沈括醫學思想的淵源與特點

趙 秀，辛雪艷

(1.首都師范大學文學院，北京 100089；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091)

沈括是北宋時期著名政治家、思想家和科學家，是中國歷史上影響深遠的學者之一，其學術貢獻至今仍為學人稱道而不衰。英國著名科學史專家李約瑟認為其是“中國整部科學史中最卓越的人物”，其代表作《夢溪筆談》是“中國科學史上的里程碑”[1]。其學術思想可謂包羅萬象，有經學、史學、科學、藝術、文學、哲學及考古學等，后世之人研究沈括，也多集中于以上幾個方面。作為其學術思想重要組成部分的醫學思想，學界研究不多。檢索關于沈括研究的著述和文章，可以發現，對其醫學思想的研究多從《蘇沈良方》(以下簡稱《良方》)著手，視為蘇軾和沈括兩人的醫學思想。探究沈括的醫學思想，對我們理解和把握其整體的學術思想有諸多裨益。

1 沈括的醫學思想淵源

沈括精通多門學問，是一位涉獵范圍廣泛的科學研究者，并且在每一學科中都有獨特的創見。其著作頗多，關于科學技術方面的著作流傳于世的有《夢溪筆談》及《良方》，除此之外還有《別次傷寒》《靈苑方》《夢溪忘懷錄》及《茶論》等。代表作《夢溪筆談》是一部被公認為最富于科學史料的書籍，記載了很多當時的科學實例，其中就包括醫學內容，全書和醫學相關的內容有88篇，加上陰陽五行的論述13篇，共101篇[2]。《蘇沈良方》全書共有235篇，著名學者胡道靜[3]對全書條文進行考據，“對其中的百分之八十七的篇章做出了判斷”，其中明確為沈括所著者173條。《夢溪忘懷錄》多被認為是農學專著，因為書中涉及種藝之方及食品加工法式，晁公武《郡齋讀書志》和陳振孫《止齋書錄解題》都將其著錄在農家類中。考今人所輯《夢溪忘懷錄》，其中關于醫學論述的內容頗多，涉及養生、服藥等[4]。從以上書目中，可以窺探沈括醫學思想之一斑，了解其淵源。

近代專門研究沈括的學者胡道靜認為“沈括在早年對醫學(特別是經脈傳變諸癥)和生藥學(本草學)都曾深刻地鉆研”，認為其醫學思想來自于其父親沈周，“由于他父親沈周的熏陶，沈周不僅是個循吏，也是一位良醫”[5]。然考王安石《臨川先生文集·卷九十八·太常少卿分司南京沈公墓志銘》等文獻，未發現沈周為醫的記載。沈括曾記載其父親給別人“看病”的過程：“廣南有一道人，惟與人煉秋石為業，謂之還元丹。先大夫曾得瘦疾，且嗽凡九年，萬方不效，服此而愈。”“及先大夫到番禺，郎首問此丹，先大夫乃出丹示之，與夢中所得不異。妻服之即愈”[6]。沈周曾在一道人處得到還元丹，自己服用后效果很好。到番禺后，給當地一侍郎的妻子用還元丹治好其久病。這從側面印證，集方儲藥、救死扶傷為沈氏家風。受其父親影響，沈括也有搜集效方、儲存有用藥物的習慣，這也是其醫學思想淵源所自。

沈括一生在多個地方擔任職務，每到一處均會留意當地的名醫名方，經過核驗之后，整理出來以備用。“凡所至之處，莫不詢究，或醫師，或里巷，或小人，以至士大夫之家，山林隱者，無不訪求，一藥一術，皆至誠懇而得之”[7]。沈括所在的年代，醫學比較發達，政府對于醫書、藥書等進行了大規模的整理和刊行。尤其是校正醫書局的成立，由林億、高保衡主持校理了《黃帝內經》《傷寒雜病論》等典籍，同時還修訂了眾多藥學專著。在這種學術氛圍之下，沈括雖然不是醫家，但是在方書搜集方面對其影響巨大。“本朝士人如高若訥、林億、孫奇、龐安常，皆以善醫名于世，而存中尤喜方書。此書所載多可用”[8]。其搜集良方并非見方即收，而是通過精心篩選之后，確證其有效后才能夠納入其著作。在其專著《良方》原序中提到其搜集良方的原則：“予所謂‘良方’者，必目睹其驗，始著于篇，聞不預也”[7]1-4。所以在其醫學著作中，常見“予家常作此藥”“予自得此，治疾無有不效”“予目見醫數人”等字句。之所以養成如此習慣，因其認為“醫之為術，茍非得之于心而恃書以為用者，未見能臻其妙”[9]。求真務實的思想，讓沈括搜集的處方多為有效良方，也造就了其較為深厚的醫學功底，形成較為完善的醫學思想。

2 沈括的醫學思想探微

沈括在父親影響下，深刻鉆研醫學，在此基礎上，形成了知常達變、辨證用藥及注重養性的醫學思想特點。

2.1 知運氣之常達天人之變

沈括認為，“氣”是自然萬物的主要表現形式，也是人體功能的主宰，氣是人與自然和諧的紐帶。“日月，氣也，有形而無質，故相值而無礙”是對自然之氣的闡述。人與自然相協調，表現在“凡積月以為時，四時以歲成，陰陽消長，萬物生殺變化之節，皆主于氣而已”。人的生長壯老已和自然界的陰陽消長同理，都主于氣。至于事物的變化以及對人類健康的影響，沈括認為，與五運六氣有很大的關系。自然界的氣變化無常，無所不至而又各有征兆。自然之氣變化，人體也受到相應的影響，運氣主導著萬物變化之常，也影響著人類疾病的發生與發展。所以“醫家有五運六氣之術，大則候天地之變，寒暑風雨，水旱螟蝗，率皆有法；小則人之眾疾亦隨氣運盛衰”。醫家大多了解五運六氣，但是不會運用到疾病的治療上，這是因為“今人不知所用，而膠于定法，故其術皆不驗”。運氣學說的精髓在于知常達變，“大凡物理有常、有變，運氣所主者常也，異夫所主者皆變也，常則如本氣，變則無所不至而各有所占，故其候有從、逆、淫、郁、勝、復、太過、不足之變，其法皆不同”[9]70-71。舉例來說厥陰木運占主導地位，會出現多風而草木茂盛的景象，這就是“從”；如果天氣晴朗干燥而沒有風，這就是“逆”；如果常常塵土飛揚，水流而不結冰，這就是“淫”；烏云翻滾伴有能折斷樹木的大風，這叫“郁”；山上泉水枯竭，草木凋零，這就是“勝”；天氣酷暑，害蟲為災，這就是“復”；塵土飛揚伴有天崩地裂，這就是“太過”；滿天陰森伴有烏云密布，這就是“不足”。

具體到人體，首先要順應其變化。如果出現疾病，則要因時因地制宜施治。就算是相隔不遠，但如果氣候不同，則五運六氣格局全不一樣，所以在運用時不能拘泥于一法。作為醫生，一定要掌握運氣之常理，更應了解不同運氣條件所主導的變化。常理遵循一定的規律，變化則是無所不至。所謂“五運六氣，冬夏寒暑，旸雨電雹，鬼靈魘蠱，甘苦寒溫之節，后先勝負之用，此天理也。盛衰強弱，五臟異稟，循其所同，察其所偏，不以此形彼，亦不以一人例眾人，此人事也。言不能傳之于書，亦不能喻之于口”[6]6。具體指導用藥，沈括認為在臨床中要避免僅僅憑借方書上的成藥，不參考五運六氣，僅僅有一兩味藥符合癥狀，就給患者用藥，臨床效果不佳。所以，五運六氣理論是沈括中醫基礎理論思想的核心，是指導其對自然萬物生長壯老已過程以及人類健康疾病認知的基礎。

2.2 遣方用藥 注重辨證

沈括在《良方》原序中指出，治療疾病有五難“辨疾、治疾、飲藥、處方、別藥”[7]1-4。辨病是治療疾病的前提，也是決定療效的根本，是一個系統工程。其認為，辨病當如古人一樣“問其所為，考其所行，已得其大半，而又遍診人迎、氣口、十二動脈”[7]1-4。這是對大夫辨疾的基本要求，原因是“疾發于五臟，則五色為之應，五聲為之變，五味為之偏，十二脈為之動”[7]1-4。之所以如此重視辨病，是因為其認為疾病的發生不僅僅是人體的問題，還和周圍環境等有關系，也就是在整體觀的指導下辨證用藥，才有其效。

辨證論治的思想淵源是基于對臟腑功能的認識。例如，毛發的疾病，沈括認為毛類分主五藏，各不相同。他認為：“醫者所論人須發眉雖皆毛類，而所主五藏各異，故有老而須白眉毛不白者，或發白而須眉不白者，藏氣有所偏故也”[10]。人體的毛發分布很廣，并不都屬于腎。在診療過程中也要根據不同的癥狀，辨別出不同的證，然后根據證再決定是疏肝還是滋腎。再比如，其對夢泄一病的認識。通常“方書言夢泄，皆云腎虛，但補腎澀精，然亦未嘗有驗”[7]79。之所以出現這種情況，是因為辨證不夠準確所致。他認為醫家及養生家通常認為夢泄是因為房勞過度導致，其實并不全部如此。夢泄要根據不同的證，辨別疾病的原因。有一部分人，患病比較嚴重，是因為房勞過度所致，需要補藥。但還有一些是因為氣血旺盛，或者禁欲所致，治療起來則不能一味補腎。遣方用藥，更應該注重辨證論治。在論述小柴胡湯證時，沈括提到：“近歲此藥大行，患傷寒不問陰陽表里，皆令服之，此甚誤也”[7]34-35。這是為了糾正當時濫用小柴胡湯的風氣，“世人但知小柴胡治傷寒，不問何證便服之，不徒無效，兼有所害，緣此藥差寒故也”[7]34-35。他指出如果要服用，必須辨證才可以取得效果：“須仔細詳方論及脈候相當方可用，不可一概輕用”[7]34-35。

用藥也需要遵循辨證論治思想，處方要注重君臣佐使的搭配。然不同的古籍對君臣佐使的認識有所偏差，如《藥性論》認為眾藥之和厚者為君，其次為臣、為佐，有毒者多為使。沈括認為，這種思維是錯的，因為如果治療疾病，需要攻堅積，那么則需要用巴豆這類攻下藥物為君。這就提示我們，臨證之時，講究辨證論治，但是不能拘泥一法，一定要有是證用是藥。用藥的形式，也要依據辨證論治來確定。比如常用劑型，丸、散、湯等，也要依據辨證。其認為：“大體欲達五臟四肢者，莫如湯；欲留膈胃中者，莫如散；久而后散者，莫如丸”[6]6。根據疾病的發生發展規律，確定所用藥物劑型，才能取得良效。有的疾病發展比較快，就需要用湯藥快速控制；疾病發展緩慢，可以用散劑，慢慢調理；如果是慢性病，可以用丸藥，以圖治病除根。

2.3 修身養性 注重調息

沈括年幼即體弱多病，少年時患眼疾，久治不愈，故而形成注重養生的習慣。其養生，首先注重養性。日常生活中，要修身養性，心平氣和才能無患。如果遇到“人性非合道者，焉能無悶，悶則何以遣之，還需畜數百卷書，《易》《老》《莊》等”[4]48。修身養性，講究清凈，所謂“清凈子弟，小心少過謙謹者，自然事閑，無物相惱，令人氣和心平”[4]48，可見其對修身養性的重視。沈括的養生思想受道教、佛教以及儒家思想影響甚深。譬如其認為：“凡人不能絕嗔，若用無理之人，易生嗔怒，妨人導性”[3]40-55。貪嗔癡是佛教用語，視為三毒，殘害身心，又稱三不善。既然不能戒絕貪嗔癡，那么就要遠離無理之人。節制與調養是其養性的核心，其認為：“平居不得嗔、叫、用力。飲酒至醉，并為大害。四時氣候和暢之日，量其時節寒溫，出門行二里及三百、二百步為佳。量力行，但勿令氣乏氣喘而已”[4]48。平素不能太過于貪念，喝酒不能過多，走路不能過多，都是養性之道，也是其養生的精髓。

沈括注重調息的方法養生，這本質上是一種意念導引養生法。其有著系統的方法，尤其注重餐后的調息。早晨，吃完點心后，先把手熱了，然后揉按腹部。稍候，可以出門外，走上五六十步。中午飯后，依然用熱手按摩腹部。之后再緩緩走上一二百步，不能氣急。運動之后，可以躺在床上，把四肢伸展開來，氣定神閑之后打坐，可以吃五六顆棗，飲一些人參、茯苓制作的飲品。調息之法對生活有一定要求，包括不能過飽，不能走路過快，不能大聲呼喊，不能貪睡等。平常不能勞心勞力，餓了就要吃點東西，不能吃生硬油膩食物等。做這些的目的，就是為了調攝自己的精氣，做到與自然之氣相呼應，最終達到凝練精氣的作用。如此將息，必無橫疾。

修身養性加上調息，可以讓人身強體健，但“人非金石，況犯寒暑”。受道家“煉丹”養生思想的影響，“常宜服藥，辟外氣，和臟腑”。根據不同時期食用不同的養生用品，平常服用七宣元、鐘乳元等。他會配一些“丹”藥，用于養生，包括丹砂、硫黃、磁石、水銀以及金銀膏等，認為這些丹藥各有功用，平常需要留心。這一思想在當時很是盛行，和當時達官貴族追求的養生思想有關。但是這些丹藥多含有重金屬，長期食用，會對人體造成損害。但其對煉丹的記載并非一無是處，關于“秋石”制作的記載，就被認為是最早的關于性激素提取的方法，是人類較早利用化學方法制作藥物的記載。

3 沈括醫學思想的后世影響

3.1 后世學者對沈括醫學思想的評價

沈括所著醫學典籍及對醫學發展的貢獻，并沒有得到醫學界的高度認可，其醫學專著《別次傷寒》《良方》《靈苑方》等均遺失不見，養生學專著《夢溪忘懷錄》也多被收入農學類。因其非醫學專業背景，部分后世學者竟對其醫學著作有所非議。金代著名醫家李杲批評其著作猶如《唐宋類詩》，“蓋言不能詩者之集詩，猶不知方者之集方也。一詩之不善誠不過費紙而已，一方之不善則其禍有不可勝言矣”[11]。還有學者從專業角度分析其所集之方存在多種問題，比如清朝學者趙烈文在其著作中提到：“卷中諸方，喜用火毒之品，兼多重劑。今人臟腑氣脆，恐所不任”[12]。觀其所著之醫書，的確存在應用雄黃、烏頭、硝石、砒霜等火毒之品，臨床應用的確存在很大風險。

也有學者對沈括的醫學貢獻給予了較為中肯的評價，南宋初年的晁公武認為：“沈存中《良方》十五卷，右皇朝沈括存中撰。博學通醫術，故類其經驗方成此書，用者多驗”[7]1-4。晁公武和沈括所處時代相距很近，所以相對來說比較了解沈括的貢獻。后代學者從醫學發展史的角度肯定了沈括的醫學成就：“蓋方藥之事，術家能習其技而不能知其所以然，儒者能明其理而又往往未經試驗，此書以經效之方而集於博通物理者之手，固宜非他方所能及矣”[13]。時至今日，部分藥物仍然為臨床所用，比如上面提到的蘇合香丸、至寶丹等，被研發成中成藥，造福世人。近世研究沈括的專家胡道靜對其醫學貢獻多有贊賞，認為其并非是古人所認為的那樣“不知醫”。

3.2 沈括醫學貢獻的現代意義

北宋時期，科技文化較為發達，醫學也取得較大進步。其中有林億、高保衡等醫家的貢獻，更離不開范仲淹、王安石、蘇東坡家族、陸游、沈括父子等這些著名學者的推動。沈括的著作為研究這一時期醫學氛圍提供了可靠的史料。范仲淹年少時候提出不為良相當為良醫的夙愿，殆至功成則對當時首都開封的醫學環境進行了考察。當時令人擔憂的狀況，促其提出了懇切的建議，提議建立醫學講習所，選能夠講解醫書的醫師，在武城廟講述《黃帝內經》等著作，召集京城學習醫學的學徒聽課，同時還教學生號脈及制作藥物等。王安石自幼就熟讀醫書，對《黃帝內經》《神農本草經》《難經》均有深入的了解。在王安石的推動下，建立了宋代官辦藥廠和國營藥店“熟藥所”，后更名為醫藥惠民局、和劑局，對北宋時期醫藥事業發展有很大的影響。王安石也有搜集良方的習慣，沈括曾記載其所搜集的驗方“王荊公偏頭痛方”。蘇東坡父子也是深諳醫學的大儒，也有搜集良方的傳統。從沈括的著作中，可以窺探當時學者熱衷醫學的情形，深入了解當時醫學學術氛圍。

沈括關于植物藥的名物訓詁影響至今。沈括利用一生在多地行醫的便利，實地考察了諸多本草藥物，校正了前人記載的錯誤。這就包括對“細辛”“天麻”“蘆葦”“枳殼”等現在仍然應用的藥物的考證，糾正了當時存在的“一物多名”“一名多物”等訛誤，為后編著本草學專著提供了參考資料。沈括還深入研究了本草藥物“根”“葉”等不同部位的不同功用，以及不同本草采集時間不同功用不同等知識。難能可貴的是，其對藥物副作用做了深入的研究。他經過觀察指出，長時間使用苦參會導致“腎重”的問題。長時間服用川芎，則可能導致暴亡等。以上這些研究在其著作《夢溪筆談》《良方》《靈苑方》中多有記載，可見其創新的思維及學術前瞻性。

關于化學藥制作的史料記載，影響最大的當為“秋石”的提煉方法。熙寧九年，王安石變法失敗，沈括受到牽連被貶官到宣州知縣。此時他的身體欠佳，遍尋良方的過程中，得知廣南道人煉“秋石”治病。取小便十多擔，及濃皂角液等，經過反復的過濾、沉淀、加熱以及熔融等過程，最終得到秋石。英國著名的漢學史專家李約瑟認為這一發現可以列為26項中國古代科技發明之一。除此之外，其關于烹膽礬成銅也是其觀察化學方法制作藥物的記載。由此可見，我國化學藥物的制作起步并不晚于西方國家。

4 結語

通過深入研究沈括的歷史及其著作，可以發現其對北宋醫學發展貢獻甚巨，尤其在中醫理論發揮、良方搜集整理、養生思想、本草學考證、化學藥物制作等方面。然由于其博學多聞，一生學術涉獵甚廣，在多個學科均有所貢獻，后世學者對其醫學思想有貶有褒，系統研究不夠。加之其醫學著作多散佚，影響后世學者研究其學術思想。近代以來，通過眾多學者的不斷努力，不斷對其散佚的著作進行整理，從這些碎金零玉中可以了解更多有關沈括的醫學貢獻。