腰部核心肌力訓練聯合呼吸訓練對LDH患者術后脊柱功能及生活質量的影響

邱霞 周曉吉 景慧云 丁娟 秦萌涯 鄭宇蔚 陶峰琴

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)發生的主要原因與腰椎間退變有關，病變機制復雜，病變機制間既可單獨作用也可相互牽制。LDH的發病率和手術率均較高，前者占1%～2%，后者占10%～20%，患病人群以青壯年為主，其中以腰4～5、腰5～骶1的發病率最高，約95%左右，無論是在發展中國家，還是在發達國家，上述數據均處于增長狀態，治療成本極高[1]。根據病理變化及CT、MRI表現獎LDH分成四類，即Schmorl結節和膨隆型、突出型、脫垂游離型。而針對LDH的臨床治療，常規對癥止痛和物理訓練均只能起到短暫緩解疼痛的目的，對術后脊柱功能改善和步行能力提高無顯著作用。孟曉旭等[2-4]的研究均證實，腰部核心肌力訓練對LDH患者術后脊柱功能改善有益。張邵青等[5-7]證實，呼吸訓練對LDH患者的疼痛癥狀、生活質量及康復效果等均有顯著的改善作用。本文探索二者聯合對其術后脊柱功能和生活質量的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2021年1月聯勤保障部隊第904醫院骨科LDH患者103例。對照組51例，男34例，女17例；年齡20～75歲；平均年齡(48.74±5.62)歲；Cobb角10°～21°(15.40±2.34)°，發病部位：累及腰椎盤L1、L2、L3、L4和L5分別為1、1、2、9和36例，累及單節段1例，2個以上節段1例。觀察組52例，男32例，女20例，年齡20～75歲，平均年齡(48.25±5.67)歲；Cobb角10°～21°，平均(15.14±2.38)°，發病部位：累及腰椎盤L1、L2、L3、L4和L5分別為1、2、1、8和35例，累及單節段2例，2個以上節段3例；2組年齡、性別比、Cobb角、發病部位等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。課題符合《赫爾辛基宣言》[8]醫學研究準則。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：① 20歲≤年齡≤75歲，男女皆可；②CT、MRI、X線片等影像學診斷確診為LDH或LDH伴下肢放射痛，特發性脊柱側彎；③保守治療3個月無效后首次行LDH手術治療。(2)排除標準：①既往LDH(腰椎感染)、脊柱、髖關節手術史及藥物過敏史者；②LDH合并脊柱畸形、滑脫等脊柱疾病、休門氏病以及結核、腫瘤、創傷等疾病史者；③下肢骨關節疾病史者；④哺乳期、妊娠期女性；⑤臨床資料不完整或(和)未簽署知情同意書者。

1.3 方法

1.3.1 2組常規干預方法：2組均常規骨科(LDH患者)指導，合理安排飲食、心理及常規四肢肌力訓練，術后進行必要的抗感染、止痛等常規治療，根據康復需求行電針、中藥熏洗等康復治療。出院后進行持續3個月的定期隨訪，≥1個月/次。

1.3.2 對照組：在常規指導的基礎上單純予以腰部核心肌力訓練：①成立腰部核心肌力訓小組：明確護士長、康復師、營養師、責任護士等各級腰部核心肌力訓小組成員的訓練項目分工。②背伸肌伸展訓練：俯臥位，將雙手置于胸部下，訓練時盡量拉伸上肢、頭頸和下肢，伸展訓練時利用腰部力量抬起上身，堅持5組呼吸運動后循序漸進的恢復至俯臥伸展運動。③腰部核心肌群訓練：兩腿直立，兩腳分開約半步，上舉雙臂(從胸前由下往上)，然后前、后方向的前彎、后彎，左、右方向的左側彎、右側彎，各堅持6個循環，且均在康復訓練師、責任護士或家屬陪護下進行。④腰背肌訓練：指導患者取仰臥位，以足跟、雙肘、頭部“五點支撐法”做支點，以腹部發力，抬起盆骨，盡量抬平膝關節與腹部，然后緩慢放下(一起一落為1個動作)，20～30個/組，10～20組/次。⑤小燕飛訓練：指導患者取俯臥位，雙手平放于胯兩側，腹部著地(床)，用力挺胸、抬頭、同時伸直膝關節，用力將兩大腿抬高，然后緩慢放下(一起一落為1個動作)，20～30個/組，10～20組/次，但對腰椎狹窄癥者慎用。⑥平板支撐訓練：指導患者取俯臥位，雙肘、雙腳尖做支撐，訓練時確保頭部、上背、臀部保持在一條直線上，緊繃腹部、臀部，以10 s為基線逐步增加，3～4次/d，10～20組/次。上述訓練均遵循循序漸進原則，術后3～7 d 逐漸啟動康復訓練計劃，持續3個月。

1.3.3 觀察組：在常規干預的基礎上行腰部核心肌力訓練(與對照組同)聯合呼吸訓練：①膈肌橫膈膜訓練：跪直，兩掌心向前，做肩關節向后延伸，收緊肩胛骨，身體向后微微傾斜，確保身體核心收緊，保持肩、髖成一條直線的基礎上先用鼻吸氣，再用嘴呼氣；或跪直，雙臂向后撐地，確保肩、髖成一條直線的基礎上先用鼻吸氣，再用嘴呼氣，2種方法均呼、吸循環15～20次/組，10～20組/d；②肋骨開合動作訓練：側臥位，向上的手伸直(垂直狀態)并握拳，貼地的手取舒適體位放松，然后吸氣，吸氣時將向上的手臂打開(向頭部做扇形運動，45°～90°)，呼氣時還原至垂直狀態，呼、吸循環15～20次/組，10～20組/d；③腹式呼吸訓練：雙膝、雙臂與地面或墊面呈垂直狀態，雙膝、雙臂與髖、肩同寬，大腿、手臂與地(或)墊面垂直，確保臀部、肩部與腰背呈一條直線，放松肚子的基礎上吐氣(吐氣時往里收肚)，吸氣，呼、吸循環15～20次/組，10～20組/d。

1.4 觀察指標 干預前和干預12周收集數據。(1)脊柱功能：采用腰椎活動度(JOA)、腰椎功能障礙指數評分(ODI)評分和脊柱-骨盆參數評估。①JOA評分：含主觀癥狀[包括下腰疼痛、腿痛兼(或)麻刺痛、步態等三項，最高9分，最低0分]、臨床癥狀(包括直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙等三項，最高6分，最低0分)、日?；顒佣仁芟轠包含平臥翻身、站立、洗漱、前屈、坐位(約1 h)、舉重物、行走等7個項目]，分正常、輕度和明顯受限，各2分、1分、0分，最高14分，最低0分)和膀胱功能(0分=正常，1分≤輕度受損≤3分，4分≤明顯受限≤6分，最高6分，最低0分)，JOA評分最高29分，最低0分，得分越低脊柱功能障礙越明顯。② ODI評分：疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、履行等10個項目，每個項目6個選項，每個問題最高5分(選第一項得0分，選最后一項得5分)，計分方法：實際得分(10個項目相加)/50(最高可能得分)×100%，得分越高脊柱功能障礙越嚴重。③脊柱-骨盆參數：含腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)、腰椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)、骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)、骶骨傾斜角(sacral slope，SS)和矢狀面偏移(saguittal vertical axis，SVA)等六項，用Surgimap軟件測量。(2)生活質量：采用國際脊柱側凸研究協會22項問卷表(SRS-22)量表評估，含22個問題，每個題最低得1分，最高得5分，總分為SRS-22得分之和(22～110分)，得分越低生活質量越好。

2 結果

2.1 2組JOA評分比較 2組干預后12周時JOA評分均顯著高于干預前，且觀察組較對照組更高(P<0.05)。見表1。

表1 2組JOA評分比較 分，

2.2 2組ODI評分比較 2組干預后12周時ODI評分均顯著低于干預前，且觀察組較對照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組ODI評分比較 分，

2.3 2組脊柱-骨盆參數比較 2組干預前LL、TK、SS、PT、PI、SVA等脊柱-骨盆參數比較無差異(P>0.05)，2組干預后12周時的LL、SS均高于干預前(P<0.05)，且觀察組較對照組更高(P<0.05)，而2組干預后12周時的TK、PT、PI及SVA較干預前均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組脊柱-骨盆參數比較

2.4 2組SRS-22評分比較 2組干預后12周時的SRS-22評分均顯著高于干預前，且觀察組較對照組更高(P<0.05)。見表4。

表4 2組SRS-22評分比較 分，

3 討論

脊柱作為身體的支柱，其構成主要包括椎體(3/4)和椎間盤(1/4)兩部分，包括頸、胸、腰、骶及尾5段，它既相當柔軟，又能活動，但其活動程度多取決于椎間盤的完整和相關脊椎骨關節突之間的和諧。脊柱的功能極其重要，既能支持軀干，保護內臟、脊髓，又可參與身體的運動，LDH患者通常伴有顯著的脊柱功能受損，如脊柱側彎、脊柱后凸畸形等，故LDH的臨床治療不可避免的需要糾正脊柱功能[9,10]。

腰部核心肌力訓練，是近年來臨床醫學領域應用較頻繁，效果較好的一種LDH及相關腰部疾病治療的輔助方法之一[11-13]。它的核心在于激活處于休眠或失活狀態的肌肉，穩定深部肌肉，使其恢復正常功能。侯麗敏等[14,15]在其研究中發現，針對LDH患者的具體病情實施腰部核心肌力訓練，對促進患者的腰椎功能康復、脊柱功能改善均有益處。從研究中觀察組予以腰部核心肌力訓練、呼吸訓練聯合干預12周時的JOA、ODI評分較對照組均更顯著(P<0.05)，提示此聯合干預方法對LDH患者術后脊柱功能改善有較好的促進作用。腰部核心肌力訓練堅持中立位訓練、等長收縮訓練、閉鏈運動等訓練方式為主，遵守循序漸進的基本原則，可穩定肌群以達到保護LDH患者的上下肢各關節，通過背伸肌伸展、腰部核心肌群、腰背肌、小燕飛及平板支撐等針對性訓練，不僅可以增加腰背部本體感覺，刺激腰部多裂肌，將脊柱各結構能夠維持其相互間的正常位置關系，以降低脊髓或(和)脊神經根的壓迫與損傷，故而減少LDH患者的疼痛。呼吸訓練作為一種新型的全科醫學與社區衛生名詞，公布于2014年[16]，作為一種訓練方法，它的功能相對豐富。文中通過膈肌橫膈膜、肋骨開合動作、腹式呼吸等呼吸訓練，可起到打通LDH患者呼吸道，保證呼吸道通暢，提高呼吸肌功能，增加肺組織抵抗力和肺部功能，增加氧氣攝入能力。既往文獻研究也發現，呼吸訓練的合理應用，可促進LDH患者排痰和痰液引流，加強氣體交換效率[17-19]。文中2組干預后12周時脊柱-骨盆參數(LL、SS)均高于干預前，觀察組較對照組更高(P<0.05)。Tanguay等[20]證實，青少年特發性脊柱側凸患者術前、術后LL均與PI和SS明顯相關，PI決定SS，SS決定LL。學者發現，LL減小及椎體旋轉、代償能力等(是疼痛和功能障礙的重要原因之一)與LDH患者脊柱退變有關[21,22]。觀察組干預后12周時LL、SS改善較對照組更顯著，原因在于腰部核心肌力訓練聯合呼吸訓練能有效改善脊柱矢狀面前傾失衡，維持LDH患者重力線與兩足平衡，降低腰椎重力軸線偏移[23-25]，降低臨近節段過伸，避免腰椎周圍組織結構應力增加引起各種關節疾病，如關節突關節炎、棘突間壓力增高及峽部裂等。觀察組干預后12周時SRS-22評分高于對照組(P<0.05)，佐證腰部核心肌力訓練聯合呼吸訓練可提高LDH患者術后生活質量。

綜上所述，腰部核心肌力訓練聯合呼吸訓練能在改善LDH患者術后脊柱功能，能有效矯正和維持脊柱正常生理曲線，增強軀干肌肌力，改善腰部靈活性，強化腰背肌力和脊柱穩定性，提升腰部活動耐受性，繼而提高LDH患者的生活質量。