余紹源調氣論治痞滿經驗

張家慧， 鐘彩玲， 胡學軍， 黃俊敏， 莫彥， 黃穗平 （指導：余紹源）

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120）

有關痞滿的記載首見于《黃帝內經》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸疤栔畯停贺蕷馍闲校奈干?，胸膈不利，心痛否（痞）滿”。痞者，痞塞不開也，是脾胃疾病的一種病癥，以自覺脹滿為首要感覺，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。西醫學中的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性膽囊炎等疾病以脘腹悶滿為主癥者，均可歸為中醫的“痞滿”范疇。痞滿的基本病機為中焦氣機不暢，除自覺悶塞、郁滿的表現外，細究其中亦有上頂、下墜、急迫、竄逆、飽脹等細微差異，故治療不能獨限于行氣消導。

余紹源教授為廣東省名中醫，第三批、第五批全國名老中醫藥專家學術繼承指導老師，享受國務院特殊津貼。余紹源教授專注于脾胃病診治50 余載，對脾胃病的中醫辨治具有豐富的臨床經驗。余紹源教授認為，痞滿的治療應以中氣沖和、清升濁降為目的，治療可采用調氣復運兼燥濕、化痰、活血等綜合療法?，F將其診治痞滿的經驗介紹如下。

1 痞滿的病因病機

脾和胃同居中焦，共司飲食水谷的消化、吸收與精微輸布。脾為陰臟，藏而不瀉，其性主升而上輸水谷精微；胃為陽腑，瀉而不藏，其性主降，水谷之氣得以下行。正如清代的黃元御在其《四圣心源》[1]中所言：“陰生于上，胃以純陽而含陰氣，有陰則降，濁陰下降，是以清虛而善容納。陽生于下，脾以純陰而含陽氣，有陽則升，清陽上升，是以溫暖而善消磨”。因脾胃位居人體中正之位，不偏不倚，非陰非陽，其氣機升降即為陰陽之交，是謂中氣。清代醫家吳達的《醫學求是》[2]云：“中氣為升降之源，脾胃為升降之樞軸”。故痞滿的根本病機為中氣失和、清濁升降失調，從而致清陽不能敷布，糟粕毒濁無法排除。不同于癥瘕積聚，痞滿是患者的自我感覺，病者若不訴，醫家通常難以察覺。痞滿的具體病機可表現為“氣機阻塞，升降失調”“中氣逆亂，升降反作”“脾胃虛弱，升降不及”。

1.1 氣機阻塞，升降失調 中焦氣機阻滯，清濁不分是痞滿最常見的病機表現。金代劉完素的《素問病機氣宜保命集》記載：“脾不能行氣于肺胃，結而不散，則為痞?！睔鈾C阻滯之痞滿因所涉及的臟腑不同，又有氣滯、氣郁之別。氣滯者，多由飲食失調、痰濕內蘊或感受外邪引起胃、腸、膽道氣機阻滯而病痞滿，患者常表現為脘腹脹悶、痞滿不適、納呆、噯氣頻繁、腸鳴矢氣、大便不暢等。若氣滯濕阻，則患者兼見疲乏嗜睡，身體困重，舌胖，苔白膩，脈濡緩。而氣郁痞滿，病不只在脾胃中氣，肝木難辭其咎，屬木不疏土?！墩f文解字》云：“郁，木叢生也。”可見，郁的本意有草木茂密之意，后又表示心中苦悶憂愁之意。古醫籍所言“氣郁”，乃肝氣郁結。清代醫家陳士鐸的《石室秘錄》言：“夫郁證未有不傷肝者也”。肝之疏泄有助脾之健運，促進胃腸化食的功能。當情志不舒，精神抑郁時，肝乘脾土而中氣不運，痞滿由此而生，其痞悶程度隨情緒變化增減，同時伴見不思飲食，喜嘆息，或噯氣頻作，大便失常，女子月經不行，脈弦等。

1.2 中氣逆亂，升降反作 脾胃氣機升降反作所致之痞滿包含胃之濁氣當通降而反上逆，脾之清陽應升舉而反下陷，或氣運逆亂，走竄不定。氣逆痞滿者，苦于胃脘脹滿有氣上頂感，甚則向上頂脹至喉嚨，如有物梗阻，吞咽困難，常伴有呃逆、噯氣、惡心嘔吐。明代張景岳的《景岳全書》[3]曰：“胃氣有余，噫而吞酸，食卒不下，氣填于膈上也。”此類痞滿臨床常見于食道炎、慢性胃炎、食管賁門失弛緩癥、幽門梗阻等。氣陷者，多因飲食勞倦，或久病損脾，脾虛氣陷，升提失司所致，表現為脘腹墜脹，食入益甚，神疲乏力，或便意頻數，肛門墜重，甚則脫肛，可見于胃下垂、上消化道出血后。氣亂痞滿者，脘腹部脹滿或頂迫，上竄下走，或左或右，病有所苦，而無定處，常因寒熱不調或蛔厥所致。

1.3 脾胃虛弱，升降不及 脾胃旺盛，中氣輪轉，清濁復位；脾胃虛衰，中氣亦虛，升降窒塞，則痞滿由生，正如黃元御在其《四圣心源》[1]中所論：“中氣虛衰，則升降窒”。關于虛痞的表現，張景岳[3]的論述最為精確：“問其胸腹脹痞，則曰亦覺有些，而又曰不甚脹。蓋本非脹也，止因不欲食而自疑為脹耳。察其脈則緩弱無神，或弦多胃少，察其形則色平氣怯，是皆脾虛不運而痞塞不開也?！碧撈τ袣馓撆c氣虛寒之分。多種原因可致氣虛，此類患者表現為脘腹痞悶，似脹非脹，飲食稍多或不慎則加劇，舌淡，脈虛無力；氣虛寒者，脾陽虛衰無以溫煦升提，氣機凝阻不行，或行而遲緩，臨證表現為脘腹脹滿并覺發冷，喜溫喜按，得噯氣或矢氣則脹滿減，或口淡，睡時流涎，大便秘結難下。

2 痞滿的治則與治法

基于痞滿的病機，余紹源教授認為辨治應察其所因而治之，視其所有而調節之，若單純給予理氣藥，無異于盲人摸象，如《丹溪心法》[4]曰：“世人苦于痞塞，喜行利藥，以求其速效，暫時快通，痞若再作，益以滋甚?！睂τ谄M的辨證，需分清氣運偏向及寒熱虛實，補其不足以助升運和降逆，糾其反作以舉陷降逆，靈活運用行氣解郁、平調寒熱等法，兼辨是否夾雜食滯、痰濕、血瘀。具體治法如下：

2.1 調理升降以復氣機順行 中焦氣機阻滯所致的痞滿，治宜消導，余紹源教授常用木香、砂仁、厚樸、枳實、紫蘇梗等中藥理氣，取其善入脾、胃經，藥達病所，以復運如常。木香、砂仁芳香氣烈而味厚，能通行三焦氣分；厚樸與枳殼均可破結實、消脹滿，凡脾胃樞機不利而見氣滯不舒、脘腹脹滿者，皆可運用。厚樸下氣除滿，兼能燥濕；枳實為破氣除痞要藥，兼能化痰，故其作用力較強?！稖罕静荨吩唬骸胺氰讓嵅荒艹Α?。痞滿甚者，易兼見大便秘結不通，治療應注重通腑行氣，予大黃10 g 同煎，微利之，并可酌用檳榔以增強行氣之力。

氣郁所致之痞滿，因木不疏土者，以治肝為先，方用柴胡疏肝散、越鞠丸，用藥酌選能解肝經郁滯的佛手、延胡索、香附、川楝子。肝失條達，氣郁化火者，必合用金鈴子散。肝郁脾虛、氣滯明顯的患者常表現為情志不舒，餐后脹感明顯，堵悶加重，處方常以柴芍六君子湯健脾平肝。

氣滯之證，病因各異，兼夾之邪亦不相同，故臨床應用理氣藥時宜作適當的配伍。若痞滿兼噯腐吞酸、惡食嘔吐，宜加神曲、稻芽、麥芽、布渣葉消食化積。布渣葉作為廣東地區的常用涼茶原料藥之一，尤其適用于暑熱、濕濁、痰阻與食積夾雜者。此外，余紹源教授還常采用烏梅治療胃酸分泌不足造成的消化不良，但同時也強調烏梅開胃生津的作用不能適用于氣滯、食滯嚴重及胃酸過多的患者，以防閉門留寇，加重病情。若濕濁困阻，于行氣藥中可合用平胃散或二陳湯；若舌苔白膩，脈沉弦，屬痰氣互結，患者表現為腹部作脹，有氣攻沖，大便秘結，得矢氣則舒，以半夏厚樸湯立意，予半夏、茯苓、白豆蔻降逆消痰，厚樸、紫蘇梗解痰結、降胃氣，諸藥合用以達郁散氣行而化凝結之功。

2.2 補其不足以助升運和降 虛痞不開者，當專扶脾氣。余紹源教授認為，脾胃虛弱之痞滿者，絕非純虛證，以虛實夾雜者多見，不能盲目壅補，加重氣機阻塞，或妄用行氣消導，更加消耗中氣。治療少用厚樸、枳實，以其有破氣耗氣之嫌，強調通補并用，選香砂六君丸、異功散之類以消補兼施。氣虛兼胃陰不足者，癥見腹滿灼熱、口干、舌偏紅少苔，可在健脾行氣的基礎上，加沙參、麥冬以益陰清熱。沙參甘淡而寒，麥冬甘味苦寒，二者同入肺胃經，配伍使用既不滋膩又不過于苦寒而傷中陽，益陰清熱作用較佳。

脾胃虛者，多兼寒證。張景岳[3]言：“蓋脾胃屬土，土虛者多因無火，土寒則氣化無權，故多痞滿，此即寒生于中也”。脾胃虛寒之痞滿常用干姜、枳實、烏藥、茴香等溫中祛寒，方選枳實理中丸、良附丸。少腹及小腹脹滿疼痛因肝腎虛寒者，虛則下焦不化，邪滯得以居之，宜用暖肝煎以溫經散寒止痛。

臨床亦有部分患者苦于脘腹痞滿，但無明顯喜溫喜按、畏寒怕冷的表現，但若見口淡、睡時流涎、舌淡白、齒痕明顯，同樣可辨為中虛臟寒。余紹源教授認為，流涎一癥尤需重視。脾在液為涎，在排除痰濁、中風及脾胃積熱等癥所致的津液外溢后，應重視面白神怯、腹脹便溏等脾虛佐證。《諸病源候論》[5]認為：“滯頤之病，是小兒多涎唾，流出漬于頤下，此由脾冷液多故也”。針對中虛臟寒所致的痞滿，治宜益氣健脾、溫中攝涎，予枳實理中丸或附桂理中丸溫健中陽，執中而治本，方能效專力宏。

2.3 糾其反作以舉陷降逆 余紹源教授認為，氣逆痞滿常表現為胸膈痞滿，頂脹至喉，治以降氣鎮逆，常選用旋覆代赭湯、五磨飲子，代表藥物有旋復花、代赭石、枳實、厚樸、檳榔、烏藥等。其中旋覆花咸溫，功善降氣消痰飲；代赭石味苦寒，能鎮逆氣，降痰涎，但用量10 g 即可，量少是令其鎮逆于中焦，而不至偏走下焦；烏藥氣雄而性溫，用于脹滿患者能降氣，用于氣阻患者能消阻，用于腹痛患者能止痛?！侗静萸笳妗穂6]言烏藥：“凡一切病之屬于氣逆，面見胸腹不快者，皆宜用此?！?/p>

氣陷痞滿，當用補中益氣湯、黃芪建中湯等益氣升提。用藥欲使脾氣升，其中黃芪用量宜大。余紹源教授強調，中氣下陷是脾氣虛的一種類似證，辨治上應與氣虛痞滿鑒別。悉知脘腹墜脹、腹瀉便溏為中氣下陷的特點，但鮮少醫者注意到部分氣陷不典型者可表現為食后或久立時痞滿加重，平臥時癥狀有所減輕，或飽餐后脹滿以臍周為主。若視作氣虛痞滿而治之，一味投以益氣健脾之品，則易致癥狀反復，療效不顯著。此時應在培補中氣的基礎上加用升提舉陷、引動脾氣上升之品，如黃芪、柴胡、升麻等。

2.4 平治寒熱，重在調氣 朱丹溪曰：“氣有余便是火”。中焦氣機不暢易郁而化熱。若見心煩口臭、口干苦甚，余紹源教授常以姜竹茹、蒲公英、白花蛇舌草、五爪龍等輕清其熱，且無傷中之嫌；兼見泛吐酸水、嘈雜似饑可辨證加用左金丸或烏貝散。若痞滿嘔惡，舌苔黃膩，脈弦滑，常以黃連溫膽湯；氣逆動火，痞滿并見胸脅脹滿疼痛，化肝煎最宜；若見脅腹脹痛、神疲食少等肝郁脾虛的表現，可予丹梔逍遙散加減治療。

脾喜溫胃喜涼，脾病多寒，胃病多熱。臨床上部分痞滿患者的病程較長，病機復雜，加上患者體質、飲食、起居、治療用藥不當等原因，可呈現寒熱錯雜諸癥。余紹源教授認為，舌淡、苔黃膩為中氣虛弱、寒熱互結之痞癥的辨證關鍵。清代傅松元的《舌苔統志·淡白舌》曰：“其舌色之淡者，中藏虛也”。苔黃膩提示濕熱、痰熱內蘊或食積化熱，見此舌象必用半夏瀉心湯以辛開苦降，散結消痞。若氣運逆亂，脹滿走竄無定處，余紹源教授喜用烏梅丸化裁，方中的肉桂、附子、干姜溫運中陽，烏梅、白芍與黃芩、黃連相伍酸苦瀉熱，寒熱并用，共奏調氣平亂之功，可取得良好療效。

2.5 氣血雙行以截斷病勢 《景岳全書》[3]云：“痞滿之病，人皆知氣不運也，獨東垣以血病言之，謂下多則亡陰而損血，此前人之未論也。世之用氣藥治痞而不效者，蓋不知此理故也?！庇嘟B源教授認為，痞滿若見于功能性疾病者易于治療，見于器質性疾病者常纏綿、反復、輕重交替發作而難愈。一般情況下，痞滿患者的預后較好，雖長期反復而未構成健康威脅。但應警惕頑固、進展性的痞滿，因為這類痞滿多為消化道腫瘤的前驅癥狀[7]。同樣，消化道癌前病變在微觀辨證上也屬于久病入絡，如慢性萎縮性胃炎乃脾胃久病，因氣虛濕阻導致胃腑失養而胃絡枯萎、瘀虛并見。

洞察病情走向，及時予以氣血雙行之品，先發制敵以截斷病勢，余紹源教授喜用三七末、川芎、延胡索。三七末祛瘀生新而不傷正，川芎、延胡索行氣散瘀兼止痛?，F代藥理學研究[8]表明，延胡索具有鎮痛、改善血液循環、抑制胃液分泌、治療消化道潰瘍及抗腫瘤等作用。

3 病案舉例

患者朱某，女，47 歲，2021 年 10 月 19 日初診。主訴：上腹部脹滿20 余日。患者就診時癥見：上腹部脹滿，伴胸骨后燒灼感，噯氣反酸，飲水稍多時自覺胃中水上涌感，口干欲飲，口苦，納差；大便2 ～3 日一行，量少質黏，舌偏紅，苔薄黃，脈細數。患者既往有抑郁癥病史，維持口服抗抑郁藥治療。輔助檢查：胃鏡檢查結果提示：慢性淺表性胃炎伴糜爛；13 碳呼氣試驗結果提示：幽門螺桿菌（+）；腸鏡檢查結果提示：腸黏膜未見異常。 西醫診斷：慢性胃炎伴糜爛，幽門螺旋桿菌感染；中醫診斷：痞滿（氣機郁滯，肝胃郁熱證）。中藥治療以疏肝解郁、瀉熱和胃為法，方擬金鈴子散、左金丸合烏貝散加減治療。處方用藥如下：金鈴子10 g，延胡索15 g，郁金10 g，佛手10 g，黃連10 g，吳茱萸1 g，竹茹10 g，蒲公英30 g，海螵蛸15 g，浙貝母10 g，廣木香10 g（后下）。7 劑，每日1 劑，分兩次煎煮，每次煎取藥汁約200 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2021年10月29日二診?；颊咦栽V上腹脹滿緩解，但仍有反復，以餐后明顯，偶有反酸，胃納一般，大便不成形，舌偏紅，苔薄黃，脈細數。處方在一診方基礎上去黃連、吳茱萸，加枳實10 g、厚樸10 g、紫蘇梗10 g。處方14劑，煎服法同前。

2021 年12 月9 日三診。患者自訴已無腹脹，偶有噯氣反酸，胃納可，大便爛，每天1次，舌淡紅，苔薄白，脈細數。辨證為脾虛氣滯，予香砂六君丸加減。西藥口服采用艾司奧美拉唑鎂腸溶片（20 mg，qd，7 d）。中藥用藥如下：黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，砂仁5 g（后下），木香10 g（后下），香附10 g，干姜10 g，芡實15 g，蓮子15 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g。處方14劑，煎服法同前。2周后電話隨訪，患者自訴諸癥消失，少有復發。

按：患者有抑郁癥病史，情緒不調，起病以肝失疏泄、氣機郁滯為先，木不疏土，氣機郁而化熱則見脘腹痞滿灼熱，口苦口干；噯氣、反酸乃是胃氣上逆所致。故以金鈴子散、左金丸合烏貝散為基本方加減，酌加郁金、佛手、竹茹、蒲公英以增強行氣清熱之力。二診時患者癥狀緩解，考慮患者此前訴納差、胃中水上涌感，乃脾胃虛弱為本，肝胃郁熱為標，首診時根據急者治其標的治則，用了黃連。黃連苦寒，當中病即止，故去左金丸（黃連、吳茱萸），加用行氣除滿之品，如枳實、厚樸、紫蘇梗。三診時，患者胃脘脹滿消失，偶有泛酸，大便偏爛，予西藥質子泵抑制劑抑酸，中藥湯劑改用香砂六君丸加減，配伍香附疏肝行氣，配伍干姜、芡實、蓮子、稻芽、麥芽溫中健脾消食滯，緩治其本。諸藥合用，切中病機，繼服2周，諸癥消失，少有復發。