認(rèn)知行為治療的科學(xué)與藝術(shù)

王建平

北京師范大學(xué)二級(jí)教授，精神醫(yī)學(xué)醫(yī)師（1983-1995）。醫(yī)學(xué)學(xué)士，心理學(xué)碩士、博士，臨床心理學(xué)博士后（中國(guó)科學(xué)院心理研究所和哈佛醫(yī)學(xué)院各2年）。北師大心理學(xué)部臨床與咨詢心理學(xué)院副院長(zhǎng)，中國(guó)第一批臨床心理學(xué)注冊(cè)督導(dǎo)師，國(guó)際認(rèn)知治療學(xué)院（Academy of Cognitive Therapy）Fellow和認(rèn)證治療師；美國(guó)貝克研究所CBT國(guó)際顧問(wèn)委員會(huì)委員；中國(guó)心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)CBT專委會(huì)副主任委員（2014-），中國(guó)心理學(xué)會(huì)臨床心理學(xué)注冊(cè)工作委員會(huì)常務(wù)委員（2018-）；

北師大“心理咨詢與研究中心”創(chuàng)始人（2002），首都醫(yī)科大學(xué)臨床心理學(xué)系副主任（2007-2017）；撰寫和翻譯專著和教材40余部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文180余篇。長(zhǎng)期從事心理咨詢/治療、臨床督導(dǎo)、CBT連續(xù)培訓(xùn)。精神醫(yī)學(xué)臨床一線工作10余年。

研究方向：主要從事心理障礙的評(píng)估與診斷、心理咨詢與治療、臨床督導(dǎo)以及CBT培訓(xùn)等；研究興趣主要是各種情緒相關(guān)障礙和青少年常見(jiàn)情緒問(wèn)題的發(fā)生機(jī)制與CBT干預(yù)效果，以及失獨(dú)父母、癌癥來(lái)訪者生活質(zhì)量的心理行為干預(yù)機(jī)制和效果研究。

認(rèn)知行為治療的科學(xué)性

自從20世紀(jì)60年代美國(guó)心理學(xué)家艾倫·貝克提出認(rèn)知行為治療（簡(jiǎn)稱“CBT”）后，CBT以其短程高效、快速聚焦、結(jié)構(gòu)化等特點(diǎn)吸引了廣大心理學(xué)學(xué)者及愛(ài)好者的關(guān)注，成為目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的心理咨詢與治療方法之一。

認(rèn)知行為治療認(rèn)為，一個(gè)人的情緒來(lái)自于其對(duì)所遭遇事情的信念、評(píng)價(jià)、解釋或哲學(xué)觀點(diǎn)，而非來(lái)自事情本身。正如貝克教授所言：“適應(yīng)不良的行為與情緒，均源于適應(yīng)不良的認(rèn)知?！贝罅垦芯孔C實(shí)，認(rèn)知行為治療對(duì)于許多情緒與行為問(wèn)題或障礙，如抑郁障礙、焦慮障礙、進(jìn)食障礙等，均顯示出時(shí)程短、療效好、效果穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。

CBT的框架是為了更好地理解來(lái)訪者，不是為了框架本身。每個(gè)來(lái)訪者都有各自不同的生命故事，我們需要根據(jù)來(lái)訪者的故事，緊貼來(lái)訪者的問(wèn)題來(lái)選取匹配的技術(shù)。那么，當(dāng)我們談到CBT時(shí)，通常會(huì)談到什么呢？

CBT在療法的基礎(chǔ)特征方面與其他療法沒(méi)有太大區(qū)別，但是它的循證依據(jù)是最多的，它是一種科學(xué)的、結(jié)構(gòu)化的談話治療。結(jié)構(gòu)化不等于僵化，CBT是在有理論依據(jù)的框架下解決問(wèn)題，發(fā)揮引導(dǎo)作用，以實(shí)現(xiàn)短程高效的治療效果。

CBT與其他流派一樣，非常尊重來(lái)訪，真正的以來(lái)訪者為中心，注重與來(lái)訪者建立情感聯(lián)結(jié)。治療師需要敏銳地覺(jué)察到對(duì)方的反應(yīng)，也要覺(jué)察對(duì)方對(duì)咨詢師的反應(yīng)的反應(yīng)。

與其他流派不同的是，CBT強(qiáng)調(diào)解決當(dāng)下困擾來(lái)訪者的問(wèn)題。是一種目標(biāo)導(dǎo)向的，聚焦于當(dāng)下問(wèn)題解決的系統(tǒng)化過(guò)程。其解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于通過(guò)澄清問(wèn)題、解析問(wèn)題，從而了解來(lái)訪者所面臨的困擾，依據(jù)來(lái)訪者的期待，達(dá)到咨詢目標(biāo)。

CBT非常重視良好工作聯(lián)盟的建立，引導(dǎo)來(lái)訪進(jìn)入到CBT的文化里。此外，CBT的短程高效也體現(xiàn)在，注重以“作業(yè)”的方式將兩次咨詢之間的，咨詢室以外的時(shí)間利用起來(lái)，最終協(xié)助來(lái)訪者成為自己的治療師。

CBT強(qiáng)調(diào)問(wèn)題解決，因此對(duì)問(wèn)題的識(shí)別、梳理、評(píng)估和診斷非常重要，具有良好的評(píng)估診斷能力是CBT治療師的基本勝任力之一，當(dāng)然理解個(gè)案只有診斷是不夠的，還需要對(duì)個(gè)案中的人的理解，因此，心理咨詢的基本技能也是CBT治療師的基本勝任力之一。兩個(gè)方面的基本勝任力加上個(gè)案的文化背景和成長(zhǎng)經(jīng)歷形成對(duì)個(gè)案的整體的解析和理解，形成CBT理論框架下的個(gè)案概念化，從而為干預(yù)的假設(shè)和計(jì)劃以及方案提供依據(jù)。

認(rèn)知行為治療的藝術(shù)性

有的人認(rèn)為認(rèn)知行為治療在醫(yī)療環(huán)境下使用較多，主要用于有精神科診斷的患者。而在教育領(lǐng)域或是咨詢領(lǐng)域用的比較少，對(duì)亞健康以及正常人是沒(méi)有用的。也有的人說(shuō)認(rèn)知行為治療只解決癥狀，不是針對(duì)最根本的原因，不能解決一個(gè)人的根本問(wèn)題。還有的人認(rèn)為認(rèn)知行為治療在運(yùn)用的過(guò)程當(dāng)中一味地強(qiáng)求改變，不顧來(lái)訪者的感受，對(duì)CBT有非常多的誤解。

認(rèn)知行為治療也是一門藝術(shù)，我多次在不同會(huì)議上講過(guò)CBT的科學(xué)性與藝術(shù)性，在此不多贅述了。我個(gè)人的口頭禪：CBT的工作過(guò)程是“心對(duì)心的貼，腦對(duì)腦的領(lǐng)”，先跟后領(lǐng)，治療過(guò)程充滿藝術(shù)性和科學(xué)性，就像打太極一樣，但核心是以來(lái)訪者的需要為中心。

CBT治療過(guò)程中，同理一樣是非常重要的，而且在理解基礎(chǔ)上的同理才是真正的共情。這里需要提醒一點(diǎn)，作為CBT治療師，不恰當(dāng)?shù)墓睬榭赡軙?huì)強(qiáng)化來(lái)訪者的認(rèn)知（引起負(fù)面情緒的），因此要謹(jǐn)慎對(duì)待。要對(duì)來(lái)訪者的情感反應(yīng)共情，但是不要對(duì)來(lái)訪者的歪曲認(rèn)知共情。

認(rèn)知行為治療是一門科學(xué)與藝術(shù)的融合

貝克教授對(duì)CBT的臨床研究是非常關(guān)注的，同時(shí)對(duì)個(gè)案的獨(dú)特性也是非常重視的，他常常說(shuō)，每一個(gè)個(gè)案都有其獨(dú)特的故事。

認(rèn)知行為治療核心的特點(diǎn)是科學(xué)性和藝術(shù)性。到底什么是心理治療的科學(xué)性和藝術(shù)性呢？其實(shí)總的來(lái)講心理治療既是科學(xué)也是藝術(shù)，我認(rèn)為先藝術(shù)后技術(shù)，先跟后領(lǐng)。只跟不領(lǐng)，原地轉(zhuǎn)圈，別說(shuō)解決問(wèn)題，識(shí)別和梳理問(wèn)題都很困難，會(huì)跟來(lái)訪者一起陷入沼澤地，不知道核心問(wèn)題到底是什么，各個(gè)問(wèn)題之間的邏輯關(guān)系到底是什么，如何解析問(wèn)題無(wú)從下手；但是只領(lǐng)或者說(shuō)只有指導(dǎo)，沒(méi)有貼著來(lái)訪者的需要，那就把治療做成了課堂教學(xué)，是滿足咨詢師的需要，而不是以來(lái)訪者為中心。先跟后領(lǐng)，以來(lái)訪者為中心，才能把來(lái)訪者從沼澤地里帶出來(lái)，根據(jù)來(lái)訪者的問(wèn)題匹配相應(yīng)的技術(shù)，而且是根據(jù)來(lái)訪者的特點(diǎn)靈活地學(xué)習(xí)和使用技術(shù)。真正地在CBT視角的個(gè)案概念化的框架下進(jìn)行咨詢或治療工作。

近期給一個(gè)班上了2天CBT課程，結(jié)束時(shí)學(xué)員進(jìn)行了分享。一個(gè)學(xué)員：“兩天的學(xué)習(xí)對(duì)CBT的看法產(chǎn)生了巨大的改變，難以用語(yǔ)言表達(dá)。以前認(rèn)為CBT是中等小國(guó)家，投票不投票沒(méi)人在意，這兩天的學(xué)習(xí)，感覺(jué)CBT是個(gè)超級(jí)大國(guó)，聯(lián)合國(guó)入常了”。另外一個(gè)學(xué)員：“感覺(jué)您講的CBT融入了您個(gè)人的風(fēng)格，跟以前學(xué)習(xí)的CBT不一樣，現(xiàn)在超喜歡CBT”。

我個(gè)人認(rèn)為真正的CBT是科學(xué)性和藝術(shù)性的完美整合。當(dāng)然不乏對(duì)CBT的各種說(shuō)法或看法：CBT太冷、太硬，僵化，只見(jiàn)技術(shù)不見(jiàn)人。有人說(shuō)CBT是挺有效，但是不好玩。還有人說(shuō)學(xué)習(xí)CBT費(fèi)腦細(xì)胞，太累。等等，并不奇怪。中國(guó)的CBT還是顆小苗，但是近幾年的發(fā)展已經(jīng)顯示出，CBT即將迎來(lái)茁壯成長(zhǎng)的大發(fā)展時(shí)期。