蛋白A 免疫吸附清除致敏腎移植受者HLA 抗體的臨床觀察

董 梅，顧云娜，李興勤，熊 路，胡 偉，伍云松

(昆明市第一人民醫院血液凈化中心，云南 昆明 650224)

腎移植（renal transplantation）是終末期腎病的主要治療手段之一，而高度致敏受者由于體內預存抗HLA 抗體和致敏淋巴細胞，難以找到人類白細胞抗原相容的供腎，導致高致敏患者接受腎移植的機會大大減少。同時，術前群體反應性抗體滴度越高，術后發生嚴重排斥反應的危險性越大。因此群體反應性抗體陽性者移植物長期存活率顯著低于群體反應性抗體（panel reactive antibodies，PRA）陰性者。PRA＞10%的患者移植腎的丟失概率是PRA＜10%的3 倍，而PRA＞40%則預示超急性排斥反應的發生，PRA＞80%一度公認為移植禁區[1]。高致敏患者體內抗體長期維持高水平并難以清除，故致敏受者的脫敏治療成為移植領域的難點問題。通過脫敏治療清除預存抗體、阻斷新生抗體和保護靶器官，可以為致敏患者帶來更多的移植機會，移植后延長生存時間，提高生活質量。因此，移植前設法減少或清除患者體內抗HLA 抗體是此類高PRA 患者腎移植成功的關鍵。蛋白A 免疫吸附是近年來新興的血液凈化技術，能夠高選擇性地清除體內的致敏物質，降低PRA 陽性率，可以預防和減輕腎移植術后排斥反應[2-4]，且在美國血漿凈化協會（ASFA）診療指南中明確推薦其為用于腎移植術前脫敏和術后抗排斥反應的血液凈化療法[5]。本研究對致敏受者采用蛋白A 免疫吸附聯合小劑量免疫抑制劑清除體內預存的抗HLA 抗體，分析其清除效果及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月-2018 年10 月昆明市第一人民醫院收治的擬行腎移植致敏患者7 例為研究對象。其中男5 例，女2 例；年齡28～57 歲；6 例為2 次移植，1 例為首次移植，其中1 例有生育史。納入標準：移植前均行血液透析治療1～6 年，2～3 次/周；受試者PRA＞40%。排除標準：感染、系統炎癥性疾病、糖尿病、腫瘤，近3 個月內輸血及免疫抑制劑治療史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，受者及直系親屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受者均接受蛋白A 免疫吸附治療3～5 次，隔日治療1 次。利用NCU-18（尼普洛株式會社）血液凈化機，膜式血漿分離器（OP-08W，旭化成醫療器械有限公司），蛋白A 免疫吸附柱（康碧爾○R，KC IA08，廣州康盛生物科技股份有限公司）完成治療。建立體外循環后，低分子肝素抗凝，體外循環下全血以100～120 ml/min 速度流經血漿分離器，分離出的血漿再以30～40 ml/min 的速度流經葡萄球菌蛋白A 免疫吸附柱進行吸附，單個循環吸附時間為15～20 min，吸附血漿量450～600 ml。吸附完成后用生理鹽水將吸附柱內血漿回輸入體內；回漿完成后再用檸檬酸洗脫液洗脫（流速50～70 ml/min），吸附柱內pH 值降至2.8～3.0 時，蛋白A 與所結合的抗體解離，抗體被洗脫清除；再用磷酸緩沖液沖洗吸附柱（流速50～70 ml/min），使柱內pH 值恢復到6.4～7.0時，蛋白A 又恢復吸附能力，然后生理鹽水二次預沖（流速50～70 ml/min）3 min，完成吸附柱再生。二次預沖結束后開始下一循環吸附，通過控制吸附柱的吸附、再生，實現“吸附-洗脫-平衡-二次預沖”4個步驟組成的吸附循環，每次6～10 個循環，每次吸附治療血漿3600～6000 ml[3，6]。吸附過程中如出現嚴重過敏、心律失常、休克等不良反應則終止治療。

患者在免疫吸附開始前1 周開始口服嗎替麥考酚酯分散片（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20052083，規格：0.25 g×40 片）0.75 g，2 次/d；他克莫司（安斯泰來制藥<中國>有限公司,國藥準字J20090141，規格：0.5 mg×50 粒）1.5 mg，2次/d。免疫吸附治療后，若免疫球蛋白IgG＜7.1 g/L 則靜注人免疫球蛋白（山西康寶生物制品股份有限公司，國藥準字S19994004，規格：50 ml∶2.5 g）10 g，免疫吸附治療結束后為預防抗體再次升高，予長期服用上述劑量免疫抑制劑。

1.3 觀察指標 所有患者均在蛋白A 免疫吸附初次治療前和每次治療后留血標本測定PRA，HLA 抗體滴度和血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補體（C3、C4）。采用酶聯免疫試驗（ELISA）檢測群體反應性抗體（PRA）。Luminex 技術檢測抗HLA 抗體滴度，檢測結果采用MFI 表示。MFI 參考范圍：＜1000為陰性；1000～4000 為弱陽性；4001～10 000 為中陽性；＞10 000 為強陽性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行處理，計數資料以（P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后免疫球蛋白及補體變化比較 治療后免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 及補體C3、C4低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后免疫球蛋白及補體變化情況（）

表1 治療前后免疫球蛋白及補體變化情況（）

2.2 治療前后免PRA 變化比較 治療后、隨訪1 個月PRA-Ⅰ類抗體低于治療前，且隨訪1 個月PRA-Ⅰ類抗體低于治療后，差異有統計學意義（P＜0.05），而治療前后及隨訪1 個月PRA-Ⅱ類抗體比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療前后群體反應性抗體變化情況（,%）

表2 治療前后群體反應性抗體變化情況（,%）

2.3 治療前后HLA 抗體MFI 值變化比較 患者1 進行了4 次免疫吸附治療，治療后HLA-Ⅰ類抗體MFI 值低于治療前，差異有統計學意義P＜0.05）；隨訪半個月后HLA-Ⅰ類抗體MFI 值低于治療前，差異有統計學意義（=5.293，P＜0.05），而HLA-Ⅱ類抗體與治療前比較，差異無統計學意義（=-0.269，P＞0.05），見表3。

表3 治療前后HLA 抗體MFI 值比較（）

表3 治療前后HLA 抗體MFI 值比較（）

注：（-）為陰性；/為未檢測

2.4 不良反應觀察 7 例受者共接受27 例次蛋白A免疫吸附治療，吸附過程順利，無不適主訴，未發生過敏、感染等不良反應，生命征平穩。

3 討論

據美國器官共享聯合網（United States Organ Sharing Network，UNOS）統計[4]，影響移植腎長期存活的因素按程度排序依次是PRA、HLA-B 及HLADR 抗原的錯配、移植次數、移植前輸血、供者年齡及種族差異。研究表明[7]，PRA 與移植物存活和各種排斥反應密切相關，同時PRA 水平高的患者術后發生急性排斥和慢性排斥的風險越高，可見對于術前高PRA 的患者，設法減少或清除體內預存抗HLA抗體意味著增加移植機會，縮短等待時間，減少術后排斥反應及移植物失功。

移植前設法減少或清除患者體內預存的抗HLA 抗體是此類高PRA 患者腎移植成功的關鍵。臨床常用的脫敏手段有藥物的免疫調節和血液凈化。研究表明[8]，使用免疫調節藥物可減少、阻斷新的抗體生成并保護靶器官。血液凈化方式主要是清除血循環中抗體，包括血漿置換和免疫吸附等手段，可以快速清除體內預存致敏抗體，在短期內顯著降低致敏患者體內的抗體水平，但不能阻止抗體的重新生成，常與其他脫敏手段或藥物聯合應用[9]。血漿置換的缺點在于需要大量的血漿、白蛋白，在血制品緊張的醫療環境下，極大限制其臨床治療的時效性；會丟失血漿中大量生理成分（凝血因子、蛋白類成分、有益抗體）；非選擇性清除抗體，導致患者免疫力低下，加上移植術后使用免疫抑制劑，增加感染機會。免疫吸附療法則是利用免疫學原理或物理化學原理，通過吸附劑選擇性地吸附并清除血液中的抗體，其優勢在于不用棄去原有血漿，且無需補充外源性血漿，允許一次性進行更大血漿容量的治療，并避免了血漿中凝血因子、纖維蛋白原等有益成分的損失以及血漿輸注可能存在的風險；對正常血漿成分影響極微，不影響同時進行的藥物治療；避免了人體正常成份丟失，出現術中/術后低血壓、感染等并發癥，同時不影響藥物治療的時機。IA 具有高度的選擇性[10]，對IgG 具有高親和力，對于IgM 和IgA 親和力可變。也有研究報道[11-13]，蛋白A 免疫吸附對于對于免疫球蛋白IgG1、IgG2、IgG4清除效率明顯高于IgG3。

本研究使用的蛋白A 免疫吸附柱，其配基基因重組葡萄球菌蛋白A 與血漿中致病性抗體是一種可逆的pH 敏感的結合，能夠循環吸附致敏抗體。免疫吸附的1 次治療進行多個循環，在2 個循環的中間，吸附柱再生過程中，一部分體液抗體會轉移到血管內在下一次循環中被清除，故免疫吸附既可以去除血液中抗體又可以去除體液抗體，故蛋白A 免疫吸附克服了抗體在體內的重新分布，致敏抗體清除率優于血漿置換。Belàk M 等[14]研究指出，87%的預存抗體可以通過單次2.5 個血漿容量的治療被清除。有研究顯示[15]，單次的蛋白A 免疫吸附對IgG 的選擇性明顯高于連續3 次的血漿置換，而后者引起的FIB 的下降明顯高于前者，且免疫吸附可使淋巴毒由陽性轉為陰性，對補體C3、C4也有吸附能力。因此，本研究選擇了蛋白A 免疫吸附療法來清除圍手術期患者體內預存的HLA 抗體。

免疫吸附只是清除了受者外周血中預存的致敏抗體，對受者體內合成和分泌抗體的免疫致敏細胞和免疫記憶細胞并未清除，若再次受到相同抗原刺激，可再次發生免疫應答。因此，本研究在免疫吸附清除抗體的同時聯合免疫抑制藥物治療，結果發現治療后PRA 和IgG 水平下降明顯，同時IgM、IgA 和C3、C4水平亦較治療前降低；治療結束后1 月內隨訪PRA 水平無明顯反彈。經過多次蛋白A 免疫吸附聯合小劑量免疫抑制劑治療，創造了一個低群體反應性抗體的“窗口”期。其中，1 例患者成功進行了腎移植手術。由于DBD/DCD 供腎時間的不確定性，導致高致敏受者脫敏治療的準備時間不充分。當抗體滴度過高時往往需要多次血液凈化聯合大劑量免疫調節藥物來治療。有限的時間內若抗體水平下降不滿意，有可能讓致敏受者錯失移植機會。因此，臨床上通過制定合理脫敏方案，盡可能為致敏患者爭取一個相對長的低群體反應性抗體“窗口”期，可以為此類患者贏得更多的腎移植機會。但長期的免疫抑制方案的利弊尚需更深入的研究來探索。

本研究選擇了蛋白A 免疫吸附療法來清除圍手術期患者體內預存的DSA。經過多次蛋白A 免疫吸附治療，創造了一個交叉配型陰性，低群體反應性抗體的“窗口”時間。本研究納入7 例高致敏患者共接受27 例次蛋白A 免疫吸附治療，治療后PRA 和IgG 水平下降明顯，且隨訪1 個月與治療前PRA 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；1 例患者隨訪1 個月HLA 抗體持續陰性，于2 個月后成功進行腎移植手術；其余患者進入一直等待期，有4 例患者經過蛋白免疫吸附治療，HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ的MFI 值治療前后變化不明顯，可能與患者依從性有關，針對以上現象，需要進行更多大樣本、多中心深入研究。此外，本研究發現采用蛋白A 免疫吸附可迅速降低PRA水平，其對HLA-Ⅰ類抗體的清除效果優于HLA-Ⅱ類抗體。當然，并非對HLA-Ⅱ類抗體清除效果不佳，其原因原因很可能是Ⅱ類抗體的MFI 值普遍更高，更容易達到飽和狀態，尤其是HLA-DQ 抗體[16]。有研究用滴定法測定抗HLA 抗體，結果也顯示血漿置換對HLA-Ⅰ、HLA-Ⅱ類的清除效果沒有區別[17]。因此，免疫吸附對于抗體清除效果的差異可能與下列因素相關：抗體亞型、滴度，吸附次數，免疫調節藥物（種類、劑量、給藥時機）。當HLA-Ⅱ類抗體被清除后，同時免疫抑制不充分，負反饋抑制被解除導致新生抗體速度超過了清除速度，表現出檢驗值不下降。針對以上疑問亟需更多大樣本、多中心的深入研究。

因此，對于高致敏受者處理可參考以下原則[18-21]：①腎移植手術前期采用蛋白A 免疫吸附降低PRA水平，快速清除預存HLA 抗體，并聯合免疫調節劑抑制/阻斷HLA 抗體產生；②避免供體具有致敏抗體的靶抗原；③選擇CDC 陰性的供者；④在CDC 陰性的前提下，尋找HLA 匹配的供腎；⑤配合完善的免疫抑制方案的同時，術后監測PRA、DSA，必要時予蛋白A 免疫吸附治療預防急性排斥反應。

綜上所述，蛋白A 免疫吸附可以有效降低PRA水平，且具有良好的安全性。