企業補充醫療保險可持續發展障礙及創新路徑

鄭興榕

(新疆機場(集團)有限責任公司烏魯木齊國際機場分公司，新疆 烏魯木齊 830016)

1 引言

在我國企業補充醫療保險系統的發展過程當中，由政府社保部門經辦的補充醫療保險雖然在一定程度上降低了企業在這方面的負擔，但補充醫療保險的基本化也逐漸成為影響補充醫療保險可持續發展的最大阻礙。只有積極探索補充醫療保險的創新發展路徑，才能使我國補充醫療保險系統得到更好的發展。企業補充醫療保險是一種商業保險，并非社保。其目的是銜接社保中的醫保，對其做好補充，對補充醫療保險有著非常突出的作用。員工生病企業并沒有直接責任，但是通過補充醫療險可以作為企業福利的提升，讓員工直接有序地感受到企業的人文關懷。對于員工而言，一個人得病的概率是比較小的，但是發燒、身體不適概率卻很大。這些小病費用的覆蓋，可以讓員工更加踏實的工作，在福利上看得見，用得著，也能幫助員工更真切地感受到企業福利所帶來的積極效果。補充醫療保險和市面上所銷售的重疾險壽險有著極大的不同，它是圍繞公司所定制，根據員工年齡、性別搭配出的具有針對性的產品方案，滿足員工需要的同時給公司節約成本。

2 企業補充醫療保險的定義與發展模式

2.1 企業補充醫療保險的定義

在我國保險行業的發展過程當中，企業補充醫療保險是一種在企業參與國家統一經辦的城鎮職工基本醫療保險的基礎之上，為員工自愿建立的一種提供大額醫療費用的補充報銷與健康管理服務的福利保障，對于減輕我國企業員工看病負擔，同時加強企業的人力資源管理效應有著很大的幫助。

但是，由于我國現代保險行業起步相對較晚，因此導致由我國企業自主建立的補充醫療保險的參保率相對較低，而這也成為我國居民醫療保險體系建設過程當中的明顯短板之一[1]。

21世紀初期，自財政部和勞動保障部聯合下發了關于企業補充醫療保險等相關問題通知以來，企業補充醫療保險發展歷程已經有20年之久，期間企業補充醫療保險取得長遠的發展。在當前階段，企業補充醫療保險能夠響應國家部門的相關規定。保障員工的人身權益，企業投保補充醫療保險是由多方面原因所造成的。

首先是內部原因。企業投保補充醫療保險能夠幫助企業員工減輕醫療費用負擔，給員工提供額外的福利保障。企業為員工提供全面的福利保障，可以激勵員工工作，讓員工的積極性和歸屬性得到全面的提升，為企業的發展創造更多的價值，對于企業和員工而言是一個雙贏的局面，所以企業內部的投保有著非常突出的作用。

其次是政策方面。國家財政部、稅務局以及相關要求中對于養老保險、補充醫療保險的通知都有了相關的要求。這項規定的出臺也給企業的稅收提供了一定的支持，通過減輕企業的稅收負擔讓企業為補充員工醫療保險方面做出了有力的保障。

最后是外部原因。伴隨著現階段醫療水平的不斷提升，醫療費用也在急劇增長，在這樣的情況下持續增長的外部醫療壓力，可以讓企業借助保險工具轉移企業員工的人身風險，降低企業的用人成本，這對整個國家的醫療保險事業發展都有著積極意義。

2.2 企業補充醫療保險的發展模式

2.2.1 由社保部門經辦的企業補充醫療保險

在我國企業補充醫療保險發展的過程當中，由社保部門負責經辦的企業補充醫療保險是一種最為常見的模式，在這種模式下，社保部門不僅需要負責城鎮職工基本醫療保險的經辦，更需要根據地方具體政策進行補充醫療保險的參保資格、保費繳納、保障水平、藥品管理、賠付支出等全套操作方案的制定與承辦。此外，還有部分地區的社保部門采取與商業保險工資進行合作經辦的方式減緩社保部門在經辦企業補充醫療保險過程當中的壓力，進一步提高了補充醫療保險的適應性與服務水平。

2.2.2 由工會或行業協會經辦的企業補充醫療保險

除了由社保部門經辦企業補充醫療保險之外，由我國的一些工會或行業協會進行企業補充醫療保險的經辦也是一種相對常見的形式。一般來說，由工會或行業協會經辦的企業補充醫療保險的目的在于為企業員工提供醫療方面的補充保障，體現職工之間互助互愛的思想，因此通常具有保費低、手續簡便、賠付及時、不以盈利為目的等特點。但是，這種企業補充醫療保險的經辦模式往往缺乏可靠的保險精算與管理的專業性，因此在我國老齡化趨勢不斷加劇的當代面臨著不可持續的風險。

2.2.3 由企業自主建立的企業補充醫療保險

在以上兩種企業補充醫療保險模式之外，還有一種企業補充醫療保險的模式，那就是由企業自主建立的企業補充醫療保險模式。一般來說，由企業建立的補充醫療保險需要企業自身具備一定的經濟實力，否則就會因資金池的規模導致其分散風險的能力降低，因此之后逐漸出現兩種轉變趨勢。

一是向社保部門承辦轉變；二是由企業將補充醫療保險交給商業保險公司進行市場化的運營管理。而這兩種模式都能夠有效降低企業自身進行補充醫療保險方面的營運投入，從而使企業與社保部門或商業保險公司之間實現互利共贏與可持續發展。

3 我國企業補充醫療保險可持續發展面臨的障礙

3.1 企業補充醫療保險的基本化

在我國企業補充醫療保險發展的過程當中，社保部門的過多介入導致的企業補充醫療保險的基本化是影響我國企業補充醫療保險可持續發展的主要原因之一。截至2018年，我國參與補充醫療保險的職工約為3億，但由于社保部門在此過程當中的介入，導致企業補充醫療保險逐漸成為類似強制參與性的保險制度，大多數企業甚至在繳納保費的時候都難以分清基本醫保與補充醫保的保費額度，而這種補充醫療保險的基本化直接影響了我國企業補充保險市場的發展狀況，進而嚴重阻礙了我國企業補充醫療保險的發展。

3.2 企業補充醫療保險參保激勵不足

對于企業而言，補充醫療保險這一制度是作為員工的福利待遇而存在的，只有對員工提供優厚的福利待遇，才能起到吸引并激勵員工的效果。但是，在我國以社保部門經辦為主的企業補充醫療保險的發展過程當中，社保部門所提供的保險方案具有一定的趨同性，且企業在參保與否上往往不具備選擇的權利，而這就導致企業的補充醫療保險對于企業吸引人才與激勵人才的管理需求難以得到滿足。除此之外，甚至還有部分地區對企業補充醫療保險采取的是強制參保的方式，甚至會對不參保的企業給予一定的處罰，而這也更進一步降低了補充醫療保險對企業的激勵性。

3.3 不同企業的補充醫療保險參保差異較大

我國在城鎮職工福利保障體系的建立過程當中，企業對國家規定的職工福利保障如基本養老保險與基本醫療保險的貫徹程度相對較高，基本在我國實現了全面覆蓋，但企業年金與補充醫療保險等非強制性員工福利卻在不同的地區、行業與企業之間存在較大的差異，一般以國企、上市公司、互聯網企業與有工會的企業的職工福利較高，而我國中西部地區及一些民營企業的員工福利水平相對較低，甚至有許多企業都沒有考慮過增加員工的商業補充保險與非保險類福利。

3.4 缺乏完善全面的管理

在當前保險公司承保的企業補充醫療保險過程中，片面追求保費規模，不能兼顧后期的賠付風險。為了拿到巨額保費，保險公司對于一些議價能力較強大的企業提出許多要求進行沒有底線的承諾。在這樣的情況下，缺乏完善的風險管控制度會給整個管理帶來影響。現階段，補充醫療保險產品的費率厘定機制比其他的險種都更加復雜，它圍繞著投保人群、職業類別、年齡構成以及在職退休的比例，免賠額、給付比例都有一定的要求，每一年的報價都會有很大的不確定性。從21世紀初期國家發布關于企業補充醫療保險的通知以來，有很多的保險公司對于補充醫療保險承保的經驗相對不足，缺乏完整的數據庫建設，這樣就無法在合適的產品費率范圍內給企業職工補充相關的醫療保險。在這樣的情況下，保險公司報價過程中大多是圍繞著以往的承保經驗或賠付情況，也缺乏合理的數據支持。這樣的報價是不合理的，無論是對保險公司還是企業都非常不利，這些情況直接會影響補充醫療保險的可持續發展。

4 我國企業補充醫療保險可持續發展的創新路徑

面對企業補充醫療保險可持續發展面臨的這些障礙，為了幫助我國企業補充醫療保險實現可持續創新化發展，需要針對這些問題提出相關的對策。

4.1 推動企業補充醫療保險向企業自主建立模式發展

在我國企業補充醫療保險可持續發展的創新過程當中，推動當前的企業補充醫療保險由社保部門經辦轉變為由企業自主建立是一項非常重要的任務，正如達爾文的進化論所說，只有競爭才能夠帶來進步，對于補充醫療保險行業的發展創新而言，只有改變當前企業補充醫療保險基本化的現狀，在市場范圍內由企業自主建立差異化的企業補充醫療保險才是推動整個補充醫療保險系統向前發展的關鍵。

因此，政府應當加強對基本醫療保險與補充醫療保險的劃分，明確市場的邊界，才能使補充醫療保險在企業的自主建立與競爭下得到更好的發展[2]。

4.2 推動企業補充醫療保險由經濟補償向健康管理轉型

在我國補充醫療保險系統的發展過程當中，根據我國職工對健康的消費需求進行調整，推動補充醫療保險由經濟補償向健康管理轉型也有著非常重要的作用。

隨著人們對身體健康的重視，健康管理在我國的商業健康保險領域也得到了一定的應用，如果能夠通過補充醫療保險來加強對職工的健康教育、健康管理與病后的康復指導，就可以通過職工健康狀況的提升來有效降低企業補充醫療的保險賠款支出，同時為企業的績效提升帶來更加積極的推動作用。

4.3 推動企業補充醫療保險激勵扶持政策體系的優化

除了以上兩方面的創新改革之外，我國在企業補充醫療保險系統的發展過程當中還需要進行激勵扶持政策體系的構建與優化，以此鼓勵企業補充醫療保險的發展，推動我國企業職工福利待遇的提升。

對于企業而言，如果在以盈利為目的的發展過程當中加大對員工福利待遇的投入，雖然能夠促進員工工作積極性的提升，但也會在一定程度上影響公司的收入，但借助政府的激勵政策，企業就可以在員工福利方面加強改善，從而在使員工的福利政策得到優化的同時推動補充醫療保險系統的發展。

4.4 正確認知，優化管理體系

企業補充醫療保險的目的是保障企業職工的人生利益，圍繞著企業職工存在的潛在人身風險做好全面保障，減輕職工面臨意外或疾病時的醫療費用負擔。以風險管理為主，并不是一個報銷的行業，而是為企業員工自身風險做好有效保障。根據不同的企業情況，企業在選擇補充醫療保險時也各有側重點。在這樣的情況下，圍繞著前期存在的問題，保險公司要繼續大力完善自身的風險管理體系。

現階段，大部分的保險公司都缺乏相關的基礎數據，圍繞著各險種的出險率、理賠數據、人員結構、年齡構成都沒有一個明確清楚的認知。在這樣的情況下，保險公司要利用當前信息化時代大數據技術，建立一套以精算原理為主的保費厘定機制，在這個過程中圍繞著各個險種的產品定價進行合理安排。在前期承保過程中，要做好嚴格把關，對于不合理的要求堅決拒絕，同時在承保后期理賠階段，也要做好材料的審核，提高整個理賠的力度和效率，這樣才能夠幫助整個補充醫療保險行業實現更好的發展。

對于企業而言，企業要意識到補充醫療保險制度的重要性，正確認識到補充醫療保險不是風險轉移，對于企業而言員工的疾病和工商是有本質區別的。疾病的原因是因為個人，工商的原因則是因為工作。所以在這樣的情況下，企業對于補充醫療保險要有一個明確清楚的認知，圍繞著缺乏完善全面管理的情況，在企業內部根據員工的情況做好相關的管理，針對員工的實際通過調查研究。

5 結語

對于我國企業的職工而言，醫療保險是一項非常重要的福利保障制度，直接關系著職工的身體健康安全與工作積極性。但是，基本醫療保險所能承擔的風險力度往往是有一定限制的，因此需要搭配補充醫療保險才能為員工提供更全面的福利保障。

因此，只有加強對我國補充醫療保險方面的問題的改革與創新，推動我國補充醫療保險的可持續發展，才能使員工獲得更好的福利保障。