經(jīng)筋觸骨針法配合手部運動治療卒中后手痙攣的臨床觀察※

唐 毅 鄭全成 黃建福 陳 穎

(海南省三亞市中醫(yī)院針灸推拿科，海南 三亞 572000)

卒中是常見的急性腦血管疾病，我國每年新發(fā)卒中患者約440萬人，發(fā)病率居全球首位[1]。卒中后常會引發(fā)肢體痙攣現(xiàn)象，最終導(dǎo)致運動功能障礙的發(fā)生。肢體痙攣常表現(xiàn)為手指屈曲、強握、無法自主伸展等，嚴重影響患者康復(fù)[2]。據(jù)統(tǒng)計，卒中后早期4/5以上的患者會發(fā)生手痙攣，在卒中后期最終只有1/5的患者手功能改善，并恢復(fù)正常[3]。運動療法是卒中康復(fù)的重要措施，其可明顯改善手痙攣癥狀，但單純運動療法的療效并不持久，且易反復(fù)[4]。卒中后手痙攣出現(xiàn)的肌群肌張力異常屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”范疇[5]。筋觸骨針法“以痛為腧，從筋論治”，是治療經(jīng)筋病的可靠手段。我們采用經(jīng)筋觸骨針法配合手部運動治療卒中后手痙攣32例，并與常規(guī)針刺療法治療30例對照，觀察對手痙攣程度、手腕運動功能及生活能力的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月海南省三亞市中醫(yī)院針灸推拿科門診(24例)及住院(38例)治療的卒中后手痙攣患者62例。按照隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 符合《中國腦血管病防治指南》[6]制定的診斷標準，病情呈進行性加重，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀，有頸內(nèi)動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀，CT掃描、磁共振成像等影像學(xué)檢查存在梗死病灶；伴隨手痙攣癥狀。

1.2.2 納入標準 ①初次發(fā)病；②改良Ashworth痙攣分級量表(MAS)Ⅰ～Ⅲ級；③年齡30～70歲；④已過卒中急性期，且病程≤6個月；⑤單側(cè)痙攣。

1.2.3 排除標準 ①伴有嚴重心、腎等疾病；②意識不清楚；③凝血障礙；④針刺部位皮膚破潰或感染。

1.3 治療方法 患者均進行康復(fù)鍛煉，包括被動活動、主動活動、軟組織牽伸、手法按摩等。

1.3.1 對照組 予常規(guī)針刺治療。①取穴：患側(cè)手三里、外關(guān)、后溪、陽池、陽谷、合谷。②施針：針刺部位皮膚消毒后，以0.35 mm×50 mm一次性無菌針直刺穴位35～45 mm，行針得氣后留針30 min，留針期間予特定電磁波(TDP)治療器(重慶華倫醫(yī)療器械有限公司，型號CQJ-25B)照射，頻率50 Hz，額定功率250 W，預(yù)熱2～3 min，照射距離10～20 cm，每日1次，連續(xù)治療3個月。

1.3.2 治療組 予經(jīng)筋觸骨針法聯(lián)合運動療法。①查找“病灶”：依據(jù)經(jīng)筋查體法，通過切按于手臂經(jīng)筋處摸索團塊狀、條索狀、顆粒狀或硬結(jié)節(jié)狀的痛性筋結(jié)病灶點，此類筋結(jié)點大多位于腧穴旁，故用鄰近腧穴名加“次”為之命名，以區(qū)別于腧穴。②取穴：患側(cè)手三里次(旋后肌和指總伸肌交界處)、陽谷次(尺骨莖突隆起處)、合谷次(第一、第二掌骨之間凹陷處)、陽池次(腕背側(cè)橫紋中點處)、外關(guān)、后溪。③施針：針刺部位皮膚消毒后，以0.35 mm×50 mm一次性無菌針45°角斜刺入穴位，進針深度15～20 mm，穿入筋結(jié)點且針尖到達骨膜，手感觸骨后留針。④運動：行針得氣后，對于可主動運動者，指導(dǎo)其自行進行腕關(guān)節(jié)運動(掌屈、背伸、尺偏和橈偏)和掌指關(guān)節(jié)運動(外展、對指、側(cè)捏、內(nèi)外旋等)，主動運動困難者，囑家屬對其實施被動運動，最大活動范圍以患者耐受度而定，每運動5 min休息30 s，共治療30 min，每日1次，連續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 手腕痙攣程度 2組治療前后采用MAS評級[7]評價患者患肢痙攣程度，共6級。0級：無肌張力增加；1級:肌張力略微增加，表現(xiàn)為受累部位被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末出現(xiàn)突然卡住，然后呈現(xiàn)最小阻力或釋放;1+級:肌張力輕度增加，表現(xiàn)為被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動度(ROM)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后呈現(xiàn)最小阻力或釋放;2級:肌張力明顯增加，表現(xiàn)為通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時肌張力均較明顯的增加，但受累部位仍能較容易被移動;3級:肌張力嚴重增高，被動活動困難;4級:受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動。

1.4.2 手腕運動功能 2組治療前后采用上肢Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)[8]評價患肢運動功能，主要有手的伸展、側(cè)捏、球形抓握、屈曲等7個方面，評分越高則手腕運動功能越好。

1.4.3 日常生活能力 2組治療前后采用Barthel指數(shù)(BI)[9]評估患肢日常生活能力，主要為穿衣、進食、上下樓梯等，評分越高則手日常生活能力越強。

1.4.4 表面肌電信號 2組治療前后采用表面肌電分析儀(南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司，型號：SA7550)檢測前臂屈肌群及前臂伸肌群的表面肌電信號，主要是進行患處指間關(guān)節(jié)的被動運動，連續(xù)測量4次并記錄前臂屈肌群及前臂伸肌群的積分肌電值(IEMG)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前及治療1、3個月MAS分級比較 2組治療1、3個月MAS分級均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組改善均優(yōu)于對照組同期(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療1、3個月上肢MAS分級比較 例

2.2 2組治療前及治療1、3個月上肢FMA評分比較 2組治療1、3個月上肢FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組均高于對照組同期(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前及治療1、3個月FMA評分比較 分，

2.3 2組治療前及治療1、3個月BI評分比較 2組治療1、3個月BI評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組均高于對照組同期(P<0.05)。見表4。

2.4 2組治療前及治療1、3個月IEMG值比較 2組治療1、3個月IEMG值與本組治療前比較均改善(P<0.05)，且治療組改善均優(yōu)于對照組同期(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前及治療1、3個月IEMG值比較

3 討論

卒中后手痙攣屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)筋病”“痙病”“偏枯”等范疇，其病位在經(jīng)筋，屬于本虛標實之證[10]。經(jīng)筋失調(diào)是卒中后手痙攣的主要病因病機。氣血不通，陰陽失衡，經(jīng)筋結(jié)聚無常，以致經(jīng)筋拘攣弛縱，發(fā)為本病[11-12]。因此，卒中后手痙攣的治療應(yīng)以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)補氣血、舒筋緩急為主要原則。本研究對照組給予常規(guī)針刺治療，取患側(cè)手三里、外關(guān)、后溪、陽池、陽谷、合谷，上述穴位主要集中于手陽明大腸經(jīng)，針刺可激發(fā)經(jīng)氣，通調(diào)血脈，但仍有部分患者無法獲益。

經(jīng)筋理論認為，經(jīng)筋是人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成，所謂“筋病……候病所在”，因此結(jié)筋病灶點即為陽性反應(yīng)點[13]。《靈樞·官針》曰“深納之至骨……以取骨痹”，亦指出骨膜與經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋相互關(guān)聯(lián)，刺激骨膜可疏通經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋，進而發(fā)揮調(diào)經(jīng)止痛之功效[14]。故本研究取穴以痛(筋結(jié))為腧，選取手陽明經(jīng)筋、手少陽經(jīng)筋、手太陽經(jīng)筋之所過，手三里、陽池、陽谷、合谷鄰近的經(jīng)筋結(jié)點，即穴旁的陽性反應(yīng)點，順經(jīng)筋方向斜刺痛性經(jīng)筋結(jié)點直達骨膜面，“針刺得氣、氣至病所”，可有效疏經(jīng)散結(jié)[15]。同時針刺外關(guān)穴，可補陽得氣、通行氣血；針刺后溪，則可通督鎮(zhèn)靜、解痙止痛。在留針期間，配合手腕部主動或被動的規(guī)律運動，以動為用，促進氣血通暢，有助于緩解手部痙攣性疼痛，并改善手腕肌肉痙攣及手指攣急不開等癥狀，起到疏利經(jīng)筋、行氣活血之功效。此外該療法無需重復(fù)進針，患者治療依從性亦明顯提高。本研究結(jié)果顯示，治療組MAS分級較對照組顯著改善(P<0.05)，上肢FMA評分及BI評分較對照組顯著增高(P<0.05)。上述結(jié)果提示經(jīng)筋觸骨針法配合手部運動治療，有助于改善卒中后手痙攣患者的手痙攣程度，提高患者手腕運動功能及生活能力。

肌張力異常與卒中后手痙攣的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。IEMG可通過監(jiān)測肌肉活動時運動單位的放電總量間接反映肌張力變化。本研究顯示，卒中后手痙攣患者前臂屈肌群IEMG異常增高，同時前臂伸肌群IEMG異常降低。而治療組IEMG值較對照組明顯改善(P<0.05)，提示經(jīng)筋觸骨針法配合手部運動治療有助于緩解患者肌張力異常狀態(tài)。

綜上所述，經(jīng)筋觸骨針法配合手部運動治療卒中后手痙攣，可明顯改善手痙攣程度，提高手腕運動功能及生活能力。但本研究結(jié)果仍需多中心、擴大樣本來驗證其長期有效性和安全性，同時手部運動的時機、頻率等仍需進一步優(yōu)化。