近端胃癌根治術(shù)中行胃食管前壁吻合的療效及對(duì)患者胃腸功能恢復(fù)的影響

萬(wàn)玉峰

(佳木斯市中心醫(yī)院普外一科，黑龍江 佳木斯 154003)

胃癌（gastric cancer）是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤，具有較高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，且多數(shù)患者確診時(shí)已處于晚期，預(yù)后效果較差[1]。近端胃癌是在食管胃交界處下方2 cm 之內(nèi)的腫瘤，解剖位置特殊，放化療效果不佳，手術(shù)是主要治療手段[2]。近端胃癌根治術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行根治性切除，且保留部分胃組織，從而促進(jìn)消化道的有序性、連續(xù)性[3]。但是近端胃癌根治術(shù)切除需要達(dá)到腫瘤上緣3 cm 位置，可能會(huì)導(dǎo)致食管下括約肌受損，加之吻合口容易發(fā)生反流，是影響近端胃癌根治術(shù)的重要因素[4，5]。如何選擇吻合方案至關(guān)重要，目前關(guān)于前壁吻合和后壁吻合的臨床療效、安全性等方面仍存在爭(zhēng)議[6]。為此，本研究選取2021 年4月-2022 年4 月在我院行近端胃癌根治術(shù)的90 例患者，探討近端胃癌根治術(shù)中行胃食管前壁吻合的療效及對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年4 月-2022 年4 月在佳木斯市中心醫(yī)院行近端胃癌根治術(shù)的90 例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各組45 例。對(duì)照組男20 例，女25 例；年齡47～69歲，平均年齡（49.27±2.11）歲。觀察組男22 例，女23例；年齡48～67 歲，平均年齡（48.45±1.95）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合近端胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②均經(jīng)病理診斷確診[8]；③均符合近端胃癌根治術(shù)指征[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重重要臟器疾病者；③合并消化道手術(shù)史、局部轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 采用胃食管前壁吻合，消化道重建前進(jìn)行根治性切除近端胃癌，將殘端向右旋轉(zhuǎn)45°，于預(yù)留口放置推桿，調(diào)節(jié)旋鈕使穿刺椎自距殘胃切緣5 cm 的前壁穿出，再與食管殘端預(yù)留抵釘座對(duì)合，確保1 次激發(fā)成功，然后胃管留置穿過(guò)幽門直至十二指腸，將空腸管放置于Treitz 韌帶下方30 cm 處，采用45#一次性腔內(nèi)切割吻合器封閉保留開(kāi)口[10]，手動(dòng)縫合周圍食道、胃腸道黏膜、吻合口，確保閉合胃彎曲固定于左側(cè)Diaphragm 肌角旁，形成人造胃底。徹底止血，無(wú)活動(dòng)出血后，采用無(wú)菌生理鹽水沖洗腹腔，橡膠引流導(dǎo)管置于吻合處，導(dǎo)管從文氏孔沿右上升結(jié)腸溝穿出，并遵循右穿刺孔向下穿刺，最后依次關(guān)閉腹腔。

1.3.2 對(duì)照組 采用胃食管后壁吻合：消化道重建前進(jìn)行根治性切除近端胃癌，然后直接自預(yù)留口置入推桿，調(diào)節(jié)旋鈕使穿刺椎骨從后壁離開(kāi)殘胃切除邊緣5 cm，之后留置胃管、建立人工胃底、引流管等均同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胃腸道恢復(fù)時(shí)間）、胃功能指標(biāo)[胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MOT）]、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、體質(zhì)量（BMI）]、反流評(píng)分以及并發(fā)癥（吻合口出血、狹窄、漏以及腸梗阻）發(fā)生率。反流評(píng)分[11]：依據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度、極重度，依次記為1、2、3、4 分，評(píng)分越高反流癥狀越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 20.0 對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胃腸道恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組胃功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后4 個(gè)月GAS、MOT 均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后4 個(gè)月Hb、ALB水平、BMI 均低于術(shù)前，但觀察組大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組胃功能指標(biāo)比較（,ng/L）

表2 兩組胃功能指標(biāo)比較（,ng/L）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組反流評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月反流評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組反流評(píng)分比較（±,分）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[（%）]

3 討論

近端胃癌根治術(shù)主要包括腫瘤根治性切除、消化道重建兩個(gè)階段，手術(shù)過(guò)程中會(huì)對(duì)迷走神經(jīng)造成一定損傷，從而影響胃的順應(yīng)性[12，13]。同時(shí)吻合器可能會(huì)導(dǎo)致賁門部結(jié)構(gòu)破壞，從而影響其抗反流作用，造成胃酸回流至食管，破壞食管黏膜，出現(xiàn)痙攣、幽門水腫、胃排空延遲等情況，嚴(yán)重影響患者的健康安全[14]。近端胃癌根治術(shù)中胃食管后壁吻合是常規(guī)術(shù)式，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，且胃抗反流作用較差[15]。而近端胃癌根治術(shù)胃食管前壁吻合屬于新型吻合方式，具體的抗反流作用、并發(fā)癥發(fā)生情況、對(duì)胃功能的影響等尚未完全明確，其優(yōu)劣勢(shì)存在差異[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、胃腸道恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均受到影響，但是前壁吻合術(shù)后4 個(gè)月患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)更好。分析認(rèn)為，前壁吻合口相對(duì)胃殘端有一定距離，加之后上方的空間，可發(fā)揮良好的胃底作用，提高胃容量，利于食物存儲(chǔ)，更利于消化、吸收，進(jìn)而可促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的改善[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月反流評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示在近端胃癌根治術(shù)中行胃食管前壁吻合后近期、遠(yuǎn)期反流評(píng)分較低，具有較顯著的抗反流作用。因?yàn)榍氨谖呛闲g(shù)后，患者處于平臥位時(shí)，吻合口位于殘胃上方，消化液會(huì)聚集于后壁，較大程度減少了消化液浸泡吻合口的風(fēng)險(xiǎn)[20]。加之重力作用，食物和消化液自然下垂不容易發(fā)生反流，有效降低了反流評(píng)分。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組接近（＞0.05），提示前壁吻合不會(huì)增加并發(fā)癥，與后壁吻合安全性相同。

綜上所述，在近端胃癌根治術(shù)中應(yīng)用胃食管前壁吻合可提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善其胃功能，降低胃反流評(píng)分，且不會(huì)影響手術(shù)指標(biāo)，也不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全性良好。