便通片聯合乳果糖、雙歧桿菌三聯活菌治療老年2型糖尿病功能性便秘臨床觀察

李莉芬 吳玉鴻

(1.北京豐臺醫院中醫科，北京 100071；2.北京豐臺醫院內分泌科，北京 100071)

便秘是2型糖尿病患者最常見的胃腸道癥狀[1]。2010年我國60歲以上老年人糖尿病的患病率為22.86%[2]。流行病學調查顯示，美國、歐洲和中國香港糖尿病患者慢性便秘患病率分別為10%、13%～22%和28%[1]?，F代醫學認為，糖尿病便秘的發病與自主神經病變、高血糖、胃腸平滑肌病變、肛門直腸功能障礙、神經內分泌失衡、腸道菌群失調及精神因素等有關[1，3]。老年2型糖尿病患者因為攝入膳食纖維減少、缺乏運動、合并多種疾病及多重用藥等[1]，所以更容易發生便秘。便秘會使血壓升高，心率增快，增加肛裂、痔瘡、肛周感染的機會，甚至可因用力排便引發腦血管破裂、猝死等，增加了患者血糖控制的難度，也增加了患者的痛苦和經濟負擔[3]。本研究采用便通片聯合乳果糖、雙歧桿菌三聯活菌治療老年2型糖尿病功能性便秘41例，并與便通片治療38例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月北京豐臺醫院中醫科(49例)及內分泌科(30例)門診老年2型糖尿病功能性便秘脾腎陽虛型患者79例為研究對象，其中男38例，女41例；年齡60～79歲，平均 (68.1±7.1)歲；糖尿病病程5～28年，平均(8.8±2.9)年；功能性便秘病程3個月～6年，平均(1.4±0.5)年。按照隨機數字表法將79例患者分為2組，其中治療組41例，對照組38例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷：2型糖尿病的診斷依據《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》的診斷標準[2]。功能性便秘的診斷符合羅馬Ⅳ慢性便秘的診斷標準[4]，便秘癥狀為3個月以上，每周自主排便少于3次，排便費力超過1/4的時間，排干硬便，排便不盡感，需要手法輔助排便，排便時有肛門直腸堵塞感均超過1/4的時間。中醫診斷：辨證為脾腎陽虛型。主癥：大便干或不干，均排出費力，有不盡感；次癥：腹中冷痛，腰膝酸軟，四肢不溫，小便清長；舌脈：舌質淡胖，苔白，脈沉細[5-6]。具備主癥2項及次癥2項，結合舌脈，即可診斷。

1.2.2 納入標準 符合西醫診斷標準及中醫辨證標準；年齡≥60歲，<80歲；口服降糖藥或皮下注射胰島素血糖控制相對穩定，空腹血糖(FPG)為5.0 ～ 7.2 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)為6.1～ 10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白<7.5%；告知患者相關情況，自愿接受治療并能定期回訪，自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 合并消化道腫瘤或其他累及胃腸系統的疾?。豢肆_恩病、結腸息肉、腸結核等引起的繼發性便秘；近30天內曾患急性胃腸疾病或手術者；合并嚴重的心腦血管、肝臟、腎臟、呼吸系統和造血系統等疾??；惡性腫瘤患者和精神病患者；診斷2型糖尿病之前有長期便秘史者；對本試驗中使用的藥物過敏或有其他嚴重不良反應者；未按要求按時用藥，無法確定治療效果者。

1.3 治療方法 在治療過程中，2組患者均使用內服藥或胰島素控制血糖，并密切監測血糖。同時給予基礎干預，主要包括排便習慣訓練養成、運動指導、每日揉腹、合理飲食、飲水習慣指導、心理行為治療等[3]。

1.3.1 對照組 予便通片(泰華天然生物制藥有限公司，國藥準字Z20063318) 3片，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊(晉城海斯制藥有限公司，國藥準字S19993065) 4粒，每日2次口服；乳果糖口服溶液(湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20093523)30 mL，早餐時口服。

1.3.3 療程 2組連續治療4周，停藥后4、8、12周隨訪。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后臨床癥狀評分變化。參照《便秘癥狀及療效評估》[7]，對排便頻率、排便困難、腹脹腹痛不適感、糞便性狀、排便時間及肛門下墜、排便不盡每項癥狀采用4級評分法，根據不同程度記為0 ～ 3分，評分越高癥狀越嚴重，每項得分相加得出便秘癥狀總分。②比較2組停藥4、8、12周便秘復發情況。③比較2組不良反應發生率。

1.5 療效標準 臨床痊愈：便秘、腹部不適等癥狀消失或基本消失；顯效：便秘、腹部不適等癥狀明顯改善，療效指數≥70%；有效：便秘、腹部不適等癥狀有好轉，療效指數≥30%；無效：未達到上述標準或癥狀加重。療效指數=(治療前便秘癥狀總分-治療后便秘癥狀總分)/治療前便秘癥狀總分×100%?？傆行? (臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數) /總例數×100%[8]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為92.7%(38/41)，高于對照組的68.4%(26/38)，比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后臨床癥狀評分比較 治療后，2組各項臨床癥狀評分均較本組治療前降低，且治療組均低于對照組，比較差異均有統計學意義 (P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后臨床癥狀評分比較 分，

2.3 2組復發率比較 停藥4、8、12周時，治療組復發率分別為7.32%、9.76%和17.07%，對照組分別為7.89%、28.95%和36.84%。停藥8、12周時治療組復發率低于對照組，比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組復發率比較 例(%)

2.4 2組不良反應比較 2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應比較 例(%)

3 討論

近30年來，糖尿病的發病率逐年上升，為心腦血管病、腫瘤之后危害人類健康的第三大疾病[9]，我國糖尿病患者以2型糖尿病為主，占90.0%以上[10]。隨著糖尿病的進展，內臟自主神經病變，腸內神經元數量減少，引起胃腸運動功能障礙，進而引發便秘[11]。腸內Cajal間質細胞(ICC)是胃腸慢波活動的起搏細胞，同時傳播其電節律，調節胃腸運動[12]。長期糖尿病導致ICC數量減少、形態改變、分布不均，引起胃腸神經傳導功能下降，胃腸動力不足[12]。另外，長期高血糖導致腦腸肽水平異常，起抑制作用的一氧化氮(NO)、血管活性腸肽(VIP)增多，起興奮作用的P物質(SP)減少，導致結腸蠕動功能下降[13]。長期高血糖還損傷腸黏膜上皮細胞，導致結腸周圍神經病變，結腸敏感性降低，直腸肛門括約肌功能障礙，大便難以排出[14]。老年2型糖尿病患者便秘的原因還有活動量少、膳食纖維攝入少、藥物副作用、情緒因素、腸道菌群失調等[14]。目前，臨床治療除積極控制血糖、調整生活方式外，使用最多的是瀉藥、胃腸動力藥、腸內微生物制劑、多巴胺受體拮抗劑等[11]，抗氧化劑、B族維生素、依帕司他等能夠改善神經損傷，對老年2型糖尿病功能性便秘也有一定的效果[11]，中藥及中成藥也被臨床廣泛使用。

糖尿病患者腸道菌群平衡失調，雙歧桿菌數量明顯低于正常人[15]。雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊主要含有3種益生菌，包括長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌，可以定植在腸道，形成菌群屏障，維持腸道正常蠕動。腸道益生菌通過益生元發酵產生的短鏈脂肪酸可調節胃腸激素，進而調節腸道的局部運動，使排便通暢[16]。雙歧桿菌三聯活菌可增加乳酸和短鏈脂肪酸等酸性物質的產生，使腸道的pH值降低，酸化并軟化大便，改善排便困難[16]；同時還能增加患者食欲，刺激胃腸蠕動，緩解便秘[16]。乳果糖是不吸收性雙糖，由半乳糖和果糖人工合成，在小腸內不被水解吸收，到達結腸后，通過滲透作用增加糞便含水量，軟化糞便，促進排便[17]，是目前治療功能性便秘的常用藥。同時，乳果糖還是結腸中的益生元，能被雙歧桿菌、乳酸菌分解利用，促進腸道菌群生長，改善腸道內環境[18-19]。

2型糖尿病功能性便秘屬于中醫學“消渴”“便秘”范疇。飲食失節、情志內傷、房事過度、年老體虛是其主要病因，病位在腸，與肺、脾、腎等關系密切。老年2型糖尿病患者年老體弱，脾胃虛弱，推動無力，導致腸道內積滯內停[20]；同時脾失健運，受納運化功能異常，水谷腐熟不利，導致胃腸積熱瘀滯，大腸傳導失司[21]。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛弱，氣血不足，津液虧損，大腸失其濡潤，以致大便燥結，排便困難。老年2型糖尿病患者長期服藥，藥石所傷，克伐脾腎，脾腎陽虛，陰寒內生，滯留腸內，陰寒凝滯，大腸失于溫煦，則大便艱澀。另外，腎陽為陽氣之源，腎司二便，腎陽虛弱，則無力推動大便下行[21]。所以腎陽不足，脾胃虛弱是老年2型糖尿病患者便秘的主要病機。治宜溫補脾腎，潤腸通便。便通片由炒白術、當歸、桑椹、肉蓯蓉、枳實、蘆薈組成。白術為君藥，有健脾益氣、和胃安中、燥濕利水的作用，有利于運化津液，使后天津血生化有源。當歸、肉蓯蓉為臣藥，其中當歸養血調肝，除大便風燥，此外，久病多瘀，老年2型糖尿病患者病程長，多有血瘀表現[22]，故用當歸補血養血，活血化瘀；肉蓯蓉補腎益精，潤腸通便。桑椹為佐藥，補肝腎，生精血，助當歸、肉蓯蓉。枳實、蘆薈為使藥，其中枳實可破氣化痰，消積導滯，通便除脹；蘆薈清熱涼肝，解毒通便，蘆薈用量最小，取其緩瀉作用。諸藥合用，具有健脾補腎、潤腸通便的作用，標本兼治[20]。

本研究結果顯示，治療后治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)，便秘各臨床癥狀評分低于對照組(P<0.05)，停藥8、12周時治療組復發率低于對照組(P<0.05)。提示便通片、乳果糖、雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊三藥協同作用明顯?；颊叻帽阃ㄆ欢螘r間后出現耐藥，增大劑量并不能增加療效，聯用滲透性瀉藥乳果糖、調節腸道菌群的雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊，發揮了西醫改善癥狀、恢復功能和中醫綜合調理改善預后的綜合優勢，實現個體化治療的優化[23]，從而顯著改善了老年2型糖尿病功能性便秘脾腎陽虛型患者的便秘癥狀，取得了很好的療效，且患者依從性良好，不良反應少，停藥后復發率低，安全性好，無藥物依賴性及成癮性，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。