清胰湯治療急性胰腺炎臨床療效和對炎癥因子水平的影響研究

孟 燦 黃婷婷 李從燕 周衍伍 胡啟炳

(安徽市六安市中醫醫院早診早治病區，安徽 六安 237004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是常見的急危重癥，近80%為輕中癥，但合并不同程度器官功能障礙的重癥死亡率卻高達20%[1-2]。AP的最常見病因包括膽道結石和酗酒，藥物、內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)和高脂血癥等，如果在疾病早期沒有得到合理的治療，病情會急速進展至重癥。中醫藥早已參與胰腺炎的治療，特色和臨床療效突出。2019年1月至2022年5月，我們采用清胰湯治療AP患者45例，并與西醫標準治療方案治療44例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部89例均為我院脾胃病科和早診早治病區住院治療的AP患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組45例，男23例，女22例；年齡30～87歲，平均(58.97±15.00)歲；輕癥40例，重癥5例。對照組44例，男28例，女16例；年齡29～87歲，平均(56.77±17.95)歲；輕癥38例，重癥6例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫診斷標準 參照《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識》[3]和《中國急性胰腺炎診治指南(2019年,沈陽)》[4]相關AP診斷及鑒別診斷內容。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見(2017)》[5]。

1.2.3 納入標準 符合上述中西醫診斷標準；無其他基礎疾病；年齡>18歲。

1.2.4 排除標準 入院1周內病情急速進展轉科或死亡；合并胰腺惡性占位病變；孕婦及哺乳期婦女；對本研究藥物過敏者；膽道畸形。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫標準治療，包括禁食水、胃腸減壓、體液復蘇、抑制胰液分泌及胰酶活性、改善微循環、抗感染、必要時急診行內鏡ERCP、維持酸堿及電解質平衡、空腸內營養等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予清胰湯。藥物組成：生大黃(后下)10 g，枳實10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，芒硝10 g，厚樸10 g，木香10 g，胡黃連6 g，丹參15 g，延胡索10 g，生甘草6 g。上述藥物均由我院中藥房煎煮濃縮，煎劑包裝至真空袋，每日1劑，每袋200 mL。服用方法：從住院當日開始口服或鼻飼管注入，每次50～100 mL不等，視病情連續治療1～2周。

1.4 觀察指標及方法 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、IL-8、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、核轉錄因子κB(NF-κB)水平；每2天監測血清C反應蛋白(CRP)、淀粉酶(AMY)和白細胞計數(WBC)，并統計CRP、AMY、WBC降至正常所需要的天數；記錄是否存在腸梗阻、禁食天數、住院天數、治療結局。

1.5 療效標準 治愈：癥狀和體征在3天內緩解，7天內完全消失，相關血清學指標恢復正常；顯效：癥狀和體征7天內基本好轉，血清學指標基本降至正常水平；有效：癥狀和體征在7天內得到一定程度緩解，血清學指標明顯降低但仍有異常；無效：癥狀和體征在7天內沒有改善，血清學指標沒有明顯降低。療效評估的終點為住院的第7天，總有效率=(治愈例數+顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

2 結果

2.1 2組住院情況及禁食天數比較 治療組住院過程中腸梗阻發生率、住院天數及禁食天數均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組住院情況及禁食天數比較

2.2 2組CRP、AMY、WBC水平降至正常的天數比較 2組入組時CRP、AMY和WBC比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組CRP、WBC降至正常的天數均低于對照組(P<0.05)，2組AMY降至正常的天數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組CRP、AMY、WBC水平降至正常的天數比較

2.3 2組治療前后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平比較 2組治療后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后IL-6、TNF-α、IL-8、NF-κB水平比較

2.4 2組臨床療效比較 治療組總有效率93.33%(42/45)，對照組總有效率90.91%(40/44)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較 例

3 討論

AP是各種原因所致的胰腺腺泡細胞受損，胰蛋白酶原在腺泡內非正常地激活和釋放，并觸發了其他消化酶的激活，導致胰腺實質自我消化的化學性炎癥[6-7]。膽石癥和酒精是引起AP的兩個主要原因；其他包括高甘油三酯血癥、高鈣血癥、家族性胰腺炎和病毒感染也是常見病因；壺腹周圍腫瘤、胰頭腫物和胰腺囊性病變可引起胰管阻塞，導致胰酶的不適當激活，進而誘發AP；近年來ERCP[8]和超聲內鏡(EUS)[9]等膽胰消化內鏡手術也是AP常見的醫源性病因。根據國內相關診療指南[3-4]，AP的治療包括體液復蘇、抑制胰酶分泌及活性、預防腸道衰竭及多器官功能障礙、積極控制感染、改善胰腺組織微循環、適時的ERCP和EUS介入治療等。

根據AP的病位及臨床特點，其屬于中醫學的“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等病名范疇，其病位在脾，與膽、肝、胃、大腸等臟器密切相關。其病機是肝膽宣泄不暢，濕熱瘀毒互結，蘊阻中焦，腑氣升降失調，并相應地表現為氣滯、濕熱、瘀熱等證候。AP初期正盛邪輕，氣滯食積，中焦氣機紊亂；進展期正盛邪實，多種病理因素夾雜致瘀熱或熱毒內陷，灼傷血絡，氣血逆亂；恢復期正虛邪戀，氣血不足，虛實夾雜。清胰湯具有理氣止痛、泄熱通腑、解毒化瘀之效，方中生大黃、芒硝、枳實、厚樸取大承氣湯之意合而為君以攻下瀉火，破氣消積，清熱行瘀；柴胡、黃芩為臣，清熱解毒，和解少陽，透邪表里；木香、延胡索、丹參、胡黃連以行氣止痛，清熱燥濕，活血化瘀，為佐藥；生甘草清熱解毒，緩急止痛，調和諸藥，以為使藥。本方充分兼顧AP的病機，不同病情階段均可使用。

圍繞清胰湯治療AP作用機制的研究日漸增多，清胰湯可改善腸黏膜的通透性和抑制腸道菌群移位[10-11]，所以治療組的患者合并腸梗阻率更低，且禁食天數及住院天數更短。IL-6和TNF-α均為促炎因子，IL-8是重要的炎癥趨化因子，而NF-κB是參與機體炎性反應的重要轉錄因子，這些因子均參與胰腺炎的炎性反應，目前已證明清胰湯是通過多靶點減輕炎性反應，并減少胰腺腺泡壞死[12-13]。而本研究治療組患者在使用清胰湯后炎癥指標CRP及WBC較對照下降更快，血清炎癥因子IL-6、IL-8、TNF-α及NF-κB較對照組更低，這表明清胰湯可能是通過降低炎癥因子水平、減少炎性反應而達到治療效果的。另外，本次研究中治療組患者的CRP下降更快提示清胰湯有抗炎作用，既往強調在AP早期檢測CRP有助于提示病情轉歸和預后，但近期的研究提示CRP的預測作用非常有限[14]。

本研究中，治療組患者AMY水平下降至正常值所需的天數與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。AMY診斷AP的價值在于敏感性很高，但也有特異性低和假陽性的弊端[15]。一方面，除了AP之外，肝膽系統疾病、腸道缺血、消化性潰瘍穿孔、慢性腎功能不全、唾液腺和輸卵管疾病均可能會出現血AMY的升高，而2組患者在入院后均明確診斷并進行了相關疾病的鑒別診斷。更為重要的是，2組在入院48 h內均接受充分的體液復蘇，腎臟灌注恢復，也并未出現急性腎衰竭情況，所以血AMY濃度在體液復蘇后的24～48 h內就能下降至正常水平，這也說明了血AMY不能作為評價AP治療效果和評估預后的指標。

本研究結果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，重癥的救治要遵守西醫指南進行規范化的治療，保證救治的成功率。此外，加服清胰湯的治療組治療后的CRP、WBC下降地更快(P<0.05)，患者出現腸梗阻率更低(P<0.05)，這表明盡早地使用清胰湯可以減少疾病向重癥進展的幾率，并能減少住院天數，所以在本病的早期應盡早使用中醫中藥，發揮中醫藥的特色優勢，直接讓患者受益。

綜上所述，本研究表明清胰湯輔助治療AP具有良好的臨床療效，可以縮短禁食時間和住院天數，降低住院費用；并有效防治腸梗阻，利于控制感染，減少腸道衰竭、菌群移位、腹腔感染，并減少病情向重癥發展的幾率。因此在AP的救治中，尤其是輕癥AP的初期，要盡早應用清胰湯治療，發揮中醫藥救治重癥的特色和優勢。