乳腺癌患者樂觀與創傷后應激障礙的關系：疾病進展恐懼與回避應對的中介作用*

王 璇 譚茹月 周 宵

（浙江大學心理與行為科學系，浙江杭州， 310028）

1 引 言

創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，簡稱PTSD）是個體在經歷創傷事件后出現的典型心理問題（Arnberg et al.，2013）。癌癥的確診、治療等過程都會給個體的身心帶來嚴重的創傷。因此，有研究認為，罹患癌癥可能直接誘發PTSD（Zhang et al.，2021），使得患者在診療過程中出現難以消退的無助、害怕、恐懼等情緒反應，進而加劇病情，影響治療效果。因此，在癌癥患者的治療和康復過程中，注重緩解其PTSD 不僅可以降低消極情緒反應，進一步也有助于提升康復的效果。

不過，在以往癌癥患者心理干預的相關研究中，緩解其心理問題和造成心理問題的危險因素被認為是干預的重點（Schroyen et al.，2017）。近年來，隨著積極心理學的興起，內在積極心理變量在癌癥患者的治療和干預中發揮的作用越來越受到重視（趙欣欣，王玉梅，2019）。其中，樂觀被認為是重要的內在積極心理變量之一，指的是對未來積極體驗的預期程度（Scheier & Carver，1985）。 Scheier 等 人（1985）提出的行為自我調節理論指出，樂觀的個體對世界具有積極、主動的態度，能夠在創傷后采取積極靈活的應對方式（周宵，伍新春，王文超，2017），從而緩解創傷后的心理問題。已有研究也表明，樂觀的個體，能夠客觀、正確地看待疾病，積極接受和配合治療（Thieme et al.，2017），也會主動地采取積極的壓力應對策略（Carbone&Echols，2017），這使得他們能更好地應對消極的健康結果，并在其中尋找積極意義，改善消極情緒（李賽蕊等，2017），從而達到緩解PTSD 的效果。實證研究的結果也證實了樂觀對PTSD 具有顯著的負向預測作用（Chen et al.，2021）。

不僅如此，Horowitz（1986）提出的壓力反應模型認為個體經歷壓力事件后最先產生情緒反應，如恐懼、擔心等；隨后個體進入對事件的加工階段，在這一階段，個體可能會否認壓力事件，主要表現為情緒麻木、退縮以及行為約束等，這會阻礙其對壓力事件的適應性應對，從而加劇PTSD 的嚴重性（Horowitz，1986）。因此，恐懼和回避應對也可能加劇PTSD。對于癌癥患者而言，他們的恐懼主要體現在對疾病進展的恐懼方面，即疾病進展恐懼（fear of progression，FoP），指患者過度擔心、恐懼疾病可能會復發或進展的心理狀態（Sophie et al.，2017）。這種心理狀態會使患者出現功能性障礙、產生心理困擾，從而增加他們對疾病治愈效果的懷疑和焦慮，產生不良的情緒反應（Lee-Jones et al.，1997），增加他們的消極認知，加劇其PTSD 的癥狀（董建秀等，2021）。不過，對于樂觀的患者而言，他們的心理適應能力更強，能更加積極地應對疾病帶來的影響和挑戰，減少對疾病的擔憂與恐懼（Yang et al.，2018）。因此，樂觀可以緩解患者的FoP，進而減輕PTSD 的相關癥狀，降低PTSD 的發生率，即樂觀可以通過FoP 來負向預測PTSD。

此外，壓力反應模型（Horowitz，1986）的觀點認為，除了FoP，回避應對也可能影響PTSD。實際上，回避型策略指的是個體為了減少壓力帶來的威脅，在心理和行為層面回避壓力源的一種方式，具體表現為否認和退縮等。回避的應對方式在短時間內會給個體的身心狀態帶來暫時性的緩解，但從長遠視角看來，可能會對個體的發展產生不利的影響（Weiss et al.，2019）。例如，使用回避策略會干擾個體采取適當的行動面對挑戰和解決問題，從而沉浸在威脅情境中，導致情緒麻木，甚至出現破壞性的行為（Roth&Cohen，1986）。長期來看，這會增加個體患PTSD 的風險（廖文娜等，2021）。不過，癌癥治療的應對過程中，樂觀的患者可能會更多地計劃未來、設置恢復目標、更少關注疾病帶來的消極癥狀，并會主動嘗試適應和改變壓力環境，減少回避策略的使用（Carver et al.，2010）。因此，樂觀的人較少使用回避應對的方式，進而能夠降低PTSD 水平，減少PTSD 的發生。也就是說，樂觀可以通過回避應對來負向預測PTSD。

基于壓力反應模型（Horowitz，1986），我們發現FoP 和回避應對都可能正向預測PTSD。不過，對于兩者之間的關系，該模型沒有給出具體的論述。明晰兩者之間的關系，有助于了解樂觀預測PTSD 的深層機制。實際上，對疾病抱有中高水平恐懼的患者會更多地使用分散注意等認知回避的應對方式，并認為自己的應對策略費力、無效且浪費時間，因此他們就會更多地使用否認、退縮等方式回避疾病帶來的威脅和挑戰（Mahendran et al.，2021）。例如，一個關于乳腺癌患者的質性研究發現，在存在FoP的患者中大部分被試均采取了“把想法拋開”“假裝什么都沒發生過”等回避策略來應對癌癥診療這件事（Lai et al.，2019）。相關實證研究也發現，FoP 可以顯著地正向預測回避型應對策略（Mahendran et al.，2021）。

通過回顧以往的文獻，我們發現以往的理論和相關研究已經認識到樂觀對PTSD 的緩解作用（Chen et al.，2021），不過很少有實證研究在考察樂觀與PTSD 的關系時納入FoP 和回避應對方式來探討樂觀影響PTSD 的深層機制。此外，以往關于樂觀與PTSD 的關系的研究較少關注癌癥群體，尤其是乳腺癌患者群體。實際上，乳腺癌已成為當前全世界女性死亡率最高的惡性腫瘤疾病，其PTSD 終生發病率達到14.2%（Abbey et al.，2015）。更重要的是，與其他癌癥相比，乳腺癌群體有著較高的發病率，并在談論病情時具有更多的社會限制（Cordova et al.，2007），因此他們的PTSD更應該得到關注和干預。基于此，我們擬以乳腺癌患者為被試，考察樂觀、FoP、回避應對與PTSD 之間的關系。根據以上的論述，我們假設樂觀可以直接負向預測PTSD，也可以通過FoP 和回避應對分別負向預測PTSD，還可以通過FoP 經回避應對的鏈式中介作用來負向預測PTSD。

2 研究方法

2.1 被試

本研究于2021 年1 月1 日至2021 年2 月28 日，以方便取樣的方式選取了多家綜合性醫院的258 名乳腺癌患者為被試。被試納入標準：知悉確診乳腺癌1 個月以上；小學及以上文化程度；視力良好；無精神疾病史；測試間無服用精神類藥物；自愿接受問卷調查。其中，被試平均年齡為51.25 歲，年齡范圍在25 至75 歲之間，另有8 人未報告年齡，被試均為女性患者。

2.2 研究工具

2.2.1 樂觀量表

采用由Scheier 等人（1994）編制，周宵等人（2017）修訂的生活定向問卷來測量被試的氣質性樂觀品質。去掉干擾項后，該量表共有6 個題目，3 個積極正向題目，3 個消極負向題目，使用1～5 點計分，較高的得分代表受試者具有更樂觀的品質。本研究中，該量表Cronbach’s α 系數為0.665。

2.2.2 疾病進展恐懼量表

采用簡版疾病進展恐懼問卷（Mehnert&Koch，2008）對乳腺癌患者的FoP 情況進行測量。該問卷包含12 個題目，使用1～5點計分，其中1 代表“從未”，5 代表“總是”。得分越高，FoP 癥狀越嚴重。該量表在癌癥患者群體中具有較高的內部一致性（Mehnert&Koch，2008）。在使用本量表時，我們首先將其雙盲翻譯，確保翻譯的題項內容與原文表述一致。隨后我們用翻譯后的問卷對乳腺癌患者進行訪談，發現她們能夠清楚地理解題項內容。對翻譯的簡版疾病進展恐懼問卷進行內部一致性信度檢驗 發 現，該 量 表Cronbach’s α 系 數 為0.936。驗證性因素分析的結果發現，該量表具有良好的效度指標，χ2（48）=2.811，CFI=0.957，TLI=0.940，RMSEA （90%CI）=0.084（0.068～0.101），SRMR=0.034。

2.2.3 回避應對策略量表

采用了由Feifel 等人（1987）編制，沈曉紅和姜乾金（2000）修訂的醫學應對方式量表測量被試的應對策略。該量表共包括20個題目，其中“回避”維度7 個題目。量表使用0～3 點計分，3 個維度單獨計分。“回避”維度量表的Cronbach’s α 系數為0.600。

2.2.4 創傷后應激障礙量表

采用Weathers 等人（2013）編制，由Zhou 等人（2017）修訂的DSM-5 PTSD 檢查表（簡稱PCL-5）。該量表評估患者的PTSD 癥狀。該量表包括侵入性癥狀、回避性癥狀、負性認知情緒改變癥狀、警覺性增高癥狀四個分量表組成，共包含20 個題目，使用0～4 點計分，其中0 代表“從未”，4 代表“總是”。本研究中，該量表總體Cronbach’s α 系數為0.937。當問卷總分大于34 分時，即認為被試存在PTSD，在本研究中被試的PTSD 檢出率為40.2%。

2.3 數據處理

研究首先采用Harman 單因子法檢驗共同方法偏差，探索性因素分析發現未旋轉可得到10 個因子，其中未旋轉和旋轉后得到的第一個因子解釋的變異量分別為30.73%和17.33%。說明本研究不存在明顯的共同方法偏差。之后，研究對描述性統計和相關分析采用SPSS 25.0 進行處理，利用Mplus 8.0 構建了樂觀通過FoP 和回避應對策略預測PTSD 的路徑模型，最后使用Bootstrap 程序來檢驗中介效應，模型中的缺失值采用極大似然法進行處理。

3 結 果

3.1 樂觀、FoP、回避與PTSD 之間的關系

樂觀、FoP、回避應對策略和PTSD 的均值、標準差及相關系數如表1 所示。結果表明，樂觀分別與FoP 和PTSD 之間呈顯著負相關，樂觀與回避應對之間的相關不顯著。FoP 分別與回避應對和PTSD 之間具有顯著的正相關關系，回避應對與PTSD之間存在顯著正相關。

表1 樂觀、FoP、回避應對與PTSD 之間的相關關系表

3.2 FoP 和回避應對在樂觀與PTSD 之間的中介作用

在考察FoP 和回避應對在樂觀與PTSD 之間的中介作用時，我們首先考察了樂觀與PTSD 之間的直接關系。為此，我們建立了樂觀與PTSD 之間的直接關系模型，由于研究對象均是女性乳腺癌患者，因此不考慮性別的影響作用，我們僅把年齡作為協變量加以控制。最終的結果發現，該直接關系模型是恰好擬合的路徑模型，說明在控制年齡之后，樂觀可以負向預測PTSD（β=-0.369，p＜0.001）。

在直接關系模型的基礎上，我們建立多重間接關系模型（見圖1）。結果發現模型是恰好擬合的路徑模型，且路徑分析的結果發現，在控制年齡后，樂觀分別可以顯著 負 向 預 測FoP 和PTSD（β=-0.356，p＜0.001；β=-0.253，p＜0.001），與回避應對的關系不顯著（β=0.033，p＞0.05）；FoP 可以顯著正向預測回避應對和PTSD（β=0.406，p＜0.001；β=0.261，p＜0.001），回避應對也可以顯著地正向預測PTSD （β=0.179，p＜0.01）。這些結果說明了在控制年齡之后，樂觀可以直接負向預測PTSD，也可以通過FoP 間接地負向預測PTSD，還可以通過FoP 經回避應對間接地負向預測PTSD。不過，樂觀不能通過回避應對間接地對PTSD發揮顯著的預測作用。

圖1 樂觀與PTSD 的多重間接效應模型圖

接下來，我們采用Bias-corrected Bootstrap 檢驗再次分析上述中介作用的顯著性，結果見表2。由表2 可知，在控制年齡后，除了樂觀-回避應對-PTSD 的間接路徑的95%CI［-0.018～0.040］包括0 之外，其余的間接路徑均不包括0，再次證明上述中介作用成立。其中，中介效應值為-0.119（-0.093-0.026），占總效應的32%［-0.119/（-0.369）］。

表2 樂觀至PTSD 路徑的Bootstrap 檢驗結果表

4 討 論

本研究考察了樂觀、FoP、回避應對與PTSD 之間的關系，發現在控制年齡之后，樂觀可以直接負向預測PTSD，這支持了我們的假設，也與以往的研究結果一致（Chen et al.，2021）。一個可能的原因在于樂觀的個體更能夠有效地應對壓力源（Carbone &Echols，2017），對壓力事件做出積極解釋（李賽蕊等，2017），會更多地領悟到社會支持的幫助（Tipsword et al.，2022）。這些都有助于減輕疾病帶來的消極影響，從而緩解PTSD 的嚴重性。

此外，我們的研究發現在控制年齡后，樂觀也可以通過FoP 對PTSD 實現間接的預測作用，這也驗證了我們的假設。這一結果出現的可能原因在于樂觀的個體可以客觀、正確地認識疾病，調整癌癥對自己生活負面影響的理解，適應疾病帶來的負面作用（Thieme et al.，2017），更從容地接納自己的病情，從而能以更加積極的心態重新對疾病進行評估，減輕對疾病進展和復發的恐懼感，從而減少疾病帶來的不良情緒反應（Yang et al.，2018），最終緩解PTSD。

我們的研究也發現在控制年齡后，樂觀可以通過FoP 經回避應對的多重中介作用來間接地負向預測PTSD，這也支持了研究假設。對此，一個可能的原因在于，樂觀減輕了個體對疾病的恐懼心理。在癌癥復發恐懼模型看來（Lee-Jones et al.，1997），FoP 的產生也會導致個體的其他不良情緒。所以FoP 的降低意味著個體能夠相對客觀、冷靜地看待癌癥，并且用相對平和的方式與疾病共處，在涉及癌癥問題時更少采取否認、退縮、回避等消極的態度和行為，從而能夠積極主動地了解癌癥信息，尋求周邊的社會支持，這些都有助于降低其PTSD 水平（Tipsword et al.，2022）。

不過，與假設不同的是，我們的研究發現，在控制年齡之后，樂觀不能夠通過回避應對間接地預測PTSD。這一結果出現的直接原因在于樂觀對回避應對無顯著的預測作用。對此，我們認為可能是因為樂觀與回避應對方式之間具有雙重關系（Toyama，2014），一方面樂觀的個體可以通過減少采用回避的方式而積極地面對疾病與消極情緒，另一方面樂觀個體也可以有意識地利用回避的方式進行自我調節，從而暫時適應疾病。也就是說，樂觀對回避應對的積極與消極作用相互抵消，出現了變量之間關系不顯著的結果。

總之，通過對乳腺癌患者的樂觀、FoP、回避應對與PTSD 關系的研究，我們發現樂觀不僅可以負向預測PTSD，而且可以通過FoP 負向預測PTSD，甚至還可以經過FoP 和回避應對的鏈式中介來負向預測PTSD。不過，樂觀不能經過回避應對來減輕PTSD。一方面，這些結果說明了FoP 和回避應對在樂觀與PTSD 的關系之間發揮著重要的中介作用；另一方面，由于回避應對的一階間接效應不顯著，結果也說明對癌癥的恐懼心理才是導致個體使用回避應對策略從而使PTSD 癥狀加重的深層原因。這些研究結果對于癌癥患者創傷心理研究具有重要的理論價值，說明了FoP 是誘發PTSD 的重要原因。此外，研究也對乳腺癌患者心理危機干預提供了一定啟發意義，即可以從提升患者的樂觀水平入手，幫助患者減輕對疾病進展與復發的恐懼，減少其回避應對策略的使用，從而達到緩解PTSD 的目的。盡管本研究具有重要的理論和實踐價值，但仍存在一些不足之處：一方面，對于被試FoP 的測量沒有使用獨立修訂的量表，這可能會對測量結果造成影響；另一方面，由于研究采取了橫斷研究設計，難以有效地考察變量之間隨時間變化的趨勢。因此后續的研究可以在現有的理論基礎上，以縱向的視角對樂觀、FoP、回避應對與PTSD 之間的關系，及其隨時間變化的趨勢進行更加深入的探究。