薰衣草芳香療法對術后急性疼痛效果的Meta 分析

羅凱麗，江淑琴，高志娟，曾春玲，李美愉

（1.廣東省中醫院大學城醫院耳鼻咽科，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫藥大學護理學院，廣東 廣州 510006）

術后急性疼痛（acute postoperative pain）是患者不適的來源，不僅延長患者停留在麻醉蘇醒室的時間，增加患者對止痛藥需求，而且可能促使患者心理改變，增加住院治療時間[1]。研究報道[2]，術后患者遭受中度到重度急性疼痛的發生率高達30%。通過實施護理干預以改善疼痛是減輕疼痛相關不良反應及提升護理滿意度的重要途徑[3]。目前臨床對術后疼痛的管理多依賴于鎮痛劑的使用，盡管鎮痛劑作為一種標準治療方式普遍被大眾認可，但其副作用如惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留[4]，以及耐藥性和身體依賴性仍使臨床使用受到限制[5]。芳香療法起源于西方，作為一種低成本、安全有效的補充替代療法被多個國家應用于疼痛患者的臨床實踐中[6]。薰衣草精油是其中應用最平常和廣泛的，被證明具有抗菌、放松肌肉和鎮痛等作用[7]。國內學者發現[8，9]，薰衣草芳香療法對前列腺切除術后膀胱痙攣疼痛和腹腔鏡膽囊切除術后疼痛皆能產生積極有效的緩解作用。國外學者將薰衣草精油應用于腹股溝疝術、經皮腎鏡取石術、剖宮產術等的術后鎮痛，但其效果存在爭議[6，10，11]。因此，為明確薰衣草芳香療法在成人術后疼痛干預中的應用效果，本研究對已發表的薰衣草芳香療法干預成人術后疼痛的隨機對照研究進行Meta 分析，以期為臨床實踐提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、EMbase、Cochrane、Web of Science、Scopus、CNKI、VIP、Wanfang 和CBM 數據庫中應用于成人術后疼痛的研究，檢索時間設定為建庫至2021 年4 月，語言限定為中、英文。采取主題詞和自由詞進行系統搜索，檢索策略在經過幾次預試驗后得出，使用“Lavandula”“pain”“薰衣草”“疼痛”等主題詞結合自由詞進行檢索，并將納入研究的參考文獻追溯，以補充相關文獻

1.2 納入與排除標準 納入標準：研究類型：①隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）；②研究對象：手術后患有疼痛障礙的成人，不限種族和性別，手術包含各種外科手術；③試驗組的干預方法：采用薰衣草精油（非復合精油）作為疼痛干預，無干預方式限制；④對照組的干預方法：采用常規治療、安慰劑對照；⑤結局指標：干預前后患者疼痛評分的變化值和鎮痛藥需求量，疼痛評分采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）、數字疼痛分級法（Numerical Rating Scale，NRS）或程度分級法（Verbal Rating Scale，VRS）等。排除標準：①綜述、會議、述評及系統分析類文獻；②動物實驗、重復發表的文獻；③通過各種渠道無法獲取全文的文獻；④數據嚴重缺失的文獻。

1.3 文獻篩選與提取 由2 名研究者獨立按照納入排除標準檢索，排除不相關文獻后閱讀納入文獻全文，提取資料及數據，建立資料檔案并進行交叉核對，分歧部分與第3 名研究者討論協商解決。提取資料：第一作者、發表年份、國家、手術類型、樣本量、干預方式、結局指標等。如原始數據缺乏或不全，嘗試郵件聯系原作者獲取。由于所納入文章的干預后評估疼痛強度的時間不一致，故選擇終末期為總效應分析。

1.4 質量評價 根據Cochrane 系統評價手冊獨立評估已納入文獻的偏倚風險，意見不一致時由第3 名研究者仲裁。評估內容：①隨機序列生成；②分配隱藏；③盲法；④數據不完整；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚（基線不平衡、研究設計不合理）。每項研究的偏倚風險等級被分類為A、B、C。A 級為完全符合評價標準，偏倚風險小；B 級為部分符合評價標準，偏倚風險中等；C 級為完全不符合標準，偏倚風險高。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3 分析軟件對資料進行Meta 分析。使用I2評估研究異質性，當P＞0.05，I2＜50%，選擇固定效應模型；當P＜0.05，I2≥50%，選擇隨機效應模型。對于連續性資料，使用標準化均差（SMD）或加權均數差（WMD）和95%置信區間（95%CI）評估干預前后患者疼痛評分的變化值，當采用相同測量工具時使用WMD，反之使用SMD。對于二分類資料（鎮痛藥需求率）使用相對危險度（relative ratio，RR）和95%CI分析。另外，對不同干預后時間點的疼痛差異進行亞組分析。Meta 回歸分析影響結果的因素。漏斗圖和Egger's 檢驗分析研究的發表偏倚。以P＜0.05 為差異有統計學意義。對于研究中疼痛評分的前后變化值的數據，依據以下公式進行數據轉換[12]：Mdiff=Mfinal-Mbaseline；SDdiff=sqrt [（SD2baseline+SD2final）-（2×Corr×SDbaseline×SDfinal）]（其中Corr 為組內結局指標變化值的相關系數，取0.5）。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 納入11 篇隨機對照研究，共781 例患者，篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征 共納入11 篇文獻[6,10,11,13-20]，均為單中心的RCTs 研究，病例數為15～100 例。其中8 篇文獻[6,10,11,14-16,18,20]來自伊朗，3 篇文獻[13,17,19]來自美國、韓國、土耳其。10 篇文獻[6,10,11,13-18,20]均為吸入，1 篇文獻[19]為按摩。4 篇文獻[6,11,13,18]有資金支持；7 篇文獻[6,10,13-16,20]有提及精油來源，8 篇文獻[6,10,15-20]術后應用鎮痛劑。9 篇文獻[6,10,11,13-16,18,20]使用VAS 量表作為評價指標，1 篇文獻[17]使用NRS 量表，1 篇文獻[19]使用VRS量表作為評價指標。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價 使用Cochrane 協作網的5.1 版本偏倚風險評估方法，對11 篇文獻進行質量評價顯示總體質量評價均為B 級，見圖2。11篇文獻均為RCT，且都報告了隨機化，其中7 篇文獻[6,10,11,13,14,16,19]對隨機分組的具體方式進行了描述，3篇文獻[10,14,19]說明了采用隨機分派隱藏，僅2 篇文獻[10,17]未報告盲法，5 篇文獻[6,11,14,19,20]沒有指出數據收集者和結局評估者是否參與了治療分配，11 篇文獻的基線資料的可比性和隨訪資料的完整性均有所報道，納入的研究整體質量尚可。

圖2 文獻質量評估圖

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 兩組疼痛緩解程度效果比較 因測量工具不一致，采用SMD進行評估，經檢驗異質性檢驗（I2=94%），采用隨機效應模型。Meta 分析顯示，兩組疼痛緩解程度比較，差異有統計學意義 [SMD=-0.65，95%CI（-1.27，-0.03），P=0.04]，見圖3。

圖3 兩組疼痛緩解程度效果比較的森林圖

2.4.2 亞組分析 ①兩組干預后5 min 疼痛緩解程度效果比較：6 篇文獻[11,13,14,16,18,20]報道干預后5 min 內的疼痛評分，因測量工具一致，采用WMD進行評估，經檢驗異質性檢驗（I2=82%），采用隨機效應模型分析。通過逐篇剔除文獻進行敏感性分析，結果顯示無顯著降低，表明研究結果穩定性良好。Meta 分析顯示，兩組干預后5 min 疼痛緩解程度比較，差異有統計學意義[SMD=-0.64，95%CI（-1.08，-0.19），P=0.005]，見圖4；②兩組干預后5 min～1 h 疼痛緩解程度效果比較：6 篇文獻[10,14-17,19]報道干預后5 min～1 h 疼痛評分，因測量工具不一致，采用SMD進行評估，經檢驗異質性檢驗（I2=66%），采用隨機效應模型分析。Meta 分析顯示，兩組干預后5 min～1 h 疼痛緩解程度比較，差異有統計學意義[SMD=-0.52，95%CI（-0.83，-0.21），P=0.001]，見圖5；③兩組干預后2～6 h 疼痛緩解程度效果比較：4 篇文獻[6,10,19,20]報道干預后2～6 h 的疼痛評分，因測量工具不一致，采用SMD 進行評估，經檢驗異質性檢驗（I2=89%），采用隨機效應模型分析。Meta 分析顯示，兩組干預后2～6 h 疼痛緩解程度比較，差異無統計學意義[SMD=0.05，95%CI（-0.61，0.71），P=0.88]，見圖6；④兩組干預后7～24 h 疼痛緩解程度效果比較：3 篇文獻[6,15,20]報道干預后7～24 h 的疼痛評分，因測量工具一致，采用WMD進行評估，經檢驗異質性檢驗（I2=98%），采用隨機效應模型分析。Meta 分析顯示，兩組干預后7～24 h 疼痛緩解程度比較，差異無統計學意義[SMD=-1.40，95%CI（-2.78，-0.03），P=0.05]，見圖7。

圖4 兩組干預后5 min 疼痛緩解程度效果比較的森林圖

圖5 兩組干預后5 min～1 h 疼痛緩解程度效果比較的森林圖

圖6 兩組干預后2～6 h 疼痛緩解程度效果比較的森林圖

圖7 兩組干預后7～24 h 疼痛緩解程度效果比較的森林圖

2.4.3 兩組鎮痛藥使用率比較 2 篇文獻[17,18]報道干預后患者額外請求鎮痛藥的資料，經異質性檢驗（I2=0），采用固定效應模型分析。Meta 分析顯示，試驗組術后鎮痛藥使用率低于對照組[RR=0.61，95%CI（0.48，0.78），P＜0.0001]，見圖8。

圖8 兩組鎮痛藥使用率比較的森林圖

2.5 發表偏倚 納入11 篇文獻繪制漏斗圖，結果顯示有研究偏離置信區間，Egger's 檢驗顯示t=-0.12，P=0.905，說明不存在明顯的發表偏倚，見圖9。

圖9 發表偏倚的漏斗圖

3 討論

與其它輔助療法相比，近年來芳香療法在疼痛控制領域已應用廣泛[21]。薰衣草精油鎮痛的歷史悠久，而近年來國內學者也逐漸將其應用于鎮痛領域。本研究Meta 分析結果顯示，試驗組疼痛緩解程度優于對照組，術后鎮痛藥使用率低于對照組。從使用方式來看，芳香療法可以通過吸入、按摩、口服途徑發揮其藥理作用，本研究中1 篇文獻使用按摩，其他均使用吸入的方式，結果未報道薰衣草芳香療法的相關副作用和過敏反應，顯示薰衣草芳香療法安全性較高，但現有研究仍建議這種補充療法應該由受過培訓的臨床醫生進行操作[21]。目前，薰衣草鎮痛機制尚未明確，大部分學者認為與其成分息息相關。有研究指出，外科手術是一種應激源，刺激人體產生應激反應，使神經內分泌代謝改變，從而興奮性神經遞質谷氨酸和去甲腎上腺素分泌增加[22]，而疼痛與谷氨酸中的N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDARs）有關[23]。芳樟醇和乙酸芳樟酯是薰衣草精油主要的化學成分，可促進抑制性神經遞質GABA 的釋放[24]，使谷氨酸的釋放減少，減輕疼痛感，有研究表明[25,26]，當這兩種成分含量越高時，抗痛覺作用越顯著。此外，按摩，尤其是手部和腳部的按摩因其表面的痛覺感受器更多，更能刺激粗觸覺纖維（A-alpha 和A-beta）并抑制傷害性刺激的傳遞，減少焦慮和疼痛，促進心理放松，故被推薦手術干預后[27]。本研究中1 篇文獻[19]，在婦科手術后使用薰衣草精油手部按摩10 min，并在干預后30 min 和3 h驗證效果，結果顯示薰衣草精油手部按摩比單純手部按摩可在短時間內減輕疼痛且控制效果更持久。

亞組分析中比較了干預后不同時間點的疼痛評分與基線的差異，結果顯示試驗組干預后5 min、5 min～1 h 內疼痛緩解程度優于對照組，起效速度較快，并且在短期內仍有效，顯示了薰衣草精油在短期止痛中的應用前景，這可能與本研究絕大多數干預方式為吸入有關，當精油被吸入時，效果起效最快，因為化學成分只需要幾秒就可以到達大腦[10]。Donatello NN 等[28]通過小鼠模型驗證了吸入薰衣草精油對炎性機械性痛覺過敏產生的效果可長達2 h，支持了以上觀點。此外，納入的研究中有1 篇文獻[6]結果顯示薰衣草芳香療法對患者有積極影響，但是森林圖的置信區間均在無效線右側，通讀全文后發現該文獻薰衣草芳香療法組和對照組[（3.59±2.66）分vs（7.93±1.43）分]的基線疼痛程度不平衡，因而薰衣草芳香療法組內效果顯著但組間效果差，其基線疼痛評分可能與患者不設盲導致的安慰劑效應和反安慰劑效應有關。

研究的異質性基本來源于方法學和臨床兩個方面。本研究在方法學方面的局限性主要體現在：①個別研究未表訴或表述不清分配隱藏手段，存在一定選擇性偏倚；②部分研究有退出和失訪數據，但未對其總體數據進行意向性分析，間接從選擇性偏倚角度對異質性造成影響；③薰衣草精油因其香味對患者和治療師實施盲法很難保證，個別研究也未對評估者的盲法有明確說明，存在一定的實施偏倚和測量偏倚。在臨床異質性方面，亞組分析顯示納入的11 項研究中報道的干預后時間點從1～4 次不等，各亞組間均呈現較高異質性，故干預后不同時間點不是異質性的主要來源。因此，Meta 回歸分析觀察到精油劑量、干預時間，鎮痛劑使用等因素是干預效果的影響因素，今后的科研設計可納入以上因素進行驗證。

綜上所述，薰衣草芳香療法是一種低成本、安全易得、有效可行的方式，起效較快并顯示出治療效果，同時可以減少患者使用鎮痛劑的需求。未來研究可探索薰衣草精油的最佳劑量和濃度，在此基礎上研究不同路徑到達血漿峰值并參與體循環的時間，為臨床人員提供更多證據。