“云醫(yī)院”平臺(tái)在門診慢性乙型肝炎患者長期管理中的應(yīng)用

黃 蕤，楊 艷，陳秀敏

（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院感染科，福建 福州 350000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B）是我國常見的慢性疾病，目前全國有慢性乙型肝炎患者2000～3000 萬[1]，該病容易發(fā)展成為肝硬化，甚至發(fā)展為肝衰竭和肝癌。但研究發(fā)現(xiàn)[2]，慢性乙型肝炎患者的定期復(fù)查率僅為57.7%，33.8%患者服藥依從性較差，且43%的患者出現(xiàn)漏服藥。因此慢性乙型肝炎患者需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行長期的健康管理。某院從有利于醫(yī)患雙方的角度出發(fā)，完善了“孟超云醫(yī)院”平臺(tái)，為患者創(chuàng)造了參與自我管理的機(jī)會(huì)。該平臺(tái)上，醫(yī)生、護(hù)士、專職健康管理師、臨床藥師、營養(yǎng)師及患者共同組成多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)。本研究選擇2020 年2 月-8 月某傳染病三甲專科醫(yī)院門診的慢性乙型肝炎患者作為研究對(duì)象，探討“云醫(yī)院”平臺(tái)對(duì)慢性乙型肝炎患者長期自我管理能力及滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年2 月-8 月在某傳染病三甲專科醫(yī)院門診就診的慢性乙型肝炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性乙型肝炎防治指南》中的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②首次因慢性乙型肝炎就診該院門診；③能夠使用智能手機(jī)；④服用抗病毒藥物；⑤有居民醫(yī)保。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知、語言、精神障礙者；②合并其他高血壓、糖尿病等慢性疾病。根據(jù)門診號(hào)隨機(jī)選擇105 例患者作為干預(yù)組，選擇105 例未安裝該平臺(tái)的患者作為對(duì)照組。最終干預(yù)組99 例完成全程干預(yù)，完成有效率94.27%。對(duì)照組95 例完成隨訪及2 次調(diào)查，完成率90.48%。兩組性別、年齡、婚姻狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究患者均知情同意且簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 參與人員培訓(xùn)與準(zhǔn)備 由信息管理人員對(duì)參與門診的醫(yī)生、健康管理師、門診護(hù)士、臨床藥師進(jìn)行軟件平臺(tái)使用培訓(xùn)，由研究團(tuán)隊(duì)對(duì)以上人員進(jìn)行具體患者管理方式的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部制定實(shí)施網(wǎng)絡(luò)門診和隨訪的相關(guān)規(guī)章和制度，并對(duì)以上相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。門診部對(duì)實(shí)施網(wǎng)絡(luò)診間和隨訪期間的患者管理有效情況及質(zhì)量進(jìn)行控制，并定期公布存在問題和改進(jìn)措施。

1.2.2 對(duì)照組 由門診醫(yī)生和健康管理師采用傳統(tǒng)的面對(duì)面慢性乙型肝炎知識(shí)宣教及電話隨訪。具體方式如下：研究對(duì)象門診結(jié)束時(shí)，由門診醫(yī)生和健康管理師給予患者有關(guān)用藥、日常生活、心理社會(huì)、自我管理內(nèi)容及方法的指導(dǎo)。健康管理師隨后采用常規(guī)電話隨訪，在患者就診后2 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月分別電話隨訪。詢問患者目前用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理狀態(tài)，并提醒患者及時(shí)進(jìn)行門診復(fù)查、按規(guī)律服用抗病毒藥物、遵循門診醫(yī)囑給予的飲食和活動(dòng)建議。在3個(gè)月研究結(jié)束后，對(duì)照組所有患者，均由健康管理師協(xié)助完成“孟超云醫(yī)院”APP 下載，并指導(dǎo)正確使用所有的功能。

1.2.3 干預(yù)組 ①門診期間：門診結(jié)束時(shí)，健康指導(dǎo)內(nèi)容與對(duì)照組相同。健康管理師將患者列入慢性乙型肝炎隨訪系統(tǒng)中。每個(gè)患者均安裝“孟超云醫(yī)院”APP，并指導(dǎo)使用預(yù)約門診、線上咨詢、報(bào)告查看等相關(guān)功能。健康管理師根據(jù)門診醫(yī)生的醫(yī)囑，在系統(tǒng)上制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃；②居家期間：患者就診后2周、1 個(gè)月、3 個(gè)月隨訪系統(tǒng)自動(dòng)推送短信，提醒患者按時(shí)服藥、實(shí)施健康飲食、適合運(yùn)用并提醒復(fù)查時(shí)間。健康管理師同時(shí)打電話給患者，詢問患者目前健康狀況、服藥情況、日常生活和飲食狀況，并提醒患者復(fù)查肝功及彩超等。同時(shí)根據(jù)患者的需求，協(xié)助患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)診間或現(xiàn)場門診、檢查等預(yù)約；③網(wǎng)絡(luò)隨訪期間：選擇網(wǎng)絡(luò)診間復(fù)診的患者，醫(yī)生在預(yù)約時(shí)間點(diǎn)，通過網(wǎng)絡(luò)診間與患者進(jìn)行直接視頻或語音對(duì)話。通過詳細(xì)詢問病史、查看病史，在線上開具符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定的藥品處方和檢查、檢驗(yàn)預(yù)約單。健康管理師及門診醫(yī)生定期在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)回復(fù)患者的所提出的各種問題。臨床藥師審核醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)診間所開出的處方，通過快遞將藥品發(fā)放到患者手中；④線上轉(zhuǎn)線下門診：門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的病情出現(xiàn)波動(dòng)，需要進(jìn)一步診察，將患者預(yù)約到線下門診，以便進(jìn)一步進(jìn)行診斷，確保患者安全。在此期間，健康管理師隨時(shí)與患者保持聯(lián)系，協(xié)調(diào)患者與醫(yī)生、營養(yǎng)師、臨床藥師的溝通。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)2 周、干預(yù)3 個(gè)月自我管理能力及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。采用孔令娜編制的《慢性乙型肝炎抗病毒治療患者自我管理量表》[4]評(píng)估患者自我管理能力，該量表包含疾病治療（10 條目）、日常生活（7 條目）、社會(huì)心理（8 條目）、疾病信息（8 條目）4 個(gè)維度。各維度的Cronbach's α 在0.821～0.919，總量表的Cronbach's α 為0.880；該量表4 個(gè)維度與總量表的相關(guān)系數(shù)在0.556～0.747，4 個(gè)維度間的相關(guān)系數(shù)在0.105～0.284。該閉合式問卷答案均參考Likert 五分法分為總是（5分）、經(jīng)常（4 分）、有時(shí)（3 分）、很少（2 分）、沒有（1分），分值越高表示自我管理能力越強(qiáng)。滿意度調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的門診患者滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包含服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)流程4 個(gè)方面，采用Likert 五分法分為很滿意（5 分）、比較滿意（4分）、一般（3 分）、不滿意（2 分）、很不滿意（1 分）。

1.4 資料收集 參與調(diào)查和訪談人員，事先均進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)。在獲得入組研究對(duì)象知情同意后，干預(yù)前、干預(yù)2 周、干預(yù)3 個(gè)月，分別進(jìn)行3 次問卷調(diào)查，并及時(shí)對(duì)問卷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 雙人錄入數(shù)據(jù)，邏輯糾錯(cuò)后導(dǎo)入SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較 干預(yù)前及干預(yù)2 周時(shí)，兩組疾病治療管理、日常生活管理、社會(huì)心理管理評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3 個(gè)月，兩組疾病治療管理、日常生活管理、社會(huì)心理管理評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組自我管理能力比較（±s，分）

2.2 兩組滿意度比較 干預(yù)組對(duì)科室服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院服務(wù)流程、科室服務(wù)環(huán)境的滿意度評(píng)分及滿意度總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組滿意度比較（±s，分）

表3 兩組滿意度比較（±s，分）

3 討論

3.1 “云醫(yī)院”平臺(tái)有利于自我管理能力提升 本研究表明，“云醫(yī)院”平臺(tái)從疾病自我管理、日常生活能力管理、社會(huì)心理管理、信息管理4 個(gè)維度均提高患者的自我管理能力。有學(xué)者將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)運(yùn)用于慢性病患者的管理，均有類似結(jié)果。將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)用于維持性血透患者的營養(yǎng)教育，提高了飲食自我管理能力[5]，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高老年慢性阻塞性肺炎患者的治療依從性[6]。本研究中患者自我管理能力的提升，與患者獲取多學(xué)科專業(yè)人員的資源支持增加有關(guān)。慢性病患者在居家期間缺乏各種資源的支持，包括醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)支持、心理支持和信息支持，自我管理的動(dòng)力不足。通過“云醫(yī)院”平臺(tái)，主診醫(yī)生、營養(yǎng)師、臨床藥師、健康管理師均主動(dòng)為患者提供各種專業(yè)的健康信息。健康管理師隨時(shí)追蹤患者的復(fù)查時(shí)間、檢查結(jié)果、用藥情況、飲食、運(yùn)動(dòng)和心理狀態(tài)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者居家期間的自我管理不足，將患者的情況及時(shí)反饋給其他專業(yè)人員，共同對(duì)患者調(diào)整指導(dǎo)方案。同時(shí)患者可以通過“云醫(yī)院”平臺(tái)，隨時(shí)向多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行咨詢，查看自己的各類檢查報(bào)告，獲得個(gè)性化的健康指導(dǎo)信息。不同研究也證實(shí)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，能夠集合各個(gè)專業(yè)成員的知識(shí)和能力，為患者提供系統(tǒng)、個(gè)性化的健康教育，從而提高患者的生活質(zhì)量[7]。同時(shí)對(duì)患者的心理狀態(tài)和自我管理能力提升均有顯著的成效[8]。本研究中隨著患者疾病、用藥、生活管理能力的提升，其社會(huì)心理狀態(tài)也隨之提升。

3.2 “云醫(yī)院”平臺(tái)促進(jìn)患者滿意度的提升 本研究證實(shí)，“云醫(yī)院”平臺(tái)對(duì)提高患者滿意度，有顯著性效果。干預(yù)3 個(gè)月后，研究組患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、服務(wù)環(huán)境4 個(gè)維度及滿意度總分均高于對(duì)照組。本研究中的“云醫(yī)院”平臺(tái)的使用，能夠提高患者滿意度，主要是因?yàn)樵撈脚_(tái)可促進(jìn)患者就醫(yī)的便捷性。慢性乙型肝炎患者可足不出戶就能就診，獲得治療藥物，咨詢相關(guān)信息。產(chǎn)生的費(fèi)用直接在網(wǎng)絡(luò)診間進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，從而節(jié)約時(shí)間、節(jié)省往返路費(fèi)。另一方面，醫(yī)患人際交往是醫(yī)療服務(wù)的核心，也是決定患者滿意度的關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)，因“云醫(yī)院”平臺(tái)的建立，患者與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在多次溝通過程中，相互熟悉和信賴程度增加。有學(xué)者也有類似研究結(jié)果，患者滿意度與醫(yī)患關(guān)系和諧程度呈正相關(guān)，醫(yī)患關(guān)系越和諧，患者滿意度越高[9]?；颊邼M意度與醫(yī)患的溝通順暢情況也密切相關(guān)。

3.3 “云醫(yī)院”平臺(tái)的挑戰(zhàn)“云醫(yī)院”平臺(tái)能否順利推行，在于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)智慧醫(yī)院的接受程度。實(shí)際工作中，醫(yī)護(hù)人員需要花費(fèi)大量的時(shí)間，與患者溝通協(xié)調(diào)。主診醫(yī)生對(duì)“云醫(yī)院”平臺(tái)的接受程度，也影響患者對(duì)“云醫(yī)院”平臺(tái)的接受程度。人力資源不足是目前互聯(lián)網(wǎng)健康的痛點(diǎn)之一[10]，應(yīng)有專職人員負(fù)責(zé)在信息平臺(tái)上與患者進(jìn)行溝通。本研究中，由高年資護(hù)士轉(zhuǎn)崗的專職健康管理師負(fù)責(zé)信息平臺(tái)維護(hù)工作，及時(shí)回復(fù)患者的各類專業(yè)性問題。研究認(rèn)為[11]，由專業(yè)人士組成的健康管理團(tuán)隊(duì)在慢性病的管理中可提高患者滿意度，改善自我行為管理能力?！霸漆t(yī)院”平臺(tái)的能否長期有效運(yùn)行，也取決于患者對(duì)智慧醫(yī)院的接受程度。本研究的“云醫(yī)院”平臺(tái)現(xiàn)有操作流程是以年輕人的視角進(jìn)行設(shè)計(jì)，未充分考慮到老年患者本身視力退化、手足活動(dòng)不靈活。也未充分考慮到慢性病老年人對(duì)新事物接收能力弱。智慧醫(yī)院的設(shè)計(jì)需要考慮到老年患者的需求和使用網(wǎng)絡(luò)能力，程序設(shè)計(jì)需要簡單、易使用。還需要結(jié)合合理的理論模式，使應(yīng)用設(shè)計(jì)合理[11]。因此，“云醫(yī)院”平臺(tái)需要進(jìn)一步優(yōu)化操作流程及呈現(xiàn)界面，在信息安全的前提下，實(shí)現(xiàn)操作簡單化。

綜上所述，“云醫(yī)院”平臺(tái)能夠促使多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密配合，為慢性乙型肝炎患者提供醫(yī)療及信息資源，促進(jìn)患者長期自我管理，提高其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。