術中護理配合對人工膝關節(jié)置換術患者手術出血量及術后并發(fā)癥的影響

張一燕

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院中心手術室，江蘇 南京 210006）

人工膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是骨科常見的關節(jié)重建手術，適用于多種關節(jié)疾病，可通過人工假體取代損壞的膝關節(jié)表面，以此根除疼痛，矯正畸形，進而改善膝關節(jié)活動功能[1，2]。該手術操作難度大，對醫(yī)生及其手術室護理均具有較高的臨床要求，且術中護理方案的好壞將直接影響患者的手術安全及術后康復效果[3]。常規(guī)手術室護理多以患者體征監(jiān)測及基礎配合為主，缺乏系統(tǒng)性與主動性，效果局限，患者多伴有一定的下肢深靜脈血栓及感染風險[4]。對此，積極優(yōu)化手術室護理方案，開展更為全面的術中護理配合措施，是保證其術中安全及術后康復的重要方式[5]。本研究結合2019 年8 月-2021 年4 月我院行TKA 治療的107 例患者臨床資料，觀察術中護理配合對人工膝關節(jié)置換術患者手術出血量及術后并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年4 月南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院行TKA 治療的107 例患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=53）與對照組（n=54）。觀察組中男31 例，女22例；年齡47～72 歲，平均年齡（54.29±4.82）歲；左膝28 例，右膝25 例；骨性關節(jié)炎30 例、類風濕性關節(jié)炎19 例、滑膜軟骨瘤病4 例。對照組中男33 例，女21 例；年齡48～73 歲，平均年齡（54.40±4.91）歲；左膝28 例，右膝26 例；骨性關節(jié)炎31 例、類風濕性關節(jié)炎20 例、滑膜軟骨瘤病3 例。兩組性別、年齡、患肢部位、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者均知情且自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合人工膝關節(jié)置換術適應證；②病歷資料完整；③無手術禁忌；④均為單膝置管，且手術材料均為相同進口材質(zhì)。排除標準：①合并嚴重器質(zhì)性疾病者；②凝血功能障礙者；③手術不耐受者；④惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 基礎措施 所有患者均行TKA 治療，取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢佩戴驅(qū)血帶，兩臂采用托手板固定。兩組術前及術后護理模式一致，僅術中護理存在差異。

1.3.2 對照組 應用常規(guī)手術室護理，包括手術準備、體征監(jiān)測、器械用具的預備與傳遞、風險事件的處理等。

1.3.3 觀察組 應用術中護理配合模式：①巡回護理配合：? 手術開始前：核對、交接無誤后，提前調(diào)節(jié)手術室溫度至23 ℃～25 ℃，采用充氣式加溫儀對手術臺進行加溫，保持其溫度在37.5 ℃左右。術前30～60 min 完成氨甲環(huán)酸1 g 靜脈滴注，常規(guī)建立靜脈通道，備好心電監(jiān)護，患者骨突部位可采用凝膠墊進行皮膚保護，配合麻醉醫(yī)師完成麻醉后，留置導尿管。在手術開始前，準確記錄手術的各項操作內(nèi)容與時間，包括麻醉用藥、麻醉時間、取血時間、操作人員等；? 手術開始后：做好手術醫(yī)生與麻醉醫(yī)生的護理配合工作，截骨操作時，調(diào)整患者體位為屈膝90°，及時調(diào)節(jié)手術床最低位置，以便于醫(yī)生操作，并于受壓肢體下放置軟墊。保持吸引器通暢，維持術野清晰，同時密切監(jiān)測患者的各項體征，在骨水泥注入髓腔后，患者可出現(xiàn)不同程度的血壓下降及心率變化，甚至引起脂肪栓塞等情況，需注意調(diào)節(jié)輸液速度，維持循環(huán)溫度，若存在異常需及時上報，并做好急救準備，避免心臟驟停、肺栓塞等急癥的發(fā)生。限制使用止血帶，必要時可于截骨時使用，完成后放松止血帶徹底止血。手術期間需注意患者的保暖工作，保證術野的同時，減少裸露面積，并加強術區(qū)外部位的保暖，可通過加溫儀對輸入的液體進行加熱，避免術中低體溫的出現(xiàn)；? 手術結束：協(xié)助醫(yī)生包扎傷口，清理并檢查患者的皮膚狀況，隨后妥善固定管道，將患者安全送至復蘇室。②器械護理配合：提前熟悉各種手術器械的使用方式與特點，注意藥品、器械與假體的核對與清點，對假體型號、生產(chǎn)批號及滅菌標識等進行嚴格檢查，同時確定止血帶有無漏氣現(xiàn)象，術前準備無誤后，術中需配合醫(yī)生快速、準確的傳遞器械，并進行相關器械的調(diào)試輔助。術畢，完成沖洗及止血等操作后，及時清點器械、紗布等相關物品，確定無誤后，配合醫(yī)生關閉傷口，并加壓包扎，全程需注意保持無菌狀態(tài)。

1.4 觀察指標 比較兩組手術相關指標（術中出血量、手術時間）、應激指標[腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、C 反應蛋白（CRP）]、并發(fā)癥[術中：低體溫、低血壓；術后：下肢深靜脈血栓（DVT）、感染、傷口愈合不良]、膝關節(jié)恢復效果。膝關節(jié)恢復效果：于術后3個月，采用Lysholm 膝關節(jié)功能評分[6]評定（共100分），其中優(yōu)：95～100 分；良：95～100 分；一般：60～79分；差＜60 分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組術中出血量小于對照組，且手術時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

表1 兩組手術相關指標比較（±s）

2.2 兩組應激指標比較 兩組術中AD、NE、CRP 高于術前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應激指標變化比較（±s）

表2 兩組應激指標變化比較（±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組膝關節(jié)功能恢復效果比較 觀察組膝關節(jié)恢復優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組膝關節(jié)功能恢復效果比較[n（%）]

3 討論

TKA 屬于骨科大手術，其手術室護理尤為重要，對患者圍術期指標及并發(fā)癥均具有直接影響[7-9]。手術室護理是圍術期護理的關鍵部分，常規(guī)方案多以基礎措施為主，缺乏主動性與系統(tǒng)性[10]?；诖耍瑧酶鼮榭茖W全面的術中護理配合，將更有利于TKA 手術的順利進行，對患者術中安全及后續(xù)康復意義重大[11]。本研究術中護理配合方案包括巡回護理配合與器械護理配合，前者多集中在患者的體征監(jiān)護、體位調(diào)整、手術配合、止血帶管理以及保暖護理等方面，后者則主要包括手術器械及人工假體的預備、核對、傳遞、調(diào)試輔助與清點，通過以上措施的積極開展，提高醫(yī)護配合度，保證患者術中安全的同時，減少出血量，縮短手術時間，降低各項并發(fā)癥的發(fā)生風險，為患者術后關節(jié)功能的康復提供良好的機體條件[12-14]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量小于對照組，且手術時間短于對照組（P＜0.05），這與高莉等[15]研究結果相符，表明術中護理配合可降低手術出血量，同時縮短手術時間，大大減少了患者的術中暴露過程。應激反應是外科手術的常見現(xiàn)象，屬于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應，在TKA 術中，骨水泥的使用是導致患者應激狀態(tài)的重要過程，可引起交感神經(jīng)興奮及垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌的增多，造成體內(nèi)AD、NE、CRP 等水平的上升[16，17]。而本研究中兩組術中AD、NE、CRP 均高于術前，但觀察組低于對照組（P＜0.05），提示術中護理配合可減輕患者的手術應激反應，更有利于手術方案的安全進行。分析認為，該方案針對骨水泥入髓具有良好的應對配合措施，通過輸液速度的調(diào)節(jié)，保證了機體的循環(huán)溫度，對其血壓及心率的大幅變化具有積極的緩解作用[18]。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明術中護理配合可降低手術的并發(fā)癥風險。分析原因，術中護理配合的保溫措施更為全面，且醫(yī)護配合度也更佳，大大減少了術中低體溫及低血壓的發(fā)生概率，而手術出血量與手術時間的控制，對各項術后并發(fā)癥的發(fā)生均具有積極的改善意義。術后3 個月，觀察組膝關節(jié)恢復優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），表明術中護理配合可促進患者膝關節(jié)功能的康復，這與患者并發(fā)癥發(fā)生率的降低存在直接關聯(lián)，為其后續(xù)功能康復提供了有利條件。

綜上所述，術中護理配合可減少TKA 患者的術中出血量，縮短手術用時，減輕手術應激，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于術后膝關節(jié)功能的恢復。