改良四肢著床操作法對高齡初產婦妊娠結局和產后舒適度的影響

胡愈芝 鄒小玲 譚紅艷

隨著社會觀點的轉變以及工作壓力的增加，越來越多的女性生育延遲，高齡初產婦數量隨之增加[1]。目前臨床上多采用屈膝半臥位作為女性第二產程的分娩體位，該體位有利于助產士觀察產程，便于各種助產操作[2]。但是循證醫學證據表明[3]，屈膝半臥位可增加骶骨和尾骨的壓力，限制了骨盆可塑性，導致骨盆空間相對狹窄，影響胎兒下降。由于高齡初產婦激素水平逐漸減退，常規屈膝半臥位可導致產程延長，并增加陰道助產率和會陰側切率[4]。同時半臥位還可增加宮縮頻率，容易使產婦消耗更多的體力，導致產后舒適度不佳[5]。世界衛生組織(WHO)發布的《正常分娩監護實用手冊》中指出[6]，產婦可以采用自己感覺舒適的體位進行分娩。四肢著床操作法是近年來提出的一種新型分娩體位，其操作要點是將雙掌和雙膝跪于床上，整個身體呈趴著的姿勢，該體位是處理肩難產的首選方法。研究證實，四肢著床操作法可有效縮短第二產程，會陰側切率明顯低于仰臥位[7]。然而采用四肢著床操作法時，需要用四肢支撐產婦整個身體重量，容易導致產婦疲勞，加上高齡產婦身體機能開始減弱，難以堅持此體位。研究表明，產婦采用四肢著床操作法感到疲勞與上肢支撐身體重量有關[8]。因此，本研究四肢著床操作法進行改良，將上肢支撐身體重量改良為導樂球支撐上半身，并將此改良體位應用于高齡初產婦，旨在為高齡初產婦分娩體位的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 降低會陰側切率是改良分娩體位主要目的之一，因此本研究以會陰側切率作為主要結局指標。按照2組率比較的樣本量計算公式：取α=0.05，β=0.1，查表得μα=1.6449，μβ=1.2816；P=(p1+p2)/2，δ=(p1-p2)，p1、p2分別為試驗組和對照組的陽性率。本院既往高齡初產婦會陰側切率約為22%，采用改良方法后預計可以降低至2%，代入上述公式，計算每組41例。在此基礎上增加15%脫落率，最終每組48例，總樣本量96例。選取2019年4月至2021年10月在郴州市第一人民醫院分娩的高齡初產婦96例，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組48例。本研究經郴州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，產婦分娩前簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥35歲；(2)初產婦，單胎、足月；(3)無陰道分娩禁忌癥，計劃在本院經陰道自然分娩；(4)產婦認知功能正常；(5)告知產婦和家屬本次研究方案，取得產婦配合。排除標準：(1)孕前有尿失禁史、盆腔脫垂史或盆腔手術史；(2)合并妊娠糖尿病、高血壓、甲狀腺機能亢進等疾病；(3)經醫生診斷為高危妊娠或具備絕對剖宮產指征。剔除標準：(1)分娩過程中要求更換其他體位；(2)急產；(3)因畸形或死胎行引產者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：對照組第一產程采用自由體位待產，第二產程實施屈膝半臥位。助產士按照《助產學》中的方法實施接產：待宮口全開時，協助產婦平臥在產床上，床頭抬高約40°～50°(以產婦舒適為宜)，雙腿屈曲向外展，雙腳踩在下端支架上，兩手扶在床邊把手上。宮縮時，指導產婦雙手緊握把手，用力向上拉并屏住呼吸，宮縮間歇期松開雙手休息。助產士用手控制胎頭速度，協助胎兒緩慢娩出。胎兒娩出后晚斷臍，擦拭身體后實施母嬰皮膚接觸。第三產程助產士更換無菌手套，協助胎盤娩出，檢查軟產道后縫合會陰傷口。

1.3.2 試驗組：試驗組產婦第一產程采用自由體位待產，第二產程實施改良四肢著床操作法：宮口全開時，助產士協助產婦跪在產床，雙膝與髖部同寬，膝蓋下墊上軟枕，避免膝蓋長時間支撐身體造成的不適感。準備一個導樂球，讓產婦趴在導樂球上支撐上半身。宮縮時指導產婦上半身維持前傾姿勢，左側膝部著床，右腿向上抬呈助跑式，屏住呼吸向下用力，宮縮間歇期趴在導樂球上休息，或按照產婦意愿協助其更換舒適體位休息，然后重復保持改良四肢著床姿勢繼續向下用力，直至第二產程結束。當胎頭露出后，助產士清洗產婦外陰，戴上無菌手套進行接產。由于產婦第二產程為改良四肢著床操作法，因此助產士無需讓胎頭俯屈。每次宮縮時用手托住胎頭，控制胎頭緩慢娩出；當胎頭著冠后囑產婦不要過度用力，盡量利用重力和子宮收縮力的作用，協助胎兒在宮縮間歇期娩出。胎兒娩出后協助產婦將體位更換為平臥位，待羊水流完后在臀下墊上無菌墊。新生兒處理和第三產程操作方法同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 妊娠結局：包括產婦分娩方式(自然分娩、陰道助產、剖宮產)、第二產程時長(從宮口全開到胎兒娩出時長)、產后2 h出血情況(稱重法)、會陰損傷情況等，其中會陰損傷包括會陰是否側切以及會陰裂傷情況，會陰裂傷按照《助產學》[9]標準評價，無裂傷：會陰皮膚和陰道黏膜無撕裂，Ⅰ°裂傷：會陰皮膚和陰道黏膜有撕裂，但出血不多，Ⅱ°裂傷：會陰部肌肉損傷，累及陰道后壁黏膜，解剖結構較模糊，出血較多；Ⅲ°裂傷：會陰深部撕裂，肛門括約肌斷裂，但未傷及直腸黏膜；Ⅳ°裂傷：肛門、直腸和引導完全貫通，組織損傷嚴重。

1.4.2 產后舒適度：包括產后24 h會陰腫脹、產后24 h會陰疼痛和產后24 h疲乏程度。①會陰腫脹[10]：采用軟尺測量會陰腫脹程度，評價標準：Ⅰ°腫脹：會陰皮膚發紅，但無明顯腫脹；Ⅱ°腫脹：與健側皮膚相比腫脹高度<1 cm，腫脹范圍在切口2 cm內；Ⅲ°腫脹：與健側皮膚相比腫脹高度1～2 cm，腫脹范圍在切口2～3 cm；Ⅳ°腫脹：與健側皮膚相比腫脹高度>2 cm，腫脹范圍在切口3 cm以上。②會陰疼痛：采用視覺模擬評分法[11]，用0～10的數字代表不同程度疼痛，讓產婦選擇最能代表自己疼痛程度的數字，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。③產后疲乏：采用產后疲乏量表(postpartum atigue scale,PFS)，由美國護理專家Milligan等[12]研制，該量表包括10個條目，每個條目按照4級評分，1分=從來沒有，2分=有時如此，3分=經常如此，4分=總是如此，總分范圍10～40分，得分越高代表產后疲乏程度越高。研究證實，中文版產后疲乏量表的Cronbach’ α系數為0.818，重測信度為0.949，信效度良好[13]。

1.5 質量控制 正式試驗前，對助產士進行改良四肢著床操作法的培訓和考核，確保助產士熟練掌握操作技巧和會陰保護接產技術。會陰腫脹和會陰撕裂情況由助產士按照相關標準進行判定；調查員于產后24 h對其進行會陰疼痛和產后疲乏問卷調查，發放問卷后采用統一指導語，要求產婦在規定時間內填寫完成，問卷當場回收，現場復核。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 試驗組中1名產婦因要求更換體位，47名產婦完成研究。對照組3名第二產程<20 min，改為側臥位分娩，45名產婦完成研究。2組產婦及新生兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組產婦及新生兒一般資料比較

2.2 2組產婦妊娠結局比較 試驗組全部自然分娩，對照組自然分娩39例，2組產婦分娩方式比較，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組第二產程時長、產后2 h出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組會陰側切率、會陰裂傷程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦妊娠結局比較

2.3 2組產婦產后舒適度比較 產后24 h，試驗組會陰腫脹程度優于對照組，會陰疼痛評分、產后疲乏量表得分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組產婦產后舒適度比較

3 討論

3.1 改良四肢著床操作法可改善高齡初產婦妊娠結局 本研究結果顯示，試驗組自然分娩率顯著高于對照組，表明改良四肢著床操作法可促進高齡初產婦自然分娩。這是因為讓產婦上半身趴在導樂球上，可以及時糾正異常胎位，避免陰道助產和降低中轉剖宮率。此外，產婦在第二產程時可以利用左側膝部著床、右腿向上抬的助跑式，通過臀部外展牽拉力使骨盆空間寬度增加，有利于順利自然分娩。白玉蓮等[14]也證實，與仰臥位相比，手—膝位可將胎兒重心向產婦身體中央集中，有利于產婦更好地利用腹壓加快產程，促進自然分娩。研究表明，宮縮乏力和異常胎位是導致第二產程延長、引起產后出血的主要原因[15]。本研究結果顯示，試驗組第二產程時長、產后2 h出血量明顯少于對照組，說明改良四肢著床操作法可縮短第二產程、減少產后出血量。可能與以下原因有關：(1)改良四肢著床操作法便于體位改變，糾正骨盆傾斜角度，使胎頭更容易適應產道，加速第二產程進展。(2)左右腿呈助跑式，可以利用重力作用促進宮頸和胎頭銜接，增加催產素釋放，使子宮平滑肌收縮力增強，使胎兒更快通過骨盆，減少第二產程時間[16]。本研究中，試驗組會陰側切率、會陰裂傷程度均明顯低于對照組。這是因為常規屈膝半臥位可壓迫直腸引起排便反射，導致產婦容易過度用力，助產士常通過預防性會陰側切來預防會陰嚴重裂傷。而改良四肢著床操作法可避免胎頭壓迫會陰，同時產婦也更容易配合，從而降低了會陰側切率和減少會陰裂傷風險。

3.2 改良四肢著床操作法可提高高齡初產婦產后舒適度 會陰腫脹是最常見的產后并發癥之一。本研究結果顯示，產后24 h，試驗組會陰腫脹程度明顯優于對照組，表明改良四肢著床操作法可減輕高齡初產婦會陰腫脹程度，與鄭晶晶等[17]報道結果一致。這是因為改良體位使產婦上半身維持前傾直立姿勢，避免胎頭對會陰和直腸的持續壓迫，會陰擴張更充分，改善局部血液循環，減輕產后會陰水腫程度。此外，改良四肢著床操作法降低了會陰側切和裂傷，這也是減輕會陰水腫程度的原因之一。馮惠華[18]指出，傳統分娩時屈膝半臥位會增加腰背疼痛，同時傳統體位第二產程時間較長，產婦消耗體力較大，容易發生宮縮乏力而引起產后疼痛。本研究結果顯示，試驗組會陰疼痛評分明顯低于對照組，表明改良四肢著床操作法可減輕高齡初產婦產后疼痛。這是因為改良體位可以讓產婦在宮縮間歇期趴在導樂球上放松休息，方便助產士對其臀部和腰骶部進行擠壓按摩，來減輕產婦疼痛程度。同時，改良四肢著床操作法縮短第二產程減少會陰壓迫時間、減少會陰損傷，從而降低會陰疼痛。產后疲乏是產婦在分娩后產生的筋疲力盡的感受，不僅影響母親安全，甚至與產后抑郁呈一定相關性[19]。本研究結果提示改良體位可降低產后疲乏感。這是因為改良四肢著床操作法更符合人體力學，方便產婦在第二產程時可以不斷變更體位，在分娩時最大程度利用重力和腹壓，減少產時消耗的精力，進而緩解了產婦的產后疲乏感。

綜上所述，改良四肢著床操作法有利于促進高齡初產婦主動參與到分娩過程中，可以改善妊娠結局，提高產后舒適度。