丹溪滋陰思想及其對后世的影響?

余秋慧，于 崢，鄭 齊，張岑煒，張華敏，杜 松△

(1.中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700；2.中國中醫科學院中藥研究所，北京 100700)

朱丹溪(1281～1358年)，義烏(今浙江義烏市)赤岸鎮人，諱震亨，字彥修，號丹溪。其提出的“陽有余陰不足論”及補陰降火法在醫學界影響很大，后世尊其為“滋陰派”創始人。丹溪滋陰思想對歷代醫家影響深遠，其學說在中醫歷代醫家的學術爭鳴中得到了發展完善，并深刻地指導了臨床實踐，促進了中醫理論的創新和發展。

1 丹溪滋陰思想

1.1 丹溪滋陰思想的形成

我們可以從三方面來看朱丹溪滋陰思想之形成。一是其師承關系。朱丹溪直接受業于名醫羅知悌，羅知悌為河間再傳弟子而尤能博采旁通，丹溪盡得羅氏之學而歸，其醫學思想實源于劉河間、張子和、李杲三家。他在《格致余論》自序中說：“又四年而得羅太無諱知悌者為之師。因見河間、戴人、東垣、海藏諸書，始悟濕熱相火為病甚多”[1]。二是其學術背景。丹溪師從理學大家許謙，棄科考而投身醫學后援理入醫，可以說朱丹溪的醫學理論根植于其深厚的理學基礎。三是當時《局方》盛行，時醫習用溫補，而丹溪所接觸的階層又以士大夫為主，日常便喜用香燥之品保健且酒肉無度。受以上諸多因素的影響，結合自身行醫實踐，丹溪提出“人之一身，陰不足而陽有余”[1]，力倡養陰保精之說，認為臨床所見多可責之濕、熱、相火，其同鄉摯友戴良在《丹溪翁傳》中記述道：“又復參之以太極之理，《易》《禮記》《通書》《正蒙》諸書之義，貫穿《黃帝內經》(下文簡稱《內經》)之言，以尋其指歸。而謂《內經》之言火，蓋與太極動而生陽，五性感動之說有合；其言陰道虛，則又與《禮記》之養陰意同，因作相火及陽有余陰不足二論以發揮之”[2]。可見丹溪之滋陰主張，是在融合醫學實踐和理學認知的基礎上的感悟，亦含補偏救弊之意。

1.2 丹溪滋陰思想的內涵

在生理方面，朱丹溪對人身之“陰”的認識，既包含有形之“血”，即生長壯老已的基礎；又包括生殖之“精”，即生育能力的根源，“精”源于先天，又靠后天水谷補充。丹溪認為，人體陰氣、陰精難成而易耗，成之待養：“有形之后，猶有待于乳哺水谷以養，陰氣始成而可與陽氣為配，以能成人，而為人之父母”[1]1，耗于妄動：“雖不交會，亦暗流而疏泄矣”[1]1，故應時時顧護本心，減少相火妄動對精血的損耗，是為丹溪滋陰思想的理論基礎。

病理方面，縱觀丹溪醫論，其對陰虛的認識主要包括胃陰不足與腎精之虛導致的精血虧虛，可以飲食起居推陰虛病因病機：飲食厚味而胃氣虛，陰血生化無源；過勞縱欲則腎精虛，真陰耗散相火無制。同時，丹溪指出，陰的消耗是人生長壯老已的趨勢，“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無事，已有熱證”[1]2，而陰虛、氣機升降不利又進一步導致病理產物堆積：“內虛胃熱則易饑而思食，脾弱難化則食已而再飽，陰虛難降則氣郁而成痰”[1]3。故丹溪以可從水谷精微補充之精血作為“陰”的指代，主張養胃即養陰、收心可降火，如“人之陰氣，依胃為養”[1]17，“燥熱已多，血傷亦深，須淡食以養胃，內觀以養神，則水可生而火可降”[1]13。

在治法上，丹溪概言虛者宜補，著重闡發水生火降之理，這種表述的寬泛源于丹溪認為人體的虛損性疾病皆可作陰虛看待，“世俗言虛損之病，言陽虛而易治，殊不知人身之虛，悉是陰虛……夫病在可治者，皆陰虛也”[3]59。《格致余論·茹淡論》中也可以看出丹溪對陰虛補陰的認識實則分物質與功能兩個層面：自然之味與人身之精同屬陰，故自然沖和之味可補精之虛，此為求本之道，“……天之所賦者，若谷、菽、菜、果，自然沖和之味，有食人補陰之功……安于沖和之味者，心之收，火之降也”“味，陰也；氣，陽也。補精以陰，求其本也，故補之以味，若甘草、白術、地黃、澤瀉、五味子、天門冬之類，皆味之濃者也。經曰虛者補之，正此意也”[1]16；而人身之氣乃維持形體功能的基礎，氣之虛以不耗為養、休養為補，“上文謂形不足者溫之以氣。夫為勞倦所傷，氣之虛，故不足。溫者，養也。溫存以養，使氣自充，氣完則形完矣。故言溫，不言補”[1]16。具體治療上，其滋陰法又可歸納為補氣養血與降氣斂精兩類，如臨床喜用參、術、陳皮、生姜等調理胃氣，又吸收東垣經驗以炒柏救腎水。觀丹溪醫案可見其臨證靈活變通，如補血活血、滋潤生津法治療噎病；用四物湯打底治療勞嗽、喘、吐血等多見陰虛者，均強調以補陰為主，屬陰虛火旺者則合降火藥，降火又有降氣開痰法等，對于陰虛火證的主要治療思路仍為補血養陰，“補養陰血，陽自相附，陰陽比和，何升之有”[3]37。在丹溪之前，對于陰虛證，河間主張“降心火、益腎水”；東垣區別真陰及有形陰血，對陰虛火旺病機已有一定認識，且有炒柏、地黃救腎水的經驗；丹溪融合前人之說，以相火統五火，臨證考察氣血虛實與氣機升降的關系，其言補陰涵蓋養脾胃、肺、腎之陰，囊括氣血、津液、陰精等；言降火則包含降氣、開郁之意，總以氣血調和、升降有序為度，如用四物湯養陰血，參、術、陳理胃氣，牛乳滋潤、蔗汁生津，龜板補陰精，炒柏、地黃降火補陰，白馬脛骨降陰中火，參蘆豁痰、桔梗開痰……不勝枚舉，視具體情況而靈活應用，且應看到丹溪言補養陰血并非專指補血治法，如“此足三陰之虛，宜早斷欲事，以補養陰血”[1]13。

在準確把握病機的基礎上，丹溪用藥靈活，頗有效驗，其滋陰思想從養生調攝到臨床診療一以貫之，雖理法未明晰，用藥經驗也尚未完備，卻開啟了后世對滋陰思想的重視和爭鳴，也正是由于對陰虛、補陰表述的模糊和泛濫造成了后世醫家對此褒貶不一、各有發揮的局面。

綜上，筆者總結丹溪“陽常有余、陰常不足”說的本質在于勸人靜心內守以保養天真，試述如下：丹溪以天道生機為氣之陽，人之形為氣之陰，陽氣源于天道源源不盡，陰氣主于人身則盛衰有時，人之生本于氣、血、神，氣、血成形于可見，而神機內守則氣血運行無礙，神機不斂則血耗氣散；故人形之氣血皆為陰，人身之虛皆為陰虛。故滋陰思想主旨在于淡食養胃與收心養神之養生勸誡，而若要全面了解丹溪滋陰思想的內涵，須進一步結合臨床實例立體看待。

2 丹溪滋陰思想對后世的影響

2.1 門人弟子對丹溪滋陰思想的繼承與提升

自丹溪作“陽有余陰不足論”及“相火論”后，門人弟子各有繼承和發揮，丹溪有言：“天地以一元之氣，化生萬物。根于中者，曰神機；根于外者，曰氣血”[1]4，故其弟子就氣、氣血廣泛探討陰不足與火證的病機，于陰虛滋陰治法亦有所梳理和發展，代表性醫家有嫡傳如戴原禮、王履，私淑有王綸、虞摶、汪機等，其中，有學者認為“戴原禮的成就在于從廣義的引申，深入到實際領域，并完成了‘養陰派’的確立”[5]31，任應秋[6]認為王履乃最得丹溪治學真意者。

2.1.1 深入探討滋陰理論內涵 戴原禮作《氣屬陽動作火論》和《血屬陰難成易虧論》闡釋“陽常有余陰常不足”的原因在于血屬陰、氣為陽，血無氣不運、氣動又能耗血，“蓋謂血氣之常，陰從乎陽，隨氣營運于內，而無陰以羈束，則氣何以樹立？……以其比陽常虧，而又損之，則陽易亢陰易乏之論，可以見矣”[4]79；認為陰虛即精血虛，推求丹溪治傷陰“重在脾腎，以精血為要”[5]64的思想：“……故諸陰精血之本皆本于腎”“然則論元氣獨在脾胃者，此重水谷以資天真也”[5]62。戴氏氣血盛衰理論對后世開創溫補調元的汪機影響頗深。而虞摶提出氣血亦分陰陽，“陽常有余、陰常不足”并非概言氣有余、血不足：“在天地則該乎萬物而言，在人身則該乎一體而論，非直指氣為陽而血為陰也”[11]4，指出人身之虛分氣虛、血虛和真陰虛，繼而將陰虛細分為氣之陰、陰血與真陰之虛，同時意識到“真陰”不足與陰血虛者理法迥別，前人陰虛陽亢的理論僅適用于真陰不足，血虛者當忌。雖任應秋[6]認為虞摶將氣血再分陰陽以附會“陰不足”較牽強，但亦有可通之處，可為氣血互生之道作注。

王履承襲“一氣”論，辨別精氣、腎精(真陰)、腎陽，認為“精”或“陰氣”為泛指，可涵蓋滋養人身的物質基礎，與腎中真陰、右腎命火皆非同一層次概念，“夫陽氣者，人身和平之氣也……精，陰氣也……夫充于身者，一氣而已……故平則為正，亢則為邪，陽氣則因其和以養而名之”[7]70-71，通過辨析《內經》中“陰虛生內熱”所言“陰虛”即指后天生化之精，“此陰虛之‘陰’，蓋指身中之陰氣與水谷之味耳，或以下焦陰分為言，或以腎水真陰為言，皆非也”[7]76，從病因出發論述此內傷發熱病機為過勞氣耗導致精虧，使氣郁生熱，病本在脾胃：“夫有所勞役者，過動屬火也……勞傷元氣，則少食而氣衰也……今胃不能納，而谷氣衰少，則清無升而濁無降矣……上不行下不通則郁矣，郁則少火皆成壯火……故胃氣熱，熱則上炎，故熏胸中，而為內熱也”[7]76-77“但氣有郁，則成熱耳”[7]77；若是腎精虛則以腎經本藥補之，腎陰虛兼補血補氣，“愚謂八味丸以地黃為君……非止為補血之劑，蓋兼補氣也”[7]71-72，腎陽虛兼以桂附之“右腎命門藥”補下焦火。

2.1.2 全面豐富陰虛證治理論 深入詮釋和拓寬滋陰理論的同時，結合臨床實踐，丹溪弟子全面系統地闡述了陰虛證的病機，并基于此，深入探討了臨床用藥，極大地豐富了陰虛證治理論。

其中，王綸將發熱病機分為陰血虛與氣不足兩類。提出內傷發熱者多精血不足，陽氣無制則升而化火，應補陰瀉火；外感熱病者多氣虛津耗，元氣不足則陰津難生，宜補氣滋陰。如對“陰血虛而陽火旺”[8]17的病證，王綸主張用苦甘寒之藥“生血降火”，反對用“甘溫助氣”之參、芪，認為“氣屬陽，陽旺則陰愈消”；而于熱病愈后調養，則提出先以參芪之類甘溫藥補元氣、繼以生津潤燥的方法滋陰，“凡傷寒、時氣，大病熱退之后，先服參、芪甘溫之藥一二服，以扶元氣，隨后便服滋陰生津潤燥之藥”[8]8。王綸的這種熱病之后顧護陰津的思想，對后世溫病學發展具有一定的啟迪意義。對此，同為丹溪弟子的虞摶在《醫學正傳·醫學或問》[11]4-5中，明辨王綸所謂“血虛忌用參芪”，應言真陰虛者不可用，“血虛者須以參芪補之”“血脫益氣，古圣人之法也……陽生陰長之理也。”對參芪的應用提出了更中肯的建議。

2.1.3 將滋陰思想廣泛應用于臨床實踐 戴原禮對丹溪臨床滋陰法作了全面的記錄與梳理，如對于陰虛火旺證有“陰虛不勝夫火動者，用先生益精血、壯腎水以安之”[5]66，對于暑天陰虛陽浮有“治陰虛者，非質重味濃屬脾胃之君藥，安能固其陽根而斂其輕浮之氣乎？”[5]64并在《推求師意·發熱》[5]50中進一步總結丹溪血虛論補亦分陰陽、瀉火亦有正治從治的臨床經驗；王履在滋陰的藥性認識上區分補血、補氣、壯元氣、瀉陰火及腎經本藥、右腎命門藥等[7]71-73，指出“瀉火即補陰”之說乃斷章取義，苦寒之品僅能瀉火，瀉火不等同補陰，只有腎臟本藥方有瀉南補北之功，明確“欲滋真陰，舍地黃、黃柏之屬不可也”[7]63。王綸亦從精血虛認識陰虛火旺證的病機[8]17-18，“精血既虧，相火必旺”，提出“宜常補其陰，使陰與陽齊”，進一步發揮丹溪滋陰之說為“專補左尺腎水”，由此創制補陰丸方，補充了臨床上陰虛火旺證的治法，該方較之丹溪以四物湯加炒柏“降火補陰”更為完備，臨床應用頗廣，《醫宗金鑒》[9]評價“是方能驟補真陰，承制相火，較之六味功效尤捷”，清代陳修園[10]也認為此方乃“治陰虛發熱之恒法也”。

2.2 明代溫補學派對滋陰思想的發明

明代初期濫用滋陰降火者眾，明中期溫補學派興起，力斥當時苦寒之風，在對腎命學說的探討中，強調腎中“真陰”“真陽”之論治，以陰陽一體思想為指導，陰中求陽，陽中求陰，主張培本固元，形成了以六味丸、八味丸為核心方劑的治療思路。在陰虛內涵、病機及滋陰治法上，溫補學派均有所發明。

2.2.1 汪機論營衛虛實與氣血雙補 明初醫家汪機承襲戴原禮重視氣血的思想，作《營衛論》闡發營衛氣血理論，創“營衛虛實論”，倡“參芪雙補說”，較之虞摶將氣血再分陰陽與參芪補血說更通達。汪機[12]65-66認為丹溪的有余不足論乃針對養生而言：“無非戒人保守陰氣，不可妄耗損也”，丹溪治病“遇有病氣虛則補氣，血虛則補血”；同時反對將陰虛等同于腎陰虛的看法，沿襲戴氏陰虛本于陰血虛的思想，又在戴氏“若氣虛血弱，又當從長沙。血虛以人參補之，陽旺則生陰血也”[4]80的啟發下，不拘于血病治血，發揮《內經》營衛之說，認為營氣乃水谷之精氣，即“陰氣”，而于營中再分陰陽，從而創造性地提出了“補陽者，補營之陽，補陰者，補營之陰”[12]66的觀點，將丹溪補陰為主、東垣補氣為主的用藥取向借由“營衛論”進行了調和，實踐中則偏向于助陽氣以補陰血，一改養陰降火的思路，重視甘溫助陽法的運用，“因陰虛而致陽虛，則滋陰降火之法，又難例用，當從東垣陽生陰長而用甘溫之劑矣”[12]93，在陰陽互根、陽生陰長的理論指導下臨床多用參芪補益中焦脾胃之氣，認為參芪一類味甘氣溫之品既能生血補陰、又能溫氣補陽，以此說明可補之氣血皆屬營、補營即補陰的觀點。

汪機的營分陰陽與參芪氣血雙補說，是對丹溪“陰常不足”“人身之虛皆陰虛”思想的獨到見解，他與同時期的薛己都意識到了當世濫用苦寒清相火、滋膩補腎陰之弊，提出溫補的醫學主張，對糾正明代初期醫家狹隘地理解和使用滋陰理論的現象起到了積極作用。

2.2.2 薛己論陽非有余與陰陽互化 溫補學派代表醫家薛己，附注王綸《明醫雜著》而頗多個人發明，在當時寒涼滋陰盛行的背景下薛氏提出“陽非有余”，以命門火衰、腎經化生不足為要點闡發“虛火”證治思想，分辨腎陰虛、腎經陽虛、腎陽不足損及腎陰、他臟虛損及腎精等不同情況，反對沉寒，倡導從溫化，如在王氏《補陰丸論》的基礎上進一步發揮道：“設若腎經陰精不足，陽無所化，虛火妄動，以致前癥者，宜用六味地黃丸補之，使陰旺則陽化；若腎經陽氣燥熱，陰無以生，虛火內動而致前癥者，宜用八味地黃丸補之，使陽旺則陰生；若脾肺虛不能生腎，陰陽俱虛而致前癥者，宜用補中益氣湯、六味地黃丸培補元氣以滋腎水”[8]18-19。

薛己強調腎中“真陰”“真陽”說，力推腎陰虛以六味滋陰補腎，腎陽虛以八味丸溫補腎陽，陰陽兩虛以元氣化腎經，比之王履“八味丸蓋兼陰火不足者設，六味地黃丸則惟陰虛者用之也”[7]73更強調腎中陰陽互化機制，臨證加減先后天并重，總以培補元氣、溫補腎氣為要，開創了明代溫補一派的先河，對其后張景岳、趙獻可、孫一奎等影響很大。

2.2.3 張景岳辨火證虛實，論氣血元精

張景岳亦力斥沉寒，強調陽氣與真陰的關系，其早年崇尚丹溪之學，后致力掃除滋陰降火流弊，指出實火、虛火難辨，遇真陰虧之虛火者若投以沉寒之藥，補陰無功且善敗真火；對將丹溪所言“陰不足”局限理解為“精血不足”大加批判，認為氣生血，血養氣，“而不知所以生精血者先由此陽氣，倘精血之不足，又安能陽氣之有余？”[13]故在薛己“陽非有余”的基礎上也強調“陰亦不足”，闡發真陰虧之證治，當求其本，本在命門與元精，推崇薛己八味丸、六味丸之用，臨證善用熟地。

張景岳雖駁丹溪滋陰說，其真陰論治思想實際上對滋陰學說進行了有益補充。

2.2.4 趙獻可辨滋陰降火，明血與真陰 趙獻可生于明末，亦反對降火以滋陰的說法，認為對于陰虛火旺之證用苦寒降火反傷腎陽，唯有補足腎中先天之源才是滋陰火自降的正途，十分推崇薛己之明辨真陰真陽。趙獻可深入辨析丹溪滋陰思想真義，指出丹溪雖創新性地提出陰虛火動之說，但其對陰的定義表述模糊，制方立法難免流弊，言丹溪“‘陰’字認不真，誤以血為陰”“當作腎中之真陰即先天也”[14]84“可惜大補陰丸、補陰丸二丸中，俱以黃柏、知母為君，而寒涼之弊又盛行矣”[14]60；針對王綸的《補陰丸論》作《滋降火論》[14]80-82，認為“水衰者固多，火衰者亦不少”，如黃柏、門冬一類苦寒者“不惟不能補水，而且有損于腎”，進而糾正“滋陰降火”說為“滋陰降火者，乃謂滋其陰則火自降，當串講，不必降火也”；主張腎氣丸方為滋陰要藥，乃“丹溪滋陰之本意”[14]132；同時意識到丹溪滋腎陰之說與養血治法非合[14]121：“其火熱炎上之化，腎有生水之漸二句，深中病源”然立方四物湯、牛乳之類乃“以潤血為主，而不探乎腎中先天之源”，明晰真陰與血有先、后天之別，不可混淆。

其他提倡溫補的醫家如孫一奎，師從汪機繼承其氣血論，融合薛己溫補命門的思想，同時對滋陰保肺、清肺金有所闡發，對陰虛火證的認識已較全面；明末清初醫家李中梓，提出陰陽水火論，強調陰陽水火相濟的重要性。

以上可以看出明代溫補之風興起，對陰虛病機的討論重點由氣血之精轉向先天之陰，論治從物質泛指趨于落實定位，以腎或命門作為指代詞，以薛己、張景岳為代表的醫家尤其重視腎中陰陽的互生互化，逐漸形成滋腎陰或溫腎陽化陰精的補真陰思想。

2.3 明清其他醫家滋陰思想舉隅

2.3.1 繆希雍倡脾陰，滋潤生津 繆希雍承襲丹溪“陽有余陰不足”思想，對陰虛證頗有發明。繆希雍分論脾胃，從脾陰和胃氣認識脾胃運化功能，言“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消，胃氣弱則不能納”[15]32，在東垣溫脾陽的基礎上發揮滋脾陰之說，對主流的溫燥補脾思想起到糾偏與啟發的作用，其《先醒齋醫學廣筆記》中記載多例陰虛火證病案，還闡述了虛火上升爍肺的陰虛傷肺病機，組方大多不離麥冬、五味、生地等，火旺火亢者加黃柏，體現出其論治陰虛火證以精血為中心，重視肺陰、陰津，用藥滋潤，如論痢疾，言“陰虛火多，故不受補，又不宜燥，惟微寒清平之劑調之”[16]；提出中風[15]31病機為“內虛暗風，確系陰陽兩虛，而陰虛者為多”，治本之法在于“陰虛則益血，陽虛則補氣”；同戴原禮之說認為陰虛即“精血虛”，在《神農本草經疏·陰陽表里虛實門》[15]42中詳細羅列陰虛證的癥、治及宜忌，提出精血虛者宜“生精補血，兼清虛熱，斂攝”的主張及“酸寒、甘寒、甘平、咸，略兼苦寒”的用藥原則。

繆希雍在丹溪補陰降火的基礎上提出填精補血、陰血足則虛火降的觀點，以微寒甘平之清補法益脾陰的主張更是開拓了臨床上滋潤生津的用藥思路，其慎苦寒、善用麥門冬、蔗漿等甘寒滋潤之品的經驗對后世葉天士用藥影響很大。

2.3.2 汪綺石重肺金，清金保肺 汪綺石生于明末，致力于虛勞病論治，基于東垣、丹溪及薛己之說對陰陽虛損病機的認識頗有獨到發揮。汪綺石提出“治虛有三本”[17]13-14，本于肺、脾、腎，又以肺脾二臟為虛勞論治之統領，且尤其強調“清金保肺”的重要性，對自明代興起的溫補一派專補腎水、命火的主張進行反思，對于陽虛者，主張以益氣健脾雙補氣陰，即“培土調中，不損至高之氣”[17]14“回衰甚之火者，有相激之危；續清純之氣者，有沖和之美。此益氣之所以妙于益火也”[17]19，而舍立齋補火、景岳左歸、右歸丸法，反對濫用附、桂之類溫補或香燥之劑，以免燥熱化火傷肺金，取東垣補中氣的思路又慎用甘溫辛熱藥，以免辛溫散火傷肺氣；對于陰虛者，亦反對偏執丹溪法用黃柏、知母之類苦寒降火之品徒傷陽氣，主張以清肺熱之法“清金保肺，無犯中州之土”[17]14；而無論陽虛、陰虛，均貫徹“清金保肺”的思想，使腎水得生、真火不熄、脾土化源，“金行清化，不覺水自流長”“腎中真水，次第而上生……故生人之本，從下而起”[17]13-14。

汪綺石提出補脾建中可主陽虛之治，補肺滋源可主陰虛之治，雖虛勞日久者陰陽俱損，仍可求其虛之本而治，其以健脾補肺、益氣養陰為中心的治療思想對于虛勞養陰頗有啟發意義。

2.3.3 喻嘉言主肺腎，救燥潛陽 喻嘉言為明末清初醫家，學宗仲景而博采眾長，于陰虛、滋陰理法皆頗有新說。喻嘉言認為丹溪用四物湯加黃柏、知母的方法僅適用于“真有余真不足”者[18]321，應分別虛實、燥、郁等諸火不同病機，從而明確不同陰虛證治：如論虛勞以肺腎為主，分別潤燥滋肺陰、補血填腎精之不同，在《醫門法律·虛勞脈論》中言“肺腎屬陰，陰虛則肺腎虛矣，故補肺腎即是補陰，非四物黃柏知母之謂也”[18]312-313，而推崇麥冬，謂其“保肺金而滋生化之源”，主張用氣薄甘淡、“稟燥降收之氣”如薏苡仁、二冬等藥物；又引王肯堂[19]之語“虛勞之疾，百脈空虛，非黏膩之物填之，不能實也；精血枯涸，非滋濕之物濡之，不能潤也”，主張真陰虛者須填精補血；在《醫門法律·秋燥論》中選用丹溪大補丸治陰虛燥熱，言其“降陰火，補腎水”[18]224；自制清燥救肺湯治肺燥氣郁諸證；發明潛陽說[20]，以“畜魚”“置介”類比，闡發以龜、鱉之類滋陰降潛之物治真陽浮越之法。

喻嘉言以肺腎主虛勞陰虛，更闡發秋燥論與滋陰潛陽法，直接啟發了后世吳鞠通對燥病的認識及三甲復脈湯的制定思路。

2.4 清代溫病學派對滋陰思想的創新與發揮

清代溫熱病流行，注重存陰救津的溫病學派逐漸形成，滋陰學說得到了創新與補充，從而進一步臻于完善。其中葉天士開溫病存陰之先，創立衛氣營血辨證體系；至吳鞠通以三焦辨證為綱作《溫病條辨》，擴充多種補陰法，建立了溫病的辨證論治體系，是對滋陰思想創造性繼承發揮的典范。

2.4.1 葉天士立溫病存陰大法 葉天士的許多醫學思想源于繆希雍，又從溫熱病論治中進一步擴充了陰虛滋陰體系。葉氏提出許多辨別陰傷的方法，如辨舌、辨齒，辨斑疹、白痞等，又立熱病“存陰”法：“氣分熱邪未去，漸次轉入血分。斯甘寒清氣熱中，必佐存陰，為法中之法”[21]236，治療中尤重保護津液，指出溫熱病救陰與內傷雜病不同，如《溫熱論》中言“救陰不在血，而在津與汗”[22]，根據溫熱病傷陰的特點，善用清氣涼血之法，臨床化裁麥門冬湯、復脈湯等用以養陰存陰；前述丹溪以胃氣為人身“清純沖和之氣”“人之陰氣，依胃為養”，繆希雍用藥甘寒滋潤、清補脾陰，葉氏則進一步發揮養“胃陰”治法，如用玉女煎“清胃救腎”；受喻嘉言“畜魚置介”說的影響，在繆希雍“內虛暗風，確系陰陽兩虛，而陰虛者為多”“陰虛則益血，陽虛則補氣”[15]31基礎上創新內風病機為“肝陽化風”，“內風，乃身中陽氣之變動”[21]13，臨床化丹溪滋陰降火法為滋陰潛陽方，以“下虛者上必實”之意加減應用虎潛丸治療肝腎陰虛之虛熱燥上。

2.4.2 吳鞠通集補陰之大成 吳鞠通發揮葉天士之溫病學術思想，又受河間三焦分論的啟發[23]，創新性地將三焦辨證作為溫病論治的綱領，提出外感溫熱以前期清熱邪、后期存陰液為治則，將“存陰”思想貫穿溫病治療始終，“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪”[24]126，治上焦用辛涼以防辛溫傷陰，在中焦又有苦甘咸寒之養陰通下法、甘寒苦寒合化陰氣法，論及下焦更是以救陰為主。治療陰虛生熱，吳氏指出臨床存在補虛藥多能溫、而陰虛者多有熱的矛盾，故“詳立補陰七法，所以補丹溪之未備”[24]185-186，如溫病善后用三甲復脈湯、增液湯滋陰補血，產后虛損、不耐人參者用大小定風珠、專翕膏等滋補腎陰。吳氏繼承葉氏“下虛者上必實”的思想，從“燥”的角度論治肝腎陰虛化燥，基于“腎主五液而惡燥”提出“燥久傷及肝腎之陰，上盛下虛，晝涼夜熱”[24]163；無論因于外感或內傷，治法“均以培養津液為主”；反對知柏地黃之類苦寒藥能瀉火安腎從而補陰的說法，認為“苦先入心，其化以燥”[24]191，要安腎燥唯有補足腎水，腎水足則火自安，從而別出心裁地為久病虛甚者創制專翕大生膏[24]163，方中多用血肉之品，且熬膏為丸，以圖緩治，吳氏認為專翕膏能專補下焦腎水之虛正在于“下焦喪失皆腥臭脂膏，即以腥臭脂膏補之”，自謂此方“取乾坤之靜”；又進一步拓展陰虛證治內涵，立天根月窟膏補充下焦陰陽兩傷之治，立足陰陽互根、陰陽雙補：“為產后及勞傷下焦陰陽兩傷而設也，乃從陽補陰，從陰補陽互法”[24]186；更結合喻嘉言《秋燥論》與沈目南《燥病論》，闡明溫燥涼燥證治不同，溫燥傷津用蔗汁之類甘寒生津、燥傷肺胃陰分用沙參麥冬之類養陰，而燥淫所勝屬涼燥者當以苦溫平之，又提出“濕燥寒三氣屬陰同治，但藥有苦熱、苦溫、甘熱之不同”[24]51的見解，揭示濕與燥皆可表現出津液不足的“陰虛”之象，然機理不同、治法迥別。

吳鞠通總結出熱邪傷津液、病久耗血、化燥損腎陰的傷陰不同層次，于實踐中化裁、新制系列補陰方，其滋陰思想雖立足溫病三焦辨證，實能融氣血津液與臟腑一體，理法兼備、思路詳明，頗為后世臨床效法。

至此，經過明清兩代醫家的發展，陰虛與滋陰的內涵極大豐富，構建出理法方藥趨于完備的滋陰理論體系。

3 小結

綜上，自丹溪提出“陽常有余陰常不足”和“妄動相火煎熬真陰”的命題，滋陰思想的主要內涵從最初丹溪提倡淡食靜心以“養陰”之養生說和補養精血思路，經門人弟子闡揚發揮，豐富了陰虛及火旺病機認識，臨床針對氣血精津及腎陰的不同滋陰法得到梳理和拓展；到明代溫補學說糾正降火滋陰、力主腎中真陰真陽說，明代其他醫家補充發展脾陰、肺陰及救燥、潛陽等陰虛證治，至清代溫病學派立法救津存陰，中醫界經歷了對人體“陰不足”這一命題認識角度的變化，對“陰虛”和“陰虛火旺”等概念的認識和治法也不斷深化、細化，滋陰學說經過歷代醫家補充、爭鳴逐漸形成了較為完善的滋陰理論體系。縱觀滋陰思想自丹溪之后的發展脈絡，概念認識從泛到專，適用范圍從內傷擴充至外感，其中不乏社會時代因素和自然氣候因素的若干影響，其根本源于醫療實踐的客觀需要和臨床經驗的持續積累，醫學理論在爭鳴中發展，治療體系也不斷完善。同時也需要看到，滋陰思想只是丹溪醫學學術思想中的一部分，其發展過程正體現出朱丹溪及后世眾多醫家補偏救弊、力觀全貌、治病必求于本的努力，如吳鞠通所言，行醫者宜臨證斟酌，“進與病謀，退與心謀”，萬不可偏執一端。通過探討丹溪滋陰思想的淵源及理論內涵，并對丹溪之后滋陰學說的發展脈絡進行梳理，或將有助于加深對中醫學理論體系發展的認識，并可從中一探中醫各家學說繼承與創新的路徑。