不同年齡段卵巢型子宮內膜異位癥患者手術治療方式的選擇

盧榮斌

天津中醫藥大學附屬武清中醫院（天津 301700）

子宮內膜異位癥是婦科常見的慢性雌激素依賴性疾病，是指具有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔以外的部位，發病率約為10%[1]。子宮內膜異位癥分為深部浸潤型、卵巢型、腹膜型及其他型4 種類型[2]，常會導致患者出現痛經、慢性盆腔痛、不孕等癥狀，嚴重影響其生命質量。該病早期診斷困難，從發病到明確診斷常至少經歷2 年以上時間，加之藥物治療難以根治，許多患者最終不得不選擇手術治療。在子宮內膜異位癥的不同分型中，卵巢型最為常見，但卵巢型子宮內膜異位癥的手術方式選擇仍存在許多爭議。本研究通過對青少年期、育齡期及圍絕經期卵巢型內膜異位癥患者臨床診治中外科手術方式的選擇進行綜述，旨在為該病的臨床治療提供參考依據。

1 青少年期卵巢型子宮內膜異位癥

青少年期卵巢型子宮內膜異位癥起病隱匿，發病初期常難以與原發性痛經鑒別。痛經是青春期女性常見的月經相關癥狀，分為原發性和繼發性。繼發性痛經最常見的原因是子宮內膜異位癥，約占痛經患病率的70.0%[3]。青少年期卵巢型子宮內膜異位癥所致痛經的早期影像學診斷困難，常因藥物治療無效，才考慮繼發性痛經的可能[4]。有研究表明，青少年卵巢型子宮內膜異位癥發病率約為32.7%[5]，而從初潮開始到卵巢內膜樣囊腫形成且需手術干預，約需至少4 年的時間[6]。

青少年卵巢型子宮內膜異位癥多見單側囊腫，且直徑小于4 cm，可經驗性選用藥物進行保守治療，如藥物治療失敗，臨床癥狀無明顯改善，則可在做好充分的術前評估后選擇腹腔鏡檢查[4]。對于青少年卵巢型子宮內膜異位癥，手術是把“雙刃劍”，初次手術時機的選擇非常重要。若手術滯后，患者可因病灶進展，導致卵巢功能受損，出現盆腔粘連等；若手術過早，可破壞患者卵巢的儲備功能，減少其妊娠機會，甚至可出現術后病變殘留，導致多次手術情況的發生。目前的觀點認為，在藥物治療3～6 個月無效后，推薦采用腹腔鏡手術治療，盡量切除肉眼可見的子宮內膜異位癥病灶，以利于早期明確診斷與規范治療[7]。

在選擇治療青少年期卵巢型子宮內膜異位癥患者的手術方式時，一般不建議采用囊腫抽吸術，因術后疾病易復發，且易造成繼發感染、盆腔粘連。只有當囊腫剝除術后出現盆腔包裹性積液，且藥物治療無效時，才考慮行穿刺抽吸治療。采用囊腫剝除術時，卵巢囊腫的直徑曾為重要指征，但隨著臨床對卵巢功能及保護生育能力重要性的認知的提高，目前更推薦采用藥物保守治療，無效后才建議行卵巢囊腫剝除術。需要了解的是，手術并不一定能治愈子宮內膜異位癥[8-9]，術前評估非常重要，需把握好初次手術的時機，做到盡可能徹底切除病灶。如切除不徹底，術后需長期采取藥物治療[10]，以減少再次手術的可能。另外，青少年期患者手術后，建議半年隨訪復查1 次。

2 育齡期卵巢型子宮內膜異位癥

育齡期子宮內膜異位癥的治療目的不僅是改善慢性盆腔痛等臨床癥狀，更重要的是改善或保護患者的生育能力。卵巢型子宮內膜異位癥對卵巢的破壞是進行性的，藥物治療雖可改善疾病引起的疼痛，但目前無證據證明藥物可改善不孕患者的生殖能力，換言之，隨著患者疾病進展，其妊娠成功率將進一步降低。

對于育齡期子宮內膜異位癥相關不孕患者而言，腹腔鏡手術為首選治療方法。但手術治療存在一定的風險，如卵巢儲備功能進一步下降，且這種影響可能是不可逆的。因此，育齡期子宮內膜異位癥的手術治療需嚴格把握指征，且對患者的卵巢功能進行有效的術前評估。對于有生育需求的患者，應優先考慮保護其生育能力，尤其是對于年齡大于35 歲、雙側卵巢子宮內膜異位囊腫、術前有月經紊亂等高危因素的患者；患者如已出現卵巢儲備功能低下，不宜實施手術，則應直接行輔助生殖；如輔助生殖治療反復失敗，應考慮行手術治療，但術后妊娠率不一定能得到明顯改善，手術方式以能更好地保護患者卵巢功能的腹腔鏡手術為首選。

卵巢型子宮內膜異位癥的常用手術方式包括超聲引導下穿刺抽吸術、囊腫剝除術、囊腫消融術等。行囊腫剝除術切除囊腫壁，更有利于保護卵巢組織，且在保護患者生育能力方面有更大的優勢。超聲引導下穿刺抽吸術雖對卵巢儲備功能的影響更小，但術后復發率、感染率均較高，推薦用于卵巢異位囊腫復發患者的治療。囊腫消融術會破壞囊腫內表面，禁止使用單極或雙極凝固囊腫，建議使用激光或等離子能量進行消融。目前，臨床已發現治療效果更好、更能有效保護患者卵巢儲備功能的手術方式，即改良的卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中垂體后葉素水分離法[11]。

良好的手術操作技巧對于保護患者生育力至關重要，例如，術中徹底清除病灶、盡可能多地保留正常卵巢組織、避開血管豐富處、選擇囊壁切口時避開卵巢門、術中選擇縫合止血，且縫合時縫線不宜過密過緊、術中用0.9%氯化鈉注射液清洗盆腔、術后放置防粘連材料等，這些措施對于提高患者術后妊娠率均具有積極意義。

3 圍絕經期卵巢型子宮內膜異位癥

圍絕經期卵巢型子宮內膜異位癥因患病率低，往往被忽視[12]。目前認為，子宮內膜異位癥為激素依賴性疾病，絕經期子宮內膜異位癥進展可能性小，故卵巢關注度較低。絕經后子宮內膜異位癥多為絕經前病變的持續或復發，加之其具有侵蝕性、轉移潛能等特點，大大增加了卵巢癌的發病風險[13]。有學者認為，絕經狀態本身就是子宮內膜異位癥發生惡變的危險因素[14]，故而臨床在選擇圍絕經期和絕經后子宮內膜異位癥的治療方案時，需警惕潛在的惡變風險。

從預防子宮內膜異位癥發生惡變的角度考慮，早診斷、早治療是最佳方案[15]。如圍絕經期卵巢子宮內膜異位囊腫較大，且出現疼痛、陰道異常出血等臨床表現，手術應為一線選擇[16]；如發生子宮內膜異位癥相關的卵巢癌，應遵循卵巢癌的手術治療規范[17]，以卵巢癌分期手術或卵巢惡性腫瘤細胞減滅術聯合TC 方案化療為主要治療原則；對于手術切除良性病癥后復發的患者，要充分評估其是否存在惡變風險，并以惡變風險大小為依據，確定是否需進行預防性治療；預防性手術的首選為單側病變卵巢切除術[18]，目前臨床常用的預防性手術有子宮切除術及輸卵管卵巢切除術等[15]。

4 結語

手術是卵巢型子宮內膜異位癥非常重要的治療手段。手術時機的選擇需充分考慮患者的年齡、生育要求、卵巢功能、臨床表現、主觀意愿及是否復發等因素。實施手術前，需根據手術難度分級，選擇經驗豐富的醫師。實施手術時，醫師還需要注意手術技巧，一方面徹底剝除病灶，一方面注意保護患者正常的卵巢組織。

近年來，越來越多的醫學工作者不再單一關注卵巢型子宮內膜異位癥疾病本身的治療，而是根據患者的年齡、生育等個體特征，建立個體化的長期管理機制[19]，以改善患者生命質量，保護其卵巢功能與生育能力，減少術后復發與重復手術，阻斷癌變風險[8]。