正確的菌種鑒定對常規治療無效、復發及免疫缺陷的患者十分重要，早期進行菌種鑒定也可以幫助選擇有效的藥物及時進行治療，降低發病率和死亡率[4]。從本實驗室PCR-熒光探針的初步檢測及基因芯片鑒定和微孔板藥敏對照孔、TCH與PNB均陽性結果來看，可初步判斷該菌株為NTM，故為了進一步鑒定該菌株，PCR實驗室對該菌株進行基因芯片菌種鑒定，其鑒定為偶然分枝桿菌，同時利用該保存菌株進行復活后送檢貴州醫科大學進行16sRNA測序，結果與基因芯片鑒定符合。菌種鑒定的目的是對NTM病進行精準診斷[5]。故NTM的菌種鑒定在臨床診斷和治療中具有非常重要的臨床意義，而鑒別NTM的感染和發病也很困難。不同的研究中NTM感染的發生率和患病率有著顯著的不同[6]。目前實驗室對NTM的菌種鑒定技術主要為初步菌種鑒定技術(傳統的表型鑒定方法)和菌種鑒定技術(分子生物學技術就是其中的一種)兩類。前者包括對硝基苯甲酸(PNB)鑒別培養基法和MTB主要分泌蛋白MPT64抗原檢測法，后者是將分枝桿菌鑒定至菌種水平的技術，主要是以同源基因序列比較為基礎的分子診斷技術，目前已上市的商業化試劑盒均屬于此類[7]。而基因芯片技術簡便 、快速、靈敏、特異地將大多數分枝桿菌鑒定到種,但有待進一步完善。此次研究中對菌株復活送檢的16sRNA測序技術則是細菌菌種鑒定中的一種測序技術，是目前認可度較高的菌種鑒定。二代測序技術以及基質輔助激光解析電離化/飛行時間質譜技術可供具備相應條件的實驗室開展應用，但其設備較為昂貴和有些方法結果準確度還不夠高[8-10]，故臨床推廣還存在一定的困難。基于上述因素導致了NTM誤診誤治。

體外藥敏試驗的檢測則是指導臨床合理用藥的依據，據文獻[8]顯示，NTM體外藥敏試驗與臨床治療效果的關系還未明確， NTM藥物敏感性試驗的臨床指導價值還需進一步明確。因此，需要進一步研究開發快速、敏感、特異的實驗室檢查技術，建立NTM藥敏試驗規范與標準，提高對NTM病的治愈率。本次鑒定研究的偶然分枝桿菌從NTM分類上為快速生長型分枝桿菌，其致病性據有關文獻[8,11]報道可發生牙齦炎、肺部感染．播散性，皮膚潰瘍，角膜潰瘍，淋巴結炎，骨髓炎，心內膜炎。而尿道感染的NTM主要為鳥-胞內分枝桿菌復合群(MAC)，故未見有關文獻報道尿道感染的偶然分枝桿菌。

偶然分枝桿菌對抗菌藥物具有普遍性的抗藥性，對多種抗生素也不敏感[11]，故導致了該類感染性疾病的難治性。據2020版NTM治療指南中偶然分枝桿菌菌病的治療方案主要介紹了其肺病和皮膚、軟組織和骨病的治療方案，其治療藥物主要有阿米卡星、替加環素、亞胺培南/西司他丁、克拉霉素、環丙沙星、莫西沙星、米諾環素和復方新諾明等藥物，而對尿道感染的卻沒有相關介紹，故該菌引起的尿道感染目前暫時沒有相關報道，應引起相關臨床專家的高度重視。而該菌株藥敏結果由實驗室檢查結果欄可知，對15種常用抗非結核藥耐藥就達7種，耐藥比達到了46.7%。故該菌株是一例多種耐藥的NTM，如果用一般的抗結核藥治療的話效果肯定不佳。據文獻[12]報道，許多NTM對抗結核藥物耐藥率高或對抗結核藥物呈天然耐藥。而該菌株對利福平與利福布汀敏感,同時對頭孢西丁、莫西沙星、加替沙星和利奈唑胺均敏感，故而對NTM的菌種鑒定和藥敏試驗檢測對NTM病治療方案的制訂具有一定的指導意義。謝寧[13]報道，目前治療NTM肺病尚無特效藥物，建議有條件者盡早進行NTM和結核分枝桿菌的菌種鑒定，有條件的醫院還應進行包括多種抗生素在內的藥物敏感性試驗，以供臨床選擇更有效的治療方案。目前，NTM病治療方案的隨機對照臨床試驗較少，究其原因考慮為NTM菌種繁多，NTM病的表現各異，在病例選擇、標準、方案統一性等方面難以做到一致[14]。正因為以上諸多因素的影響，導致了NTM患病者治療的難度。由以上藥敏試驗結果來看,該菌株除了利福平等系列敏感外,還有氟喹諾酮類(莫西沙星)等其它抗生素敏感的藥物,故聯合用藥進行治療效果可能會較好,觀看是否對該患者治療有效。當然由于該患者是在尿道部位的感染,治療起來可能會比較棘手,因為尿道部位的感染是屬于人體深部感染的位置,換成其它普通細菌感染而且對某種抗生素敏感的藥物進行治療都不容易徹底治愈,更何況是NTM易耐藥的菌株,治療難度是可想而知的,同時該患者還是一名未成年的小孩,如果規范的治療起來,我們臨床醫生除了對癥治療以外,還要考慮聯合用藥的效果及各種藥物的副作用對其身體發育的影響都要進行全程的評估,所以對我們臨床醫生制訂治療措施的方案也是一場嚴峻的考驗。所以盡早進行菌種鑒定以指導臨床治療，具有重要的意義。同時對我們檢驗設施和檢驗人員的素質也提出了新的要求。

據筆者從事多年的結核菌培養和結核分子生物學的研究統計情況來看，本省NTM的感染率低于1%左右，低于陳忠南[15]報道的10.17%。這可能是地區差異性的原因，導致NTM的檢出率及流行菌種都各有特點，所以積極開展在本地區的NTM菌種鑒定具有重要的臨床意義。但目前我國對NTM 的診斷沒有建立早期、快速、敏感和特異的標準化診斷技術，而傳統的PNB試驗鑒別MTB和NTM的能力較強，但耗時較長，且不能把NTM鑒定到種的水平。基因芯片技術是近幾年發展起來的以分子生物學為研究基礎的一種新方法。該方法學的開展，不但對結核患者利福平與異煙肼的快速耐藥基因檢測，而且還能對NTM的菌種鑒定，故具有重要的臨床意義，其檢測速度很快，從提取核酸到菌種鑒定結果則只需5～6 h即可。

綜上所述，非結核分枝桿菌的易耐藥性和有效藥物選擇的局限性，同時偶然分枝桿菌對抗菌藥物具有普遍性的抗藥性，導致了臨床治療的困難，而菌種鑒定和體外藥敏試驗仍是臨床擬定治療措施的重要依據。