多學科團隊心臟康復模式對急性失代償性心力衰竭患者預后的干預效果

姚雪媚 張曉潔 潘玉嫦 葉笑峰 崔汝嫻

急性失代償性心力衰竭(acute decompendated heart failure,ADHF)是指在原有慢性心力衰竭基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性失代償而引起病情快速進展并以呼吸困難為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。調(diào)查顯示，ADHF約占心力衰竭住院患者的75%[2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，ADHF死亡率有所降低，但是其不良預后一直備受關(guān)注。研究表明，ADHF患者出院后早期階段發(fā)生不良預后的風險非常高，稱為ADHF 的“脆弱”階段[3]。美國ADHF國家注冊資料(ADHERE registry)公布的數(shù)據(jù)顯示，約有25%的ADHF患者會在出院后30 d內(nèi)重新入院，并且超過50%患者在6個月內(nèi)再次入院或死亡[4]。心力衰竭診療指南建議將多學科疾病管理項目作為ADHF及其高?；颊叩臉藴首o理方案，特別是在多共病和多藥治療情況下[5]。隨著心臟康復體系的不斷完善，心臟康復已發(fā)展成一種多學科干預措施，內(nèi)容涉及運動醫(yī)療、藥物治療、危險控制、心理輔導、營養(yǎng)支持等多個方面，由各專業(yè)的專家對患者實施心理社會干預和專業(yè)協(xié)調(diào)，促進患者恢復至身體最佳狀態(tài)，延緩甚至逆轉(zhuǎn)疾病的進展[6]。然而筆者發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)多學科項目管理依然不夠成熟，大多以護士電話隨訪為主，康復師、醫(yī)師、藥師參與度偏低，也較少涉及到社區(qū)醫(yī)療服務。慢性病護理需求的調(diào)查顯示，超過75%的出院患者希望能接受到延續(xù)性護理服務，60%患者希望延續(xù)護理內(nèi)容中包括康復、醫(yī)療、藥物指導等[7]。鑒于此，本研究對ADHF患者制定了一種以心力衰竭?？谱o士和醫(yī)師為主導，包括藥師、營養(yǎng)師、康復師和社會服務人員等成員的多學科團隊綜合心臟康復模式，旨在觀察對患者預后的干預效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年9月東莞市松山湖中心醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的106例ADHF患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組53例。本研究經(jīng)東莞市松山湖中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會醫(yī)學倫理審查批準。

1.3 納入與排除標準 (1)納入標準：①年齡≥18歲；②符合ADHF診斷標準[8]；③入院前有基本獨立生活和活動能力，臨床癥狀穩(wěn)定；④入組時能在規(guī)定時間內(nèi)行走4 m(可使用輔助工具)；⑤同意參加本次研究，簽署知情同意書。(2)排除標準：①診斷為急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死等；②合并主動脈瓣狹窄或二尖瓣返流等嚴重心臟瓣膜?。虎坌枰彝レo脈收縮療法或晚期治療的晚期心力衰竭患者；④合并晚期慢性腎臟疾病(腎小球濾過率<20 ml/min·1.73 m2)；⑤合并創(chuàng)傷、腦卒中等影響功能狀況的疾病；⑥正在參加其他臨床試驗者。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組：給予常規(guī)心力衰竭康復和護理，住院期間由責任護士進行健康宣教、遵醫(yī)囑指導用藥、按需吸氧等，責任護士密切觀察患者生命體征。待病情穩(wěn)定后由康復理療師指導患者進行肢體被動訓練、床旁端坐訓練或室內(nèi)步行訓練等，活動強度遵循適度原則，以不出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、氣促等癥狀為宜。出院后每2周對患者進行1次電話隨訪，了解患者臨床癥狀、用藥情況、康復效果、活動水平和臨床事件等，視患者情況予以干預。鼓勵患者堅持藥物治療、康復訓練和隨訪，同時關(guān)注患者心理健康狀態(tài)。

1.4.2 試驗組:在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施多學科團隊綜合心臟康復模式。

1.4.2.1 組建多學科團隊。由研究者(兼任組長)、1名心內(nèi)科主治醫(yī)師、1名康復師、1名臨床藥師、1名營養(yǎng)師、5名?？谱o士以及1名社會工作者組成。心內(nèi)科主治醫(yī)師負責患者醫(yī)學教育，制定治療、隨訪方案。?？谱o士負責發(fā)起隨訪及協(xié)助康復師、藥師、營養(yǎng)師、社會工作者開展工作，組長負責干預方案的運行、人員培訓和質(zhì)量控制。

1.4.2.2 制定干預方案:多學科團隊以“多學科合作提供最優(yōu)診療方案”為目標，參考國內(nèi)外最新研究成果、專家共識、指南，制定分階段、專業(yè)化干預方案初稿。再經(jīng)過2輪專家咨詢、小組討論，最終形成多學科干心臟康復方案終稿。

1.4.2.3 干預方案的實施:A第一階段(出院前3 d至出院當日)：向患者發(fā)放心力衰竭健康手冊，幫助患者認識疾病，指導患者掌握體重、心率、血壓等病情自我監(jiān)測方法。同時為患者準備出院清單，以便于患者出院后自我疾病管理。多學科團隊集體討論患者出院計劃，并打印發(fā)放給患者。幫助患者或家屬加入“心衰關(guān)愛之家”康復微信群，用于后期微信隨訪。B第二階段(干預時間為出院后3個月內(nèi)):干預方式：電話、微信隨訪或門診復查；干預頻率：出院后第1個月每周1次，1～3個月每2周1次。專科護士通過隨訪了解患者出院后病情變化以及藥物、飲食和運動康復情況。護士將收集的信息匯總，由團隊討論和評估患者健康狀態(tài)(如潛在危險因素、疾病管理能力、康復方案適用性等)。5名?？谱o士輪流管理“心衰關(guān)愛之家”康復微信群，及時解答患者提出的健康問題。C第三階段(出院后3～6個月):干預方式：電話、微信隨訪或門診復查；干預頻率：每月1次。多學科團隊綜合評估患者心功能、耐力、治療依從性、疾病管理能力、社區(qū)醫(yī)療資源等，集中討論并確定病情穩(wěn)定可轉(zhuǎn)診患者名冊。由社會工作者與患者溝通，幫助其聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院，在取得患者同意后進行轉(zhuǎn)診；同時?？谱o士向社區(qū)醫(yī)院交接患者的病歷和隨訪資料。見表1。

1.5 觀察指標

1.5.1 體能狀況：采用簡易體能狀況量表(SPPB)作為工具，該量表包括平衡試驗、4 m定時行走、定時端坐起立試驗3個項目，每個項目評分0～4分，總分0～12分。①平衡試驗：包括雙腳合并站立、前腳后跟內(nèi)側(cè)緊貼前腳趾站立、雙腳前后并聯(lián)站立。評分標準：第1、2種姿勢站立時間>10 s，計1分，≤10 s計0分；第3種姿勢站立時間<3 s計0分，3～10 s計1分，>10 s計2分;② 4 m定時行走：要求受試者按照平時步速行走(可借助輔助工具)4 m。評分標準：<4.82 s計4分，4.82～6.20 s計3分，6.21～8.70計2分，>8.70 s計1分，不能完成計0分；③定時端坐起立試驗：準備1個高度約40 cm的椅子，要求受試者雙手交叉放于胸前，用最快速度反復起立和坐下5次，記錄動作完成時間。評分標準：≤11.19 s計4分，11.20～13.69 s計3分，13.70～16.69 s計2分，>16.69 s計1分，不能完成計0分。本研究中，SPPB各測量項目的Cronbach’α系數(shù)為 0.797～0.902，重測信度0.502～0.614。

表1 多學科團隊心臟康復方案主要內(nèi)容

1.5.2 心肺功能:包括6 min步行距離、血清N末端B型利鈉肽(NT-ProBNP)。6 min步行距離：選擇安靜、通風的走廊，劃出30 m距離，囑患者盡快行走，記錄患者在6 min內(nèi)行走的距離。血清NT-ProBNP采用電化學發(fā)光法檢測。

1.5.3 全因再入院率：記錄患者出院6個月內(nèi)全因再入院率，全因再入院率是指：“因任何原因住院超過1 d，包括再次入院和急診入院，且不限制醫(yī)療機構(gòu)的類型[9]”。

1.6 資料收集方法 由同一康復師分別于干預前、出院3個月、出院6個月對患者進行SPPB測評，為了確保研究結(jié)果的客觀性，測評康復師不知道患者分組情況。臨床醫(yī)師通過查閱醫(yī)院病歷信息系統(tǒng)記錄患者干預前、出院3個月、出院6個月時血清NT-ProBNP數(shù)據(jù)。?？谱o士隨訪和記錄患者出院6個月內(nèi)全因再入院率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 隨訪6個月時，試驗組失訪3例，退出1例，最終納入49例；對照組失訪7例，最終納入46例。2組患者性別比、年齡、文化程度、并發(fā)癥數(shù)量、醫(yī)療付費方式、經(jīng)濟收入、婚姻狀況、心功能分級、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者一般資料

2.2 2組患者體能狀況比較 2組患者SPPB得分的時間主效應和分組主效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明SPPB得分隨時間的變化而變化，且SPPB得分隨分組的不同而不同；但SPPB得分的時間和分組交互效應無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體時間點比較：干預前2組患者SPPB得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院3個月、6個月，試驗組SPPB得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者SPPB得分比較 分,

2.3 2組患者心肺功能比較 2組患者6 min步行距離、血清NT-ProBNP的時間主效應和分組主效應均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明心肺功能隨時間的變化而變化，且心肺功能隨分組的不同而不同； 6 min步行距離時間和分組交互效應有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但血清NT-ProBNP的時間和分組交互效應無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體時間點比較：干預前2組患者心肺功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院3個月、6個月，試驗組6 min步行距離高于對照組，血清NT-ProBNP低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心肺功能比較

2.4 2組患者出院后全因再入院率比較 試驗組出院后3個月全因再入院3例次(6.1%)，對照組6例次(13.0%)，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.325,P=0.250)。試驗組出院后6個月全因再入院8例次(16.3%)，對照組16例次(34.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.280,P=0.039)。Cox風險比例模型顯示，對照組全因再入院風險相對較高，HR=2.133，95% CI=0.839～5.421。

3 討論

3.1 多學科團隊綜合心臟康復模式可提高患者體能狀況 身體衰弱是ADHF患者最常見的不良預后之一，其發(fā)生風險高達20%～50%[10]。康復鍛煉是預防身體衰弱最有效的措施之一，然而康復運動也是一把雙刃劍，運動強度過大可加重心臟負擔，進一步加重病情，需要專業(yè)康復師制訂個體化運動處方。本研究結(jié)果顯示，2組患者出院后SPPB得分均呈上升趨勢，且試驗組SPPB得分明顯高于對照組，表明多學科團隊綜合心臟康復模式可提高患者體能狀況，與鐘惠等[11]報道結(jié)果一致。這是因為多學科團隊包括了心力衰竭?？漆t(yī)師、?？谱o士、臨床藥師、營養(yǎng)師、康復師、社會工作者等，專科護士在醫(yī)師指導下進行隨訪，在全面了解患者出院后狀況及問題，及時協(xié)調(diào)各領(lǐng)域?qū)I(yè)為患者提供服務，營養(yǎng)師評估患者飲食結(jié)構(gòu)和攝入量，給予合理飲食建議；康復師制訂運動處方，促進體能恢復；藥師指導患者藥物選擇和使用劑量，滿足了患者多方位需求，提高了患者身體物理機能。杜宜修等[12]針對心房顫動患者組建了多學科團隊，包含了隨訪護士、心內(nèi)科醫(yī)師、運動康復師、心理醫(yī)師等，結(jié)果顯示患者用藥依從性和生活質(zhì)量均得到明顯改善，但是2組患者生理機能差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與本研究結(jié)果不符，原因可能是該作者納入的患者大多心功能分級Ⅱ～Ⅲ級，患者總體運動耐力較好，多學科團隊對生理機能的影響較小。

3.2 多學科團隊綜合心臟康復模式可降低患者再入院風險 ADHF患者身體機能較弱，活動力、平衡、耐力等多方面均有嚴重損害，這也是患者再次入院的主要風險因素[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗組出院后6個月全因再入院率顯著低于對照組，Cox風險比例模型也顯示對照組再入院風險相對較高，與嚴莉等[14]研究結(jié)果接近。研究證實，改善ADHF臨床癥狀對降低患者復發(fā)率具有重要作用[15]。多學科團隊心臟康復團隊能夠為患者提供全面健康指導，更加有效地控制心率、血壓和心功能，減少疾病復發(fā)。ADHF患者原發(fā)病復雜多樣，個體化需求高，多種誘因(血壓不穩(wěn)、感染、疲勞、情緒應激等)均可能加重病情導致再次入院。多學科團隊中，專科護士教會患者正確心率、血壓監(jiān)測方法；臨床藥師負責監(jiān)測藥物不良反應及評估耐藥性；營養(yǎng)師動態(tài)評估患者體能狀況，避免患者因營養(yǎng)不良而誘發(fā)再次入院；康復師為患者制訂個體化運動處方。整個團隊患者提供長期、連續(xù)、系統(tǒng)的康復護理，避免患者在出院后易損期的再入院率。

3.3 多學科團隊綜合心臟康復模式可改善患者心肺功能 出院后心臟康復是ADHF治療的重要組成部分，其目的是為了改善患者心肺功能，提高生活質(zhì)量[16]。但是當前ADHF管理策略未解決患者出院后康復問題，常規(guī)心臟康復計劃并未涉及患者長期疾病管理的有效性[17]。本研究結(jié)果顯示，出院后2組患者心肺功能指標均有明顯改善，且試驗組心肺功能改善效果明顯優(yōu)于對照組，表明多學科團隊綜合心臟康復模式可改善患者心肺功能。研究表明，ADHF患者心肺功能再度惡化除了心臟原發(fā)病之外，還包括不當用藥、隨訪方案不合理、患者依從性差等原因[18]。學科團隊心臟康復模式具有以下優(yōu)點：(1)團隊成員相對固定，更了解患者病情；(2)每周舉行2次團隊例會，反復交流和討論方案，以提供最優(yōu)康復方案；(3)團隊成員職責明確，以患者為中心，圍繞著最終康復方案，各司其職，減輕了各成員的壓力。在實際操作中，由臨床醫(yī)師指導、?？谱o士發(fā)起隨訪，評估患者情況后及時將問題分配給對應團隊成員，提高了疾病管理效率，確?；颊叱掷m(xù)接受高質(zhì)量診療。

綜上所述，多學科團隊綜合心臟康復模式能有效提高ADHF患者體能狀況和心肺功能，降低再入院率，改善了患者疾病相關(guān)結(jié)局。但是本研究為單中心研究，納入病例來源單一且病例數(shù)偏少，隨訪時間較短，今后需要進行多中心隨機對照組研究，同時延長隨訪時間以觀察多學科團隊綜合心臟康復模式的遠期效果。