2017-2021 年南通市某三甲醫院住院費用變動分析

劉 焰，盧萍萍

(南通市第三人民醫院信息科1，病案統計科2，江蘇 南通 226000)

隨著醫療技術的不斷進步與社會老齡化的加劇，醫療費用的不合理增長與衛生資源的不合理使用已經成為醫患關系中的一個熱點問題[1，2]。隨著我國公立醫院改革的不斷深化，遏制醫療費用的過度增長、優化醫療費用結構是改革的重要抓手[3]。本研究運用新灰色關聯及結構變動度分析法對某院2017-2021 年住院患者費用的構成變動情況及關聯度進行分析，為合理管控醫療費用和優化調整結構提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于南通市某三級甲等醫院信息系統（HIS）數據庫，收集2017 年1 月1日-2021 年12 月31 日出院患者的住院總費用及明細。費用明細參照住院病案首頁費用分類方法，并對部分費用類別相似的項目進行合并[4]，最終將費用明細項目分為8 類：醫療服務費、護理費、檢查檢驗費、手術治療費、藥品費、耗材費、其他費。文中所指住院費用為住院次均費用。同時，以2021年住院費用為基準，依據國家統計局發布的居民消費價格指數（CPI）對2017-2021 年出院患者費用及各單項費用進行調整，以消除物價等因素對費用的影響[5]。

1.2 方法

1.2.1 新灰色關聯分析 新的灰色關聯度分析法對基于灰色關聯度的方法進行了改進，同時簡化了數據的無量綱化處理[6，7]。①設住院費用Y0（m）為參考數列，各分項費用Yj（m）為比較數列，m 代表年份，j 代表費用類別；②求差數列Δj（m）=|Yj（m）-Y0（m）|，根據Δj（m）找出最大差和最小差（即Δmax、Δmin），然后計算關聯系數ξj（m）=（minΔj（m）+ρ×maxΔj（m））/[Δj（m）+ρ×maxΔj（m）]，其中ρ 為分辨系數，結合相關文獻取為0.5；③關聯度ξj（m）=1/NΣξj（m），N=5，根據關聯度大小列出關聯序列。

1.2.2 結構變動度分析 運用結構變動度分析各費用項目構成比變動及其對住院費用變動的影響程度[8，9]。將2017-2021 年按年度分為5 個時間區間，以各分項費用的構成比為基礎：①結構變動值（VSV）=Xj1-Xj0，1、0 分別代表期末、期初，j 表示費用類別；②結構變動度（DSV）=Σ|Xj1-Xj0|，年均結構變動度為DSV/4；③結構變動貢獻率（CSV）為|Xj1-Xj0|/DSV×100%。

2 結果

2.1 住院費用基本情況分析 5 年來各分項費用構成中中藥費占比呈逐年下降趨勢，但仍高居首位，由2017 年的45.31%下降到2021 年的33.08%，同期檢查檢驗費上升至27.60%，成為住院費用中僅次于西藥費的第2 大項目；耗材費占比也呈逐年上升趨勢；以檢查檢驗為主的診斷費和耗材費用持續增加，見表1、表2。

表1 2017-2021 年住院費用構成[元（%）]

表2 2017-2021 年各分項費用與住院費用的差數列（元）

2.2 住院費用新灰色關聯分析 根據住院費用數據計算2017-2021 年各分項費用與住院費用的差數列及對應的最小值與最大值，并由關聯系數公式得到各分項費用與住院費用的關聯系數、關聯度及排序，結果顯示藥費與住院費用的關聯度最大，為1.0000，其關聯序在所有費用項目中排首位；其次為檢查檢驗費和耗材費，關聯度分別為0.8770、0.8237；護理費和其他費關聯度最小，分別為0.7453、0.7441，關聯序為第6、第7，見表3。

表3 2017-2021 年各分項費用與住院費用的關聯系數、關聯度及排序

2.3 住院費用結構變動度分析

2.3.1 VSV 及DSV 2017-2021 年住院費用的結構變動度為33.84%，年均結構變動度為8.46%。2017-2018 年的結構變動度最大為9.61%。2017-2021 年住院費用各分項中藥費的結構變動值最大為-12.23%，4 個年度區間藥費的結構變動值分別為-2.19、-2.20、-3.70、-4.14，均最大且呈負向變動；檢查檢驗費結構變動值居第2，耗材費結構變動值居第3，均為持續正向變動，見表4。

表4 2017-2021 年住院費用結構變動值及結構變動度分析

2.3.2 CSV 不同年度不同住院費用項目的CSV 存在差異，在2017-2018 年其他費的CSV 最高為26.12%、在2018-2019 年檢查檢驗費的CSV 最高為31.92%、在2019-2020 年與2020-2021 年藥品費的CSV 均為最大，分別為41.53%和46.89%。2017-2021 年西藥費、檢查檢驗費、耗材費是引起住院費用變動的主要項目，3 項目累計CSV 為72.87%。護理費、醫療服務費和手術治療費的CSV 相對較小，對住院費用變動的影響較弱，見表5。

表5 2017-2021 年住院費用CSV 分析（%）

3 討論

3.1 藥費零加成政策成效初顯 研究顯示，2017-2021 年該院住院費用的藥占比逐年下降，從2017年的45.31%下降到2021 年的33.08%，這與2017年后全國實施藥品零加成、集中采購等改革措施有關，同時與醫院將藥占比指標納入績效考核密不可分，提示醫院的藥品管控工作日漸成效。但與公立醫院藥占比控制在30%以下的目標還有一定的差距，因此仍需進一步加大政策實施力度控制藥品費用[10，11]。從新灰色關聯及DSV 分析看，藥費與住院費用的關聯度最大、CSV 也最高，表明藥費是影響住院費用及其變動的首要因素，這與既往研究結果相一致[12，13]。因此，在不斷深化“零差價”的前提下，建議強化醫生的合理用藥技能，嚴格落實醫囑審核、抗生素及輔助用藥管理，以達到安全合理用藥的目的，進一步降低藥品成本。

3.2 加強檢查檢驗與耗材費的監管和控制 2017-2021 年該院檢查檢驗費和耗材費構成比逐年增加，通過新灰色關聯分析得出檢查檢驗費和耗材費關聯序排名第2、3 位，與CSV 結果一致，且均呈現正向變動，可知檢查檢驗費和耗材費也是影響住院費用及變動的主要因素，合理管控檢查、化驗與耗材項目費用是進一步降低住院費用的重要抓手。隨著醫療技術的進步與新項目的實施，醫療器械的不斷更新，價格提升導致耗材費呈上升趨勢，與崔芳芳等[14]研究結果相符。同時，不可避免的是醫生為了規避藥占比指標考核，會在臨床上加大檢查、化驗的力度，出現“費用轉移”的現象[15]。因此，建議下一階段醫院應著重于檢查檢驗和耗材項目費用的管理，進一步落實醫耗聯動改革，實施耗材批量、陽光采購。其次，對醫院超常使用的高值醫用耗材進行跟蹤監控，將檢查檢驗費及耗材費占比與科室的績效考核相掛鉤，應用臨床路徑，通過程序化、標準化的診療方案規范診療行為，杜絕大檢查，減少過度醫療[16，17]。

3.3 體現醫護人員勞務價值的費用仍有待提升 本研究結果顯示，2017-2021 年手術治療費的占比雖有所提高，呈正向變動，但增幅與藥費、檢查檢驗費、耗材費相比仍然較小；醫療服務費和護理費的占比逐年下降，且呈負向變動，尤其是護理費的結構變動值為-0.55，說明護理費在總費用的占比存在下降趨勢，完全不能體現醫護人員的醫療服務價值。因此，醫院在重視對藥品耗材的控制同時，也要爭取政策的支持，繼續提高醫護人員醫療服務價值項目的收入占比，以充分、全面地體現醫務工作者的勞動價值，構建合理科學的薪酬體系，健全人員激勵機制以提高醫護人員的工作積極性[18，19]。

綜上所述，醫療機構仍需加強醫療服務的監管力度，運用用藥指標監測、處方點評等手段提高用藥水平，使用藥更加合理化；其次充分挖掘利用醫院數據庫，運用信息化手段對檢查化驗及耗材項目進行核實和監測。通過優化住院費用結構，使醫務工作者的勞動價值得到更好的發揮，從而提高醫療服務的效益，為今后按疾病診斷相關分組付費的推進奠定基礎。