組織工程真皮聯合燒傷疤瘢痕表皮移植在瘢痕整形中的應用

丁毓威，曹 青，楊陸濤，潘擁軍

（九江市第一人民醫院燒傷科，江西 九江 332000）

瘢痕是真皮損傷修復過程中形成的組織產物，包括增生性瘢痕、萎縮性瘢痕及瘢痕疙瘩等，其治療多以皮瓣移植修復為主，該方案可保留全層皮膚及皮下脂肪組織，整體外觀質地較接近正常皮膚，且復發率低，效果理想[1，2]。但大面積燒傷瘢痕患者的正常皮膚組織相對較少，且通常伴有瘢痕攣縮、關節畸形等情況，其皮瓣修復受到較大限制[3]。基于此，采用平整瘢痕表皮替代正常表皮進行瘢痕整形，為臨床大面積瘢痕治療提供了新的思路。與此同時，組織工程真皮的出現，進一步彌補了自體真皮不足等缺陷，且有效保護、節省了自體皮源。現階段，臨床常用的組織工程真皮方案包括脫細胞異體真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）與植入式人工真皮[4，5]，前者在我國應用較多，是由異體真皮經人工處理后形成的軟組織替代材料，具有成活率高、瘢痕輕、外觀平整等應用優勢[6]?；诖?，本研究結合2017 年7月-2021 年7 月九江市第一人民醫院燒傷科收治的65 例燒傷瘢痕病例，以脫細胞異體真皮基質方案為代表，觀察組織工程真皮聯合燒傷疤瘢痕表皮移植在瘢痕整形中的應用價值，報道研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2017 年7 月-2021 年7 月九江市第一人民醫院燒傷科收治的65 例燒傷瘢痕病例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組（32 例）與對照組（33 例）。對照組男19 例，女13 例；年齡19～57 歲，平均年齡（36.84±5.09）歲；瘢痕面積10%～80%總體表面積（TBSA），平均（41.64±4.18）% TBSA，創面愈合至瘢痕整形時間6 個月～3 年，平均（1.36±0.72）年。觀察組男22 例，女11 例；年齡19～58 歲，平均年齡（36.76±5.13）歲；瘢痕面積10%～80% TBSA，平均（42.78±4.22）% TBSA，創面愈合至瘢痕整形時間6 個月～3 年，平均（1.45±0.81）年。兩組性別、年齡、瘢痕面積、創面愈合至瘢痕整形時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可比較。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①燒傷引起的嚴重瘢痕患者，已影響到患者的功能與外觀；②保守治療不能達到預期效果；③無手術禁忌，且有手術意愿。排除標準：①瘢痕面積＜10%；②可通過康復訓練與保守治療達到預期效果的患者；③有手術禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用自體中厚皮片移植治療。常規消毒、麻醉后，于瘢痕局部注射1∶50 萬腎上腺素生理鹽水，將影響功能的瘢痕組織皮下脂肪層切除，并給予止血，隨后以患者背部或大腿等瘢痕平整部位為供皮區，切取相應面積的自體中厚皮片，切取厚度約0.5 mm，將其縫合于瘢痕切除創面，緊貼創面、不留死腔，同時保持關節處于抗攣縮位，縫合完畢，采用無菌敷料進行加壓包扎，供皮區以同樣方式進行包扎，最后以克氏針或高分子石膏支具對各關節進行固定，以對抗攣縮位。

1.3.2 觀察組 應用脫細胞異體真皮聯合瘢痕表皮移植治療。常規消毒、麻醉后，于瘢痕局部注射1∶50 萬腎上腺素生理鹽水，將影響功能的瘢痕組織皮下脂肪層切除，并給予止血，隨后取脫細胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術有限責任公司）經生理鹽水反復泡洗（3 遍以上），打孔后將其縫合于瘢痕切除創面，緊貼創面縫合，同時保持關節充分對抗攣縮位，其過程不留死腔。以患者背部或大腿等瘢痕平整部位為供皮區，切取相應面積的斷層瘢痕表皮，取皮厚度為0.2 mm，保證皮片半透明、無攣縮狀態，隨后將皮片角質層朝外，縫合于脫細胞異體真皮表面，最后采用無菌敷料進行加壓包扎，且供皮區以同樣方式進行包扎，以克氏針或高分子石膏支具對各關節進行固定，以對抗攣縮位。

1.4 觀察指標 比較兩組治療效果（創面愈合率、創面收縮率、植皮成活率、二次手術率）、創面愈合時間、患者和觀察者瘢痕評估量表（POSAS）評分、并發癥（創面血腫形成、創面感染、供皮區愈合延遲、植皮壞死）、瘢痕增生程度（術后6 個月）。創面愈合率=創面愈合面積/移植面積×100%；創面收縮率=（移植面積-觀察時面積）/移植面積×100%；植皮成活率=成活植皮面積/植皮面積×100%。POSAS 評分[7]：涉及血管化、顏色、厚度、平整度、柔軟度5 個方面，包括患者瘢痕評估量表（PSAS）（5～50 分）與觀察者瘢痕評估量表（OSAS）（6～60 分），分數越高表明瘢痕越嚴重。瘢痕增生程度：輕度（瘢痕硬度+，厚度＜0.2 cm）、中度（瘢痕硬度++，厚度0.2～0.5 cm，有痛癢感）、重度（瘢痕硬度≥+++，厚度＞0.5 cm，痛癢感明顯）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 兩組創面愈合率、創面收縮率、植皮成活率、二次手術率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[±s，n（%）]

表1 兩組治療效果比較[±s，n（%）]

2.2 兩組創面愈合時間比較 兩組植皮區創面愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組供皮區創面愈合時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創面愈合時間比較（±s，d）

表2 兩組創面愈合時間比較（±s，d）

2.3 兩組POSAS 評分比較 兩組治療后PSAS、OSAS評分均有下降（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組POSAS 評分比較（±s，分）

表3 兩組POSAS 評分比較（±s，分）

2.4 兩組并發癥比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.197，P=0.658），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

2.5 兩組瘢痕增生程度比較 觀察組輕度增生率高于對照組，重度增生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組瘢痕增生程度比較[n（%）]

3 討論

燒傷患者瘢痕多呈廣泛片狀增生，尤其在深Ⅱ度以上燒傷創面愈合后，大面積瘢痕不僅影響患者的身體外觀，且對其肢體功能及心理健康造成了嚴重影響[8]。中厚皮片或全厚皮片移植為臨床常用瘢痕整形方式，但對于大面積燒傷瘢痕患者而言，其皮源較為有限；為節省自身皮源，利用組織工程真皮替代人體真皮，結合自體刃厚表皮覆蓋來完成治療修復，這為當前瘢痕整形領域帶來了新的突破[9，10]。脫細胞真皮基質為臨床常用的組織工程真皮方案之一，其來源主要為異體或異種皮膚，經人工去表皮、脫細胞處理后，使之成為無菌、無毒、無刺激、無免疫排斥反應的新型組織工程真皮，其彈性好、質地柔軟、不易斷裂，是理想的永久性軟組織替代材料[11，12]。此外，脫細胞異體真皮保留了完整的細胞外基質與基底膜結構，可誘導成纖維細胞與血管內皮細胞的再生，促使其在框架內增殖，對細胞生長、分化均具有重要作用[13]。將其應用于瘢痕整形治療中，可在節省自體皮源的基礎上，保證臨床修復效果。

本研究結果顯示，兩組創面愈合率、創面收縮率、植皮成活率、二次手術率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示脫細胞異體真皮聯合瘢痕表皮移植與自體中厚皮片移植的臨床效果相當，二者均具有理想的修復作用，其創面愈合佳、植皮成活好，且創面收縮及二次手術風險均較低，由此證實了脫細胞異體真皮聯合瘢痕表皮移植的臨床有效性。分析認為，觀察組通過組織工程真皮重建真皮層，對照組以中厚皮為自體正常皮膚，二者均同時具備表皮與真皮組織，愈合效果相似[14，15]。此外，脫細胞異體真皮具有完整的纖維組織與基底膜，可誘導并調節宿主細胞的生長與分化，且經打孔后移植于創面，其深部血漿可滲透入淺層瘢痕表皮進行營養供給，以保證其成活[16，17]，整體移植效果與自體移植較為相近。此外，兩組植皮區創面愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組供皮區創面愈合時間短于對照組（P＜0.05），可見脫細胞異體真皮修復方案與自體中厚皮片移植方案的移植創面愈合時間相近，但前者供皮區創面愈合明顯更快。究其原因，脫細胞異體真皮聯合瘢痕表皮移植與自體皮片移植效果相當，其愈合速度亦較為接近，但前者取皮厚度相對更小，對供皮區損傷較少，因而愈合更快。在瘢痕修復方面，兩組治療后PSAS、OSAS 評分均有下降（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明脫細胞異體真皮移植與自體移植的瘢痕整形效果相當，二者對燒傷瘢痕均具有理想的修復作用，且兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示脫細胞異體真皮聯合瘢痕表皮移植不增加并發癥風險，具備一定安全性。觀察組輕度增生率高于對照組，重度增生率低于對照組（P＜0.05），提示脫細胞異體真皮移植方案的瘢痕增生程度輕于自體中厚皮移植。分析原因，真皮是對抗瘢痕增生及攣縮的主要組織學基礎[18]，因此，真皮成分的多寡是影響創面愈合外觀的重要因素。自體中厚皮片移植可導致供皮區真皮缺失，造成瘢痕增生，影響整體修復效果。而脫細胞真皮基質可替代真皮植于創面，不僅保證了創面真皮重構，且做到了供皮區無痕愈合，因而整體瘢痕增生較輕[19，20]。

綜上所述，組織工程真皮聯合燒傷瘢痕表皮移植在瘢痕整形中具有確切效果，其植皮效果、瘢痕修復作用與自體中厚皮移植效果相當，同時可避免供皮區瘢痕增生，縮短其愈合時間，且不增加并發癥風險，可作為燒傷瘢痕整形的有效解決方案。