江鎮何氏骨傷流派從“虛—邪—瘀”分期論治早中期膝骨關節炎經驗※

何 恒 何康樂 翟家明

(中國人民解放軍海軍安慶醫院中醫科，安徽 安慶 246003)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是目前全球最常見的成人骨關節疾病，其發生率與年齡呈正相關性，我國流行病學研究顯示,癥狀性KOA的發病率約為8.1%，全國約1.2億人受KOA疼痛的困擾[1-2]。KOA主要病理因素是由于膝關節的慢性積累性損傷及退行性改變，造成膝關節軟骨變性[3]，與關節損傷、過度使用及肥胖有密切關系。早中期KOA屬于關節炎改變的早期，X線檢查一般表現不明顯，MR可見早期軟骨損傷表現。針灸、推拿理筋、中藥內服外敷和熏洗等中醫藥治療方法在早中期KOA的治療上發揮著重要的作用，臨床療效良好。

江鎮何氏骨傷起源于十九世紀初，歷經六代人的奮斗終成一套獨特的中醫骨傷診療體系。2016年“江鎮何氏骨傷”被安慶市人民政府批準為市級非物質文化遺產，2017年“懷寧中醫骨傷療法”被安徽省人民政府批準為省級非物質文化遺產。江鎮何氏骨傷流派臨床上應用中藥內服配合中藥外洗、針灸推拿、功能鍛煉治療早中期KOA療效顯著。現初步總結江鎮何氏骨傷流派治療KOA的用藥經驗，以饗同道。

1 病因病機

KOA在中醫學中無特定病名，根據其發病機制和臨床表現，可歸屬于“痹證” “膝痹”等范疇。中醫學認為，風寒濕邪是引起痹證的原因之一，《類證治裁·痹證》提出“痹證，由因營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲。正氣為邪阻，不能宣發，因而留滯，致氣血凝澀，久而成痹”。痹證最核心的病機為本虛，如《濟生方·痹》所云“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。患者平素體虛，陽氣不足致衛外不固，腠理空虛，易為風寒濕邪乘虛侵襲，痹阻經絡骨節，不通則痛。《素問·痿論》載“肝主身之筋膜”，肝藏血主筋，而膝為筋之府，肝血充盛，筋膜得養，肝血不足，筋失濡潤，不榮則痛[4]。腎主骨生髓，腎虛則骨髓失養，膝關節屈伸、活動不利，筋痹不愈。瘀血是痹證的病理關鍵，葉天士云“大凡經主氣，絡主血，久病必瘀”，宋·楊仁齋在《仁齋直指方論》中也提到“氣寒則血凝”。邪痹經脈，絡道阻滯，氣血津液運行不暢，血滯為瘀，致關節腫脹、僵硬、疼痛不移。江鎮何氏骨傷流派基于古文以及臨床實踐總結，認為早中期KOA肝腎虧虛為其發病之本，風、寒、濕等邪乘虛侵襲為發病誘因，瘀血作為膝痹的病理產物存在于早中期KOA發病的始終，故要注重從虛、邪、瘀分期論治。

2 臨證思路

江鎮何氏骨傷流派臨證時以緩解KOA患者疼痛，改善膝關節功能，提升患者生活質量為治療目標。根據就診時膝關節疼痛、腫脹、關節活動受限程度，將早中期KOA分3期(急性發作期、臨床緩解期、康復期)論治，并基于對早中期KOA病因病機的認識，治則上，主要從“虛”“邪”“瘀”三方面來論治，以達標本同治目的。急性發作期以祛風散寒除濕、化瘀止痛為主，輔以補益肝腎；臨床緩解期祛邪、扶正、化瘀并重；康復期補肝腎，強筋骨為主，祛風散寒除濕，活血定痛為輔，并配合練功導引，減少復發。

2.1 虛—邪—瘀為論治關鍵

2.1.1 “祛邪”論治 《素問·骨空論》云“風者，百病之始也”，《素問·風論》“風者，百病之長也”，《臨證指南醫案》“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣……由是觀之，病之因乎風而起者自多也”。 寒主收引，其性凝滯，血得溫則行，得寒則凝，如寒邪侵襲人體，使氣血凝結，阻滯不通，不通則痛，發為痹證。濕性趨下，所謂“傷于風者，上先受之；傷于濕者，下先受之”(《素問·太陰陽明論》)，故濕邪為病，致使關節酸重、腫痛。《素問·痹論》云“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。除此之外，《金匱翼·熱痹》：“熱痹者，閉熱于內也……臟腑經絡，先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒郁，氣不得通，久之寒亦化熱。”基于此，江鎮何氏骨傷流派認為風邪為六淫邪氣致病的首要致病因素，臨床上寒、濕、熱邪多依附于風邪侵襲膝部經脈、關節，致經絡不通，氣血痹阻而發病。在祛邪治療時以寒熱為綱，區分風寒濕痹型或風濕熱痹型。風寒濕痹型最為常見，以膝關節疼痛，遇冷加重，得熱稍舒為要點，伴膝部酸楚、沉重或腫脹感，關節活動受限，舌淡紅，苔薄白或稍膩，脈弦緊或濡，治以祛風散寒，除濕止痛。臨床常選用麻黃5～10 g，桂枝10 g，防風10 g，獨活15 g，蒼術10 g，制川烏3 g，炒薏苡仁30 g。其中麻黃辛溫，發汗解表，取風能勝濕之義，配合防風、桂枝，可增強散在表之寒邪、通皮腠血脈之功效。制川烏大辛大熱，能通十二經脈，純陽燥烈，其性溫通，走而不守，外通皮腠去表寒，內達下元溫痼冷。蒼術辛溫，芳香之品，可燥濕健脾，祛風散寒，配合川烏增強祛表里風寒濕邪之力。獨活入腎經，“善行血分，祛風行濕散寒之藥也”(《本草匯言》)，《藥品化義》提到其能“宣通氣道，自頂至膝，以散腎經伏風，凡臀腿疼痛，兩足痿痹，非此莫能效”。薏苡仁入脾、胃經，擅治久風濕痹，以補正氣，消水腫，具有利水滲濕、除痹的功效。

風寒濕痹日久化熱，表現為膝關節灼熱疼痛，遇冷則舒，伴局部皮膚紅斑或硬節，口干渴。常選桂枝5 g、防風10 g、獨活10 g祛風除濕通絡，加祛風清熱、除濕止痛藥物，如秦艽15 g、生薏苡仁30 g、黃柏10 g、土茯苓30 g、滑石15 g、石膏30 g、防己15 g。

2.1.2 以“虛”為本 膝關節軟骨老化磨損屬于中醫學“筋”病[5]，膝為“筋”之會，《素問·五臟生成論》提到肝之合筋也。肝藏血，若肝血虧虛，筋膜失于濡養，則筋膜萎弱，肢體關節屈伸困難。腎主骨，肝腎同源，腎中精氣充盛，則肝有所養，若腎精不足，不能濡養肝血，則筋骨失養，進而加速早中期KOA病情進展[6-8]。《張氏醫通》提到“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。基于此，江鎮何氏骨傷流派認為筋、骨與肝腎密切相關，人至中年，肝腎漸虧，久行或站立多傷及關節、筋骨，正虛御外能力減弱，風寒濕邪乘虛而入，阻滯氣血運行，致關節經絡痹阻而發病。因此，治療早中期KOA時，應以補益肝腎為本，將補益肝腎法貫穿于治療本病的始終。肝腎虧虛證以膝關節隱痛，遇勞加重，休息則緩為要點，伴神疲乏力，舌淡紅少苔，脈細無力。可選用鹽杜仲15 g，懷牛膝30 g，續斷10 g，白芍20 g，同時注重健運脾胃，常用黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，木香10 g，砂仁5 g，焦三仙(焦山楂、焦麥芽、焦神曲)各15 g。鹽杜仲入肺、肝、腎經，“益肝腎，養筋骨。治腰膝酸痛，下肢拘攣”(《玉楸藥解》)。懷牛膝入肝、腎經，“走而能補，性善下行，主肝、脾、腎虛，膝痛不可屈伸”(《本草經疏》)，懷牛膝既可活血祛瘀，又能補肝腎，通血脈，利關節，引血下行，下肢血行則疼痛減輕；杜仲入肺、肝、腎經，補益肝腎，強筋壯骨；白芍入肝、脾經，專入脾經血分故有補脾之效，《本經》提到其能“除血痹，破堅積，止痛，益氣”；續斷入肝、腎經，“補續血脈之藥也”(《本草匯言》)，有補肝腎、強筋骨之功，《藥性論》中記載續斷“主絕傷，能宣通經脈”，續斷辛溫破散之性，在治療膝痹形成的瘀血中可活血祛瘀，同時具有甘溫補益、療傷止痛之能。補肝腎同時，重視健運脾胃，一方面防止補藥礙胃，同時從后天脾胃來滋養先天。

2.1.3 從“瘀”論治 陳士鐸《辨證錄》中曰：“傷科內治之法，必須以活血化瘀為先，血不活則瘀不能去。”王清任《醫林改錯》提到“瘀血致痹”觀點，并創立身痛逐瘀湯治療血瘀痹證。葉天士對痹久不愈，邪壅入絡，亦提出活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡搜風，破血逐瘀。KOA發病機制的基礎研究結果也提示，KOA的基本病理變化為靜脈淤滯，骨內高壓[9-10]。近年來，研究者們通過理論探討、臨床、基礎研究等方面闡述了瘀血是早中期KOA病情漸進性發展、遷延難愈的主要發病機制之一，同時近期研究還顯示活血化瘀類中藥還可下調轉化受體電位陽離子通道亞家族A成員1(TRPA1)、降鈣素基因相關肽(CGRP)的表達或分泌,進而降低外周感受器和中樞對疼痛的敏感程度，進而改善筋脈瘀滯、骨內高壓造成的疼痛[11-13]。因此，江鎮何氏骨傷流派強調在早中期KOA的治療中應重視活血化瘀法，并重視其與其他證型中藥的配伍應用。血瘀證以膝關節刺痛，固定不移，夜間痛甚為要點，伴舌質紫暗，苔薄，脈弦澀。治療上，遵循李中梓《醫宗必讀·痹》中“治風先治血，血行風自滅”的思想，活血化瘀，通絡止痛，常選用延胡索12 g，香附15 g，丹參15 g，雞血藤30 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，當歸15 g，川芎15 g。兼見氣虛者，加黨參20 g、黃芪30 g以益氣活血。當歸入肝、心、脾經，“專能補血,又能行血,以養營養血,補氣生精”(《本草正義》)，具有補血活血止痛的功效。《本草正義》中也提到當歸味甘而重、氣輕而辛。《本草匯言》云“凡藤蔓之屬，藤枝攀繞，性能多變，皆可通經入絡”。江鎮何氏骨傷流派認為治療骨痹，不論其虛實、寒熱，活血舒筋活絡之品可祛邪宣痹，通利關節，而在大部舒筋活絡藥中，唯藤類藥物起效最著。取藤類入藥，善走經絡，有祛風濕、舒筋活絡的功效。藤類中藥因其含有木脂素類等化學成分可通過抗炎等機制，促進周圍血液循環，從而緩解局部關節障礙[14-15]。其中雞血藤入肝、腎經，“活血，暖腰膝”(《綱目拾遺》)，有補益氣血、活血通絡之效。延胡索入肝、脾、心經，活血理氣，止痛。延胡索的止痛功效受炮制影響較大，以醋制后止痛效果最好，江鎮何氏骨傷流派在臨床運用此藥時也多采用醋制法，可有效緩解早中期KOA急性期疼痛、屈伸不利。川芎味辛，性溫，入肝、膽、心包經，既能活血，又能行氣，性善走散，但走而不守，且溫竄相并。對于關節積液、積血嚴重者，江鎮何氏骨傷流派善用蟲類藥入絡剔邪，活絡逐瘀，常加入土鱉蟲10 g、地龍15 g等。對于久病積血不易祛者，常加入三棱10 g、莪術10 g、三七3 g、蘇木10 g、炮穿山甲珠3 g等破結消積，藥簡力專，破血逐瘀常有奇效。

2.2 分三期治療早中期KOA

2.2.1 急性發作期 此階段膝關節呈持續性疼痛，疼痛視覺模擬評分(VAS)>7分，患者常難以入睡，膝關節腫脹，活動受限，重者平路亦難以行走。疼痛急性發作期以祛風散寒除濕或祛風清熱除濕、化瘀止痛為主(占7/10)，輔以補益肝腎(占3/10)。辨證為風寒濕瘀或風濕熱瘀，兼肝腎虧虛證，常規選用2.1.1和2.1.3中對應部分藥物外，2.1.2中補虛藥選取杜仲、懷牛膝、白芍、續斷四味藥補益肝腎。急性疼痛期，江鎮何氏骨傷流派臨床除內服方藥外，還配合中藥外治，常選用止痛消炎膏外敷膝關節。止痛消炎膏藥物組成：獨活、生天南星、生草烏、皂莢、芒硝、冰片，諸藥配伍外用可增強消腫止痛之功。無兼夾熱證者，以止痛消炎膏外敷膝關節，外敷范圍為膝關節上下約2～3 cm。外敷時間6 h，期間出現皮膚癢、痛等皮膚過敏不適，立即取下，并用清水清洗局部皮膚。兼有熱證者，另選取梔子、大黃等份打粉備用，每次取2/3份梔子、大黃粉，取1/3份止痛消炎膏，配制成膏外敷。經內服、外敷中藥治療，患者疼痛仍難以迅速緩解，還可配合刺絡拔罐，取穴：委中、血海、梁丘、陰陵泉、阿是穴，每日選取2個穴位進行三棱針刺血拔罐，增強通經活絡、調和氣血、消腫止痛功效。

2.2.3 康復期 此階段膝關節輕微疼痛，不影響睡眠，疼痛VAS為1～3分，常伴腰膝酸軟，下肢肌群萎縮無力，不能久行。康復期常規選用2.1.2中對應方藥以補益肝腎，健運脾胃，風寒濕瘀證選取桂枝、獨活、蒼術、香附、丹參、雞血藤、制乳香、制沒藥、當歸、川芎，以祛風散寒除濕，活血止痛；風濕熱瘀證選取秦艽、薏苡仁、黃柏、土茯苓、滑石、防己、土鱉蟲、丹參、雞血藤、制乳香、制沒藥、當歸、川芎，以祛風清熱除濕，活血止痛。江鎮何氏骨傷流派在服用劑型上，在康復期改湯劑為丸劑，使作用更緩和持久。康復期除丸劑調理外,還重視練功導引，囑配合主動膝關節功能非負重訓練，患者取臥位或坐位，膝關節做主動屈伸和旋轉活動，改善膝關節活動范圍及加強股四頭肌力量，從而減少復發。

3 典型病例

劉某，男，65歲，退休職工。2020年11月6日初診。右膝關節腫痛間作1年，加重伴活動受限2周。患者平素體虛，1年前無明顯誘因出現右膝關節腫痛，休息后稍有好轉，未予重視，疼痛間作。2周前受涼后出現右膝關節腫痛伴活動受限，休息后未見明顯緩解，上下樓梯時疼痛加重，眠差。有2型糖尿病病史10余年，現口服西格列汀二甲雙胍片，血糖控制尚可，否認風濕病史。查體：神清，精神疲倦，疼痛VAS 8分，右膝關節內側有壓痛，右膝關節活動明顯受限，髕骨研磨試驗(+)，浮髕試驗(+)，抽屜試驗(-)，下肢無水腫，足背動脈搏動可，足趾無麻木，余各關節無明顯異常，舌暗紅，苔白稍厚，脈弦。輔助檢查：X線攝片提示:右膝關節退行性改變，關節緣小骨贅形成，關節間隙輕度狹窄，周圍軟組織腫脹影。血常規示：白細胞計數(WBC)8.32×109/L，紅細胞計數(RBC)3.40×1012/L。血尿酸及風濕3項未見異常。西醫診斷:右KOA。中醫診斷:膝痹發作期。辨證：肝腎虧虛，風寒濕瘀證。治宜補益肝腎，散寒除濕，活血止痛。藥物組成:麻黃5 g，桂枝10 g，防風10 g，制川烏3 g，蒼術10 g，杜仲20 g，川牛膝15 g，續斷10 g，白芍12 g，當歸15 g，川芎10 g，延胡索20 g，獨活15 g，雞血藤12 g，甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。另用止痛消炎膏外敷膝關節。同時囑患者注意膝關節保暖，控制體質量，適當運動，避免下蹲、爬山等劇烈運動，多食用含鈣質的食物。

2020年11月13日二診，服藥后患者右膝疼痛減輕明顯，昨日勞累后疼痛加重，腰酸畏寒。查體:神情，精神可，疼痛VAS 4分，右膝關節內側壓痛較前減輕，右膝關節活動輕度受限，髕骨研磨試驗(+)，浮髕試驗(+)，抽屜試驗(-)，足趾無麻木，余各關節無明顯異常，舌黯紅，苔白，脈弦。初診方加桑寄生15 g、骨碎補15 g、熟地黃15 g、懷山藥15 g、山茱萸15 g、土鱉蟲10 g、三七3 g、蘇木10 g。共7劑。疼痛、腫脹較急性發作期減輕后，配合理筋手法，每日1次。同時予江鎮何氏骨傷流派經驗方椒桐湯外洗，每日1次。囑患者避風寒，暢情志，注意保暖，避免勞累。

2020年11月20日三診，患者右膝關節疼痛基本消失。查體: 右膝疼痛明顯減輕，右膝關節前內側有輕度壓痛，右膝活動尚可，局部膚溫正常，髕骨研磨試驗(-)，浮髕試驗(±)，抽屜試驗(-)，足趾無麻木，余各關節無明顯異常，舌暗紅，苔薄白，脈弦。患者膝關節腫脹疼痛較前緩解，故中藥內服改為丸劑，二診方去麻黃、制川烏，加白術15 g、茯苓15 g、木香10 g、砂仁5 g，7劑配成丸劑，每次6 g，每日3次飯后溫水送服。囑配合主動膝關節功能非負重訓練，加強股四頭肌力量，同時繼續控制體質量，避免頻繁上下樓梯、爬山、跑跳，選擇散步、游泳等不增加膝關節負擔的鍛煉方式，從而減少復發。隨訪6個月，癥狀持續緩解，功能基本恢復正常。

按：本例患者無外傷史，右膝關節腫痛明顯，結合患者病史及輔助檢查，診斷為右KOA，又根據患者X線攝片及查體，判斷病情仍處于早中期。患者年長，肝腎虧虛，長年勞累，復因感受寒濕之邪，寒凝血脈，阻滯氣血，痹阻脈絡，不通則痛，故見膝關節疼痛；舌暗紅，苔微薄黃，脈弦，皆為肝腎虧虛，寒凝血瘀證。治宜補益肝腎，活血散寒止痛，方用江鎮何氏骨傷流派經驗方加減，方中麻黃、桂枝、防風、制川烏、蒼術、獨活祛風散寒，除濕止痛；杜仲、川牛膝、續斷、白芍補益肝腎；延胡索、雞血藤、當歸、川芎活血化瘀，通絡止痛；甘草調和諸藥。患者初診時右膝關節腫痛劇烈，急則治其標，除內服藥物，配合止痛消炎膏外敷膝關節，增強消腫止痛之功。二診時患者右膝髕前內側壓痛較前減輕，髕骨研磨試驗(+)，浮髕試驗(+)，仍有關節積液、瘀血，腰酸畏寒，初診方加土鱉蟲、三七、蘇木活血化瘀止痛，加桑寄生、骨碎補、熟地黃、懷山藥、山茱萸加強補益肝腎。患者膝關節疼痛活動受限較初診減輕，停消炎止痛膏外敷，加理筋手法，可疏經通絡，松解粘連，滑利關節，配合椒桐湯外洗增強祛風散寒除濕，活血止痛功效。三診時患者右膝疼痛明顯減輕，右膝關節內側有輕度壓痛，右膝活動尚可，去麻黃、制川烏，加入白術、茯苓、木香、砂仁健脾和胃，防止補藥礙胃，同時從后天脾胃來滋養先天，同時改湯劑為丸劑，使作用更緩和持久。

4 小結

KOA是中老年人常見的慢性、進展性膝關節退行性疾病，嚴重者可導致肢體功能障礙。江鎮何氏骨傷流派指出，KOA病程長而緩慢，早中期受涼、勞累后膝關節出現疼痛、酸脹不適、發軟，且上下樓梯疼痛明顯，下蹲困難，休息后癥狀可減輕或消失，隨后疼痛逐漸加重，以活動、勞累后加重為主。中晚期出現晨起關節僵硬，行走時關節劇烈疼痛，膝關節不穩定，行走失去平衡，不能持重，功能明顯受限，更有甚者伴有膝內翻畸形，亦可見膝外翻、屈曲攣縮畸形。江鎮何氏骨傷流派認為，早中期KOA的產生不外乎虛、邪、瘀三類病因，并分三期精確論治，以補益肝腎、祛風散寒除濕、活血化瘀為法，標本兼治。治療方法上，重視內外兼治，治療過程中將中藥內服與中醫外治療法相結合，整體調攝，并強調應重視調護。生活中應避免膝關節受寒及過度勞累，減少下蹲、爬梯等屈膝動作，適當體育鍛煉，增強體能，改善關節的穩定性。