探析《內外傷辨惑論》中蘊含的五運六氣思想?

陳 曦，李丹玉，莫雅婷，陳術勝，楊 薇

(1.中國中醫科學院眼科醫院，北京 100040；2.深圳市眼科醫院，廣東深圳 518040；3.中共湖南省委機關醫院，湖南長沙 410011)

李杲生于1180年，卒于1251年，晚年乃太陰濕土主令。其生活年代正值戰亂，人民疲于奔命，飲食失節，內傷脾胃導致的疾病屢見不鮮[1]。在其師張元素臟腑論病和五運六氣思想影響之下，李杲總結前人理論，結合大量臨床診療經驗，撰寫了《內外傷辨惑論》，論述世人用藥之誤，同時獨創“陰火”理論[2]，提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點。其脾胃學說獨成一家，被稱為“補土派”。他認為脾胃在人的生命活動中作用重大，分析了五運六氣變化對于人體產生的影響。李杲的脾胃理論思想內核，如“臟氣法時”和“氣運衰旺”便是應用五運六氣理論的體現[3]。他在論治脾胃疾病時始終圍繞天人合一思想，并將此思想貫穿于其著作中，在其著作中可挖掘到蘊含的五運六氣理論。

1 在治療方面的體現

《素問·至真要大論篇》提出“勞者溫之，損者溫之”的治法理論[4]，李杲據此提出“以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”，即甘溫除熱的觀點。他認為脾胃內傷、心火內盛導致發熱，若用辛熱藥物，有可能重竭脾陰，故在內傷脾胃疾病治療過程中，以益氣升陽、苦寒瀉火為大法，用藥以辛甘溫或者歸經為脾、胃經的藥物為主。如在參術調中湯中謂“火位之主，其瀉以甘”，以甘溫之品黃芪瀉熱補氣，與桑白皮配伍為君。

李杲深誨“至而不至，此謂不及，則所勝妄行，而所生受病，所不勝乘之也”[4]19五行生克制化傳變規律，應用五運六氣理論中的運氣勝復論，闡發機體與五運六氣變化之間的關系。其多次闡述大勝大復機理，認為“有勝之氣，其必來復也”。如《內外傷辨惑論》中的神圣復氣湯論述:“治復氣乘冬，足太陽寒水、足少陰腎水之旺。子能令母實，手太陰肺實，反來侮土，火木受邪……此皆寒水來復，火土之仇也”[1]21。此段言明了脾土勝、腎水復的關系。由于脾土克制腎水太過，冬季時太陽寒水當令，腎水旺盛，反侮脾土，故出現“食少”“大小便不調”“腸鳴”等癥。而子能令母實，金為水母，肺金氣實，肺金相乘肝木，故出現“兩脅縮急而痛”“膝下筋急”等癥。肺金反侮心火，心火受邪，故出現“胸膈閉塞”等癥。神圣復氣湯為治療寒水來復、肺腎之氣旺盛，導致脾土、心火受侮之方。該方以附子、干姜、白術健脾溫腎助陽，祛除下焦虛寒。以黃柏、黃連苦寒之藥泄陰火。以羌活、防風、細辛等疏散上焦風熱之邪。該方與《素問·至真要大論篇》所言“治諸勝復，寒者熱之，熱者寒之……衰者補之，強者瀉之，各安其氣”理論相合[4]183。又如在朱砂安神丸中言：“熱淫所勝，治以甘寒，以苦瀉之。”該方以黃連苦寒之藥泄熱除煩，以甘草、生地瀉火補氣為臣。該方契合五運六氣司天用藥理論，當司天之氣，熱氣淫勝之時，選用苦寒之品清熱瀉火[4]180。

2 在方劑配伍方面的體現

2.1 補中益氣湯

探討李杲學術思想，難以繞過補中益氣湯。《素問·至真要大論篇》提出“下者舉之”“衰者補之”[4]184，李杲據此創方，方中蘊含其應用五運六氣理論“補脾胃升清陽”的思想[5]。該方由黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、人參、當歸、炙甘草組成，藥物多甘溫入脾經，且多為辛甘發散之品，可助長春夏生發之氣。因此本方具有升陽補虛，充盈元氣，兼有行滯之效，主治氣虛發熱，癥見身熱自汗、氣短乏力、脈大無力等，臨床療效顯著，應用于多種發熱和脾虛氣陷病證中。此方治療痰飲咳嗽時，于不同時節增添歸肺經藥物調整功效。在春溫時節，脾陽不足無力升發，肺氣不利而咳，添加佛耳草除肺寒升肺氣、款冬花潤肺下氣；在夏季邪氣損傷氣陰，使得虛火內生，致咳嗽有痰時添五味子、麥冬寒涼藥物養肺之陰、清除虛熱；夏季無痰咳嗽時加人參、麥冬、五味子清肺火，同時預防暑熱傷陰；在天氣寒冷時，多為寒邪所致咳嗽，添干姜、砂仁等溫熱藥物溫中散寒。

2.2 升陽散火湯

升陽散火湯是升舉陽氣、發散郁火的代表方。張元素結合五運和五臟配屬關系，認為：“木郁則達之，謂吐令其調達也；火郁則發之，謂汗令其發散也；土郁則奪之，謂下之令無壅滯也；金郁則泄之，解表利小便也；水郁則折之，謂抑之制其沖逆也”[6]。李杲通過對張元素所闡發五運六氣理論的理解，提出“火郁發之”的思想。全方以風藥為主，主治脾胃氣虛，升降失常，陽氣郁滯，郁而發熱的中焦火郁證，表現為蒸蒸躁熱、口苦舌干、身體困乏、大便不調、小便頻數。該方由柴胡、升麻、防風、獨活、羌活、人參、生甘草、炙甘草、葛根、白芍組成。柴胡為君藥，疏肝解郁，發散少陽郁火；獨活、升麻、葛根、羌活、防風為臣藥，升麻、葛根發散陽明郁火，升舉陽氣，羌活、防風發散太陽郁火，獨活發散少陰郁火。六味風藥氣薄升浮，疏通三焦，發散郁火。人參、炙甘草、生甘草為佐藥，人參補脾胃之氣，生甘草泄脾臟郁火，炙甘草健脾和中，三藥相伍補脾泄熱，針對脾氣虛弱之證。芍藥和甘草為佐使藥，芍藥瀉火斂陰，散收并用防止損傷陰氣，同時兩藥合用酸甘化陰，調和肝脾。全方疏泄肝火兼顧補脾益氣，治療脾胃虛弱而生郁火，對于梅核氣、干眼、咳嗽等多種疾病頗有療效。

3 在用藥方面的體現

3.1 四時用藥

李杲重視脾胃，與脾主四時理論密不可分。《素問·太陰陽明論篇》提及：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也”[4]60。李杲深以為然，認為若不本四時，便是以順為逆，故提出“隨時用藥”理論。治療中隨著運氣變化，根據四季時令，用方有所加減。春季增添清涼風藥，夏季增添大寒藥物，秋季增添溫氣藥物，冬季增添大熱藥物，順應《黃帝內經》所述“春食涼，夏食寒，秋食溫，冬食熱”四時用藥原則，做到“四時為宜，補瀉勿失，與天地如一”[4]31，避免損傷脾胃。如《內外傷辨惑論》所載：“假令夏月大熱之時，傷生冷硬物，當用熱藥木香見丸治之，須少加三黃丸，謂天時不可伐，故加寒藥以順時令；若傷熱物，只用三黃丸。何謂？此三黃丸時藥也。假令冬天大寒之時，傷羊肉濕面等熱物，當用三黃丸治之，須加熱藥少許，草豆蔻丸之類是也，為引用，又為時藥。經云∶必先歲氣，無伐天和。此之謂也，余皆仿此”[1]33。服藥亦遵時順自然，如《內外傷辨惑論·辨內傷飲食用藥所宜所禁》提及草豆蔻丸的使用：“如冬月用，別作一藥，不用黃芩，歲火不及，又傷冷物，加以溫劑，是其治也。然有熱物傷者，從權以寒藥治之，隨時之宜，不可不知也”[1]27-28。此中亦可看出李杲受張元素“運氣不齊，古今異軌，古方今病不相能”思想的影響，運用五運六氣理論順應氣候變化進行脾胃論治。

四時用藥理論在脾胃虛弱治療中的應用不止于此。李杲認為，春氣升浮風勝，濁氣不降，少加風藥，以伸陽氣。若初春猶寒，少加辛熱藥補春氣之不足，故添加白術、防風、升麻、柴胡、人參等。夏季暑氣勝，加入黃連、黃柏、知母、石膏等散寒氣，瀉陰火之上逆。長夏濕土勝，加白術、蒼術、澤瀉等藥物分消濕熱之氣，加五味子、麥冬、人參等藥物益肺氣、助秋損。秋季燥氣勝，加陳皮、草豆蔻仁、砂仁等藥物瀉其燥邪。冬季寒氣降，加干姜、附子、吳茱萸、肉桂等大辛大熱藥物，瀉陰寒之氣。在汗吐下和溫清消補八法選擇上，認為春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬周密。用藥契合《黃帝內經》中用溫遠溫、用熱遠熱、用涼遠涼、用寒遠寒的原則。如用寒涼藥物時規避寒氣主令，不單單是冬季氣候，還有氣候偏寒的太陽寒水司天的年份，這些均可體現李杲在脾胃疾病論治中五運六氣理論的應用。

3.2 風藥使用

研究李杲用藥特點不難發現，其擅用風藥治療內傷和外感病證。風藥最早是張元素根據五運六氣學說“風為木運，肝所主時”所提出。他開創了“藥類法象”理論，將藥物按性能分類為“風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏”五種[7]，風藥主要指風升生類藥物。李杲繼承發揚“藥類法象”理論，認為“春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之”[8]，在疾病診治中擅用風藥，并稱可以升發春夏之氣的藥物為風藥。

風氣無形，其性輕揚開泄，善行數變，動搖不定，無孔不入，表里內外可達。風藥氣薄質輕，多辛溫發散，靈動變化，無處不至，具有解表透邪、祛風除濕、通達經絡、升舉清陽、開郁散結、宣發郁火等功效，又可入肝膽，助膽氣春生。此外風氣通于肝[4]10，風藥稟“春生之氣”，應風木之象。肝木不舒，則風滯肝郁，合理使用風藥，順應肝木曲直特性，可以疏肝開郁、條達肝木，如樹木修枝，方能枝繁葉茂。該法針對肝氣亢旺克制脾土，導致脾胃內傷，應《黃帝內經》“木郁者達之”之理，對于內傷脾胃病治療效果顯著。因風藥走竄不定，易傷陽氣，在使用風藥過程中，需要注意顧護身體正氣。故李杲運用風藥后，嚴守中病即止的原則，避免過劑。李杲遣方用藥可謂是別具一格，用藥精準，對于臨床用藥具有重要指導意義。

4 結語

李杲對五運六氣研究頗深，豐富發展了五運六氣理論，其脾胃論治思想，與五運六氣理論聯系緊密。《內外傷辨惑論》作為補土派代表人物李杲的第一部著作，系統闡述了內傷與外感病證，提示：診病要整體審查，把握要點；治療要結合五運六氣理論，調節勝復之氣，以順應自然，使人體陰陽平衡；借鑒學習前人方藥時要辨證論治，注意五運六氣的變化，不可因循守舊。其倡導的“補土”思想為后世醫家診治疾病提供了新的思路。現今《內外傷辨惑論》中脾胃論治思想仍在臨床治療中具有指導作用，提出的補脾胃生元氣、甘溫除熱理論，以及所創補中益氣湯、升陽散火湯、清暑益氣湯等方藥盛行至今，對多種疾病療效顯著，其所蘊含以五運六氣理論指導脾胃論治的思想值得我們細細研究學習。