經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入的效果

謝賢海，鄭宗杰

1 福建省三明市清流縣總醫院（福建三明 365300）；2 福建省三明市第一醫院（福建三明 365000）

宮頸部胎盤植入是指因子宮蛻膜基底層發育不良而導致的胎盤絨毛異常附著，多發于孕中晚期[1]。宮頸部胎盤植入嚴重情況下可導致患者出現子宮破裂、大出血，危及母嬰安全，是產科常見的嚴重急癥。近年來，隨著各種危險因素（如高齡產婦、剖宮產史、宮腔操作史、前置胎盤等）的增加，宮頸部胎盤植入的發生率呈顯著上升趨勢，產后大出血、子宮穿孔等宮頸部胎盤植入嚴重并發癥的發生率也隨之顯著增加[2]。故產前準確診斷在預防宮頸部胎盤植入嚴重并發癥、保障母嬰安全方面的作用至關重要，同時也可為選擇合適生產方式及手術方案提供依據。宮頸部胎盤植入患者在發病早期一般無顯著臨床癥狀，或僅表現為與其他產科疾病相似的輕微腹痛、陰道流液等，這些癥狀無特異性。有學者從分子生物學角度進行研究，希望可以通過某些實驗室指標對宮頸部胎盤植入進行產前診斷[3]。目前，產前宮頸部胎盤植入主要利用超聲及磁共振成像成像進行診斷[4]。超聲是目前運用最廣泛的產科檢查方法，常用的超聲主要包括二維灰階超聲、經陰道彩色多普勒超聲心動圖，還有近年研發的能量多普勒超聲等檢查技術[5]。其中，經陰道彩色多普勒超聲心動圖可清晰顯示組織血管分布狀態及血流速度、血流阻力等情況，能夠動態觀察、實時反映病灶處形態學變化，且可重復進行檢查[6-7]。本研究探討經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月至2021年11月于我院就診的49例疑似宮頸部胎盤植入患者為研究對象。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：臨床資料完整；患者病情穩定，小學及以上文化程度；年齡30～45 歲，孕周25～40 周。伴其他宮頸部胎盤植入高危因素，如多次妊娠史、人工流產史、前置胎盤、剖宮產等子宮手術史、宮腔鏡檢查史等。排除標準：合并傳染性疾病；子宮先天性疾病、如先天性畸形等引起胎盤滯留；無法配合檢查；影像圖像質量不高，呼吸、胎動偽影顯著，影響結果判讀。

1.2 經陰道彩色多普勒超聲心動圖檢查方法

應用GE Voluson E8 彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，探頭頻率4～8 MHz；囑患者適度充盈膀胱，取仰臥位，取出容積探頭，在二維狀態下對胎兒進行規范標準的超聲檢查。在此過程中注意觀察胎盤與子宮肌層的界限及胎盤位置等，如果發生異動，如胎盤較正常時期增厚、胎盤內奶酪樣囊性結構、胎盤與子宮肌層分界不清晰且后間隙消失、胎盤與膀胱后壁分界不清晰、胎盤及周邊血流過于豐富，出現以上一種或幾種情況時，則要開啟三維模式，重點對胎盤及周邊血流的具體情況進行觀察，如果發現異常，需要數次重點掃描，通過容積框包繞感異常區；選擇85°角度進行掃描，整個過程中患者需要靜止且屏住呼吸，將探頭固定，掃描多次后選擇有效圖像并存儲；選擇能量多普勒檢查模式，在植入過程中對發生部位的具體血流情況進行觀察，收集有效的血管網圖像并執行存儲操作；掃描結束后，在3 個坐標軸上傾斜與旋轉該三維圖像，全面了解子宮肌層中胎盤來源血管的具體走形、分布等情況。

1.3 觀察指標

由兩位經驗豐富的影像科醫師（主治醫師及以上職稱，工作年限大于10 年）盲法閱片并對比結果，對不同診斷結果進行討論或請示上級醫師進行診斷。超聲影像學特征包括胎盤內部及周邊血管不暢、胎盤后間隙消失、肌層局限性變薄或中斷、胎盤內囊狀異常回聲、胎盤位置異常。宮頸部胎盤植入診斷經陰道彩色多普勒超聲心動圖的征象主要包括：胎盤后間隙局限性變薄或消失，子宮肌層局限性變薄或消失，子宮肌層內部存在回聲不均，胎盤內多發且不規則低/無回聲區（“靜脈池”），子宮漿膜層與胎盤之間、胎盤內部血流豐富，子宮漿膜層、膀胱壁連續性不完整或中斷。本研究釆用臨床（疾病史、手術）與病理檢查相結合，作為宮頸部胎盤植入診斷的金標準。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，以上述金標準為判斷標準，評估經陰道彩色多普勒超聲心動圖的診斷效果。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＆lt;0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

在49 例患者中，病理結果提示宮頸部胎盤植入患者21 例（胎盤植入組），非宮頸部胎盤植入患者28 例（非胎盤植入組）。宮頸部胎盤植入患者中粘連型、植入型、穿透型分別為10、7、4 例。

2.2 一般資料比較

胎盤植入組的年齡、孕次、產次、流產史等與非胎盤植入組比較，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），兩組孕周與合并前置胎盤情況對比無明顯差異（P＆gt;0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷的準確度

在49 例患者中，經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入21 例，其診斷宮頸部胎盤植入的特異度為92.9%（26/28），靈敏度為90.5%（19/21），準確度為91.8%（45/49），見表2。

表2 經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入準確度（例）

2.4 經陰道彩色多普勒超聲心動圖對宮頸部胎盤植入分型診斷準確度

在49 例患者中，經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷粘連型11 例，植入型6 例，穿透型3 例，分型診斷準確度為81.6%（40/49），見表3。

3 討論

宮頸部胎盤植入因子宮蛻膜基底層發育不良而導致胎盤絨毛異常附著，產后胎盤常不能自然娩出，需人工剝離，常出現剝離困難、胎盤殘留、子宮穿孔等并發癥，出血量較大，甚至引發子宮破裂大出血，危及母嬰安全[8]。因宮頸部胎盤植入早期患者可能無特異性癥狀，產前漏診情況時有發生，增加了宮頸部胎盤植入相關并發癥的發生風險[9]。宮頸部胎盤植入的確切發病機制尚不完全清楚，一般認為，宮頸部胎盤植入的發生與子宮內膜損傷、瘢痕子宮、孕婦高齡等因素有關。這些因素常導致胎盤附著于子宮內膜，而子宮內膜功能層由于各種原因不能被及時、有效地恢復，子宮內膜基底層薄弱，導致胎盤絨毛直接植入子宮的肌層組織，甚至穿透肌層，形成宮頸部胎盤植入[10]。

宮頸部胎盤植入具有較大的危險性，主要表現為產后或產時胎盤自然剝離困難、子宮穿孔、大出血等，以致威脅患者的生命健康。所以，產前確保患者得到正確診斷意義重大。現階段，宮頸部胎盤植入診斷方法以病理學檢查為主，但部分宮頸部胎盤植入表現為剝離困難、位置較深等情況的患者需要行子宮切除術[11]。經陰道彩色多普勒超聲心動圖是當前婦產科的常用檢查手段，也是宮頸部胎盤植入應用最廣的診斷方法。其具有價格便宜、無創、無輻射等優點。然而，其也具有一定局限性，如孕婦羊水過少、體型肥胖及組織分辨力相對較差等，均可對診斷結果與影像質量產生影響。本研究結果顯示，在疑似宮頸部胎盤植入的49 例患者中，病理結果提示宮頸部胎盤植入患者21 例（胎盤植入組），非宮頸部胎盤植入患者28 例（非胎盤植入組），胎盤植入組的年齡、孕次、產次、流產史等與非胎盤植入組比較，差異有統計學意義（P＆lt;0.05），兩組孕周與合并前置胎盤情況比較，差異無統計學意義（P＆gt;0.05）；在49 例患者中，經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入21 例，但其診斷宮頸部胎盤植入的特異度為92.9%，靈敏度為90.5%，準確度為91.8%。其原因為，經陰道彩色多普勒超聲心動圖可重建圖像，更具立體性、真實性與直觀性，并能夠創建出清晰的立體圖像；在宮頸部胎盤植入過程中，通過圖像重建能清晰地觀察子宮與胎盤之間血管走形的異常之處，根據圖像特點可有效評估胎盤的損傷程度，據此可選出宮頸部胎盤植入的最佳治療方案[12]。

本研究顯示，在49 例患者中，經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷粘連型11 例，植入型6 例，穿透型3 例，分型診斷準確度為81.6%。胎盤植入與否主要由蛻膜組織反應與絨毛組織侵蝕力之間的平衡狀態決定。因此，當子宮內膜間質蛻膜損傷或缺乏時，胚胎著床異常，從而更容易引發宮頸部胎盤植入[13]。近年來，隨著剖宮產率增加及我國生育政策的放開，宮頸部胎盤植入發生率不斷提高。按照胎盤附著、植入、穿透子宮面積的不同程度和大小，宮頸部胎盤植入包括兩種類型：部分性宮頸部胎盤植入、完全性宮頸部胎盤植入。按照宮頸部胎盤植入的不同程度，宮頸部胎盤植入包括如下3 種類型：粘連型（附著在子宮肌層表面）、植入型（侵入到子宮肌層深部）、穿透型（侵入到子宮漿膜層，甚至到達直腸或膀胱部位），植入的范圍、部位及深度不同，臨床表現也會有所差異[14]。如果宮頸部胎盤植入的范圍較小或深度較淺，孕婦臨床可能無特殊表現，胎兒娩出后及分娩時，只有少數患者存在胎盤難剝離的情況；如果宮頸部胎盤植入范圍較廣或深度較深，分娩時通常出現胎盤無法剝離的情況，甚至活動性大出血，更有甚者在孕晚、中期出現子宮破裂，腹腔大出血的情況，對母嬰生命安全造成嚴重威脅[15]。不過本研究樣本量較少，未能充分分析當前危險因素與宮頸部胎盤植入發病的關聯強度，且未選擇其他影像學方法進行對比分析，有待后續研究中探討。

總之，經陰道彩色多普勒超聲心動圖診斷宮頸部胎盤植入具有很高的敏感度、特異度與準確度，可對患者進行植入分型判定。