黃帝內針治療頸源性失眠的臨床療效觀察※

張文硯 武曉磊 簡文佳

(1.北京中西醫結合醫院腦病科，北京 100039；2.北京中醫藥大學東直門醫院腦病科五區，北京 101100)

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為北京中西醫結合醫院腦病科門診就診的頸源性失眠患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例(后退出3例)，男20例，女37例；年齡24～65歲，平均(47.4±5.3)歲；病程0.5～5.5年，平均(2.5±1.2)年。對照組60例(后退出5例)，男23例，女32例；年齡28～65歲，平均(46.6±4.5)歲；病程0.4～4.5年，平均(2.3±0.8)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中國失眠癥診斷和治療指南》[2]中失眠癥的診斷標準及《頸椎病的診斷與非手術治療》[10]中頸椎病的診斷標準。①>30 min不能入睡，或睡眠維持困難，或早醒；②白天疲勞，或注意力下降，或情緒不穩，社交、工作、生活、學習等功能損害；③具有頸椎病的表現，如頸項、肩背疼痛，活動受限，可伴頭暈、上肢麻木等，查體可觸及頸項部肌肉僵緊，或伴頸椎棘突旁壓痛，結合X線片可明確；④至少每周出現3次具備前2條表現，病程不少于3個月。

1.2.2 納入標準 符合頸源性失眠診斷標準者；年齡18～65歲；匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評分>7分；近2周未服用或已停用治療失眠癥藥物者；自愿參與研究，并簽訂知情同意書者。

1.2.3 排除標準 不符合納入標準者；由于疼痛、咳嗽等多種疾病或不良應激事件引起的繼發性失眠；不能配合治療者。

1.2.4 脫落與剔除標準 資料記錄不全或未能接受全程治療等影響療效判斷者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予黃帝內針治療。①主穴：列缺、后溪。按照男左女右的原則取穴。②隨癥配穴：項背正中疼痛者，取陽谷穴，或昆侖穴；頸項兩側疼痛者，取陽池穴，或丘墟穴。伴有頭暈或頭痛者，如病變位于前額者，選合谷穴，或陷谷穴；位于頭兩側者，選中渚穴，或足臨泣穴；位于后枕部者，選后溪穴，或申脈穴；位于巔頂者，選勞宮穴，或太沖穴。如在上述配穴附近可找到阿是穴，則優先選取阿是穴。若兩側癥狀程度不同，以嚴重一側為主癥，取對側穴位；若兩側癥狀程度相似，按男左女右取穴。操作方法：囑患者采取舒適的體位，穴位常規消毒，選用0.25 mm×25 mm針灸針，斜刺40°進針,對針刺深度不做要求，無需提插捻轉，不追求針感。囑患者間斷做深呼吸，感受氣體的呼出與吸入，輕微活動身體，轉動頸部，感受患處的變化，詢問其頸項僵緊或疼痛的癥狀是否減輕。每次留針45 min，每周連續治療5天，休息2天，療程4周。

1.3.2 對照組 予常規針刺治療?；颊吒┡P位，取百會、頸夾脊(雙)、天柱(雙)、神門(雙)，穴位常規消毒，選用0.25 mm×40 mm針灸針，其中天柱穴針尖向下45°斜刺20 mm，頸夾脊穴、神門穴直刺15 mm，百會穴平刺15 mm。采用平補平瀉手法，留針時間為30 min。出針后干棉球按壓局部。每周連續治療5天，休息2天，療程4周。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 睡眠質量評估 比較2組治療前后PSQI[11]評分。包括睡眠質量、入睡時間、睡眠障礙、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物應用、日間功能障礙，總分0～21分，得分越高，睡眠質量越差。PSQI>7分判定為睡眠障礙。

1.4.2 疼痛評估 2組治療前后采用簡化McGill疼痛量表(SF-MPQ)[12]評價患者的頸痛程度。由疼痛分級指數(PRI)、疼痛視覺模擬評分(VAS)和現時疼痛強度(PPI)三部分組成。PRI包括對11種疼痛形式及4種伴隨的情感進行評價，以0、1、2、3分表示無、輕、中、重度。疼痛VAS是使用一條長10 cm的游動標尺，標注10個刻度，兩端分別為“0分”端(代表無痛)和“10分”端(代表最劇烈的疼痛)，讓患者在直尺上標出相應位置表示自己的疼痛程度。PPI是用0～5分分別代表無痛、不適、難受、痛苦、可怕、極度疼痛。三項相加即為總分，得分越高，疼痛程度越重。

1.4.3 超聲檢查 2組治療前后采用EMs-9UB超聲經顱多普勒血流分析儀(深圳市德力凱電子有限公司)檢測雙側椎動脈(VA)的平均血流速度(Vm)、血流阻力指數(RI)、搏動指數(PI)。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第1輯》[13]，采用尼莫地平法，計算PSQI評分減少率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。臨床治愈：PSQI評分減少≥75%；顯效：PSQI評分減少≥50%，<75%；有效：PSQI評分減少≥25%，<50%；無效：PSQI評分減少<25%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率86.0%(49/57)，對照組總有效率80.0%(44/55)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后PSQI評分比較 2組治療后PSQI各項評分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后PSQI入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后PSQI評分比較 分，

2.3 2組治療前后SF-MPQ評分比較 2組治療后SF-MPQ評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SF-MPQ評分比較 分，

2.4 2組治療前后VA的Vm、PI、RI比較 治療組治療后雙側VA的Vm均較本組治療前升高(P<0.05)，雙側PI、RI均降低(P<0.05)，對照組治療后僅LVA的PI降低(P<0.05)，且治療組治療后雙側VA的Vm均高于對照組(P<0.05)，雙側PI、RI均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后VA的Vm、PI、RI比較

3 討論

頸源性失眠屬于中醫學“不寐”范疇，同時伴有“項痹”的臨床特點。由于多種原因導致臟腑失調，陽不入陰，氣血失和，頸項經筋不利，痹阻不通，而出現不寐，并伴有頸痛等表現?，F代醫學關于本病的致病機制，主要存在以下幾種觀點：①疼痛因素。頸背部疼痛可直接引起失眠，頸痛VAS升高者，失眠的PSQI總分也明顯升高，呈現顯著相關性[14]；而睡眠不佳，頸背肌筋膜不能得到有效放松，可進一步加重疼痛[15]，從而形成惡性循環。②血流動力學因素。頸椎退行性病變引起椎動脈血管痙攣、管腔變窄、阻力增加，致其供血不足時，可導致其支配的下丘腦覺醒-睡眠中樞和腦干上行網狀結構的功能下降，而出現不同程度的睡眠障礙[16]。③交感神經功能失調。頸交感干位于頸椎橫突的前方，頸椎病變可導致交感神經興奮，進而引起下丘腦功能紊亂，以及松果體分泌褪黑素的功能失常，從而導致失眠[17]。

黃帝內針源于《內經》，其傳承綿密深遠，至楊真海老師，始公之于眾，并將其發揚光大?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分^“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”，揭示了黃帝內針的核心要義，即調整陰陽，同時也規定了黃帝內針禁刺患處、“左病右治，右病左治”的針刺原則。通過調整陰陽，使陰陽自和，氣血暢達，則頸項經筋通利，睡眠自安。在穴位的選取上，本研究將列缺、后溪作為主穴，并根據項背疼痛或頭痛、頭暈的不同隨“癥”治之，選擇相應的配穴。任脈與督脈分別被稱為“陰脈之?！薄瓣柮}之海”。列缺穴為手太陰肺經之絡穴，通于任脈，可溝通表里兩經，且素有“頭項尋列缺”之說；后溪穴為手太陽小腸經之輸穴，通于督脈，具有治療神志病之功效，故以此二者從陽引陰，從陰引陽，促使腦部經絡氣血運行，陰陽調和則睡眠正常。

改善失眠伴隨的頸性癥狀，是治療頸源性失眠的關鍵。“同氣相求，感而遂通”，是黃帝內針在法理上的重要概念?！巴瑲庀嗲蟆背鲎浴吨芤住で浴の难浴贰巴曄鄳瑲庀嗲蟆保ń浗j同氣與三焦同氣。對于頸背部疼痛這一癥狀，因屬于上焦病變，故治療時在同屬于上焦的腕部或踝部附近取穴。如伴有下焦肩、胯部位的病變，為保證治療的安全性，則依據“陰陽倒換求”的原則，“下病上取”，即從上焦的腕踝部位來解決，以此將取穴嚴格限制在肘膝關節以下，使醫生易于操作，患者易于接受。

根據“同名經同氣相求”的經絡同氣原則，再進一步判斷何經病變而選取配穴。如項背正中疼痛者，病變位于足太陽經所循行的經絡上，可以在腕部選取手太陽經上的陽谷穴，或在踝部選取足太陽經上的昆侖穴；頸項一側疼痛者，病變位于足少陽經所循行的經絡上，可以在對側腕部選取手少陽經上的陽池穴，或在對側踝部選取足少陽經的上丘墟穴。同理，伴有頭暈或頭痛者，也是根據病變的具體部位循經取穴，從而使經脈之氣相互貫通，相互感召。感而遂通，強調了針刺后導引的重要作用。在取穴準確的前提下，治療是否有效在很大程度上取決于導引質量的好壞。對于頸源性失眠的患者來說，主要去關注呼吸的調勻，時常去感受項背部疼痛的變化。留針過程中不需臥床休息，盡量不看手機、電視、或是與人聊天談論而分散神識。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，治療組治療后PSQI入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙評分及總分均低于對照組(P<0.05)，SF-MPQ評分低于對照組(P<0.05)，雙側VA的Vm均高于對照組(P<0.05)，PI、RI均低于對照組(P<0.05)。顯示黃帝內針較普通針刺法能更加顯著地緩解頸源性失眠患者的失眠及頸肩疼痛癥狀，這可能與抑制炎癥因子的表達、促進肌肉代謝產物的代謝等機制相關[18-19]，并可有效改善椎動脈的供血狀況。總體來看，黃帝內針具有疏通氣血、調整陰陽之功效，陰陽和、氣血暢則疼痛解、神自安，在治療頸源性失眠方面具有獨特的優勢。該針法操作安全，便捷實用，無需脫衣暴露胸腹等重要部位，對診療場所和設施要求相對較低，不受特殊針刺體位的限制，因此值得臨床推廣。