腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉應用于髖關節(jié)骨折手術患者的效果及改善睡眠質量的觀察

黃惠能

摘要?目的：探究髖關節(jié)骨折手術行腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的效果及對睡眠質量的影響。方法：選取2021年10月至2022年10月福建省南安市醫(yī)院麻醉科行手術治療的髖關節(jié)骨折患者180例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組90例。對照組采取全身麻醉，觀察組采取腰硬聯(lián)合麻醉。比較2組各時段疼痛程度、應激反應、睡眠質量以及認知功能。結果：術后6 h、12 h、24 h，觀察組視覺模擬評分（VAS）、血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）和PSQI各維度得分均低于對照組，且觀察組血清神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：髖關節(jié)骨折手術行腰硬聯(lián)合麻醉，相比全身麻醉有更好鎮(zhèn)痛作用，減輕患者手術應激反應和對認知功能的影響，有助于改善術后睡眠質量。

關鍵詞?髖關節(jié)骨折手術；腰硬聯(lián)合麻醉；全身麻醉；睡眠質量

Effect of Combined Spinal Epidural Anesthesia and General Anesthesia on Patients Undergoing Hip Fracture Surgery and Improvement of Sleep Quality

HUANG Huineng

（Department of Anesthesiology，Nan′an Hospital，Quanzhou 362300，China）

Abstract?Objective：To explore the effects of combined spinal and epidural anesthesia and general anesthesia on the quality of sleep in hip fracture surgery.Methods：A total of 180 patients with hip fracture who underwent surgical treatment in the Department of Anesthesiology of Nan′an Hospital，F(xiàn)ujian Province from October 2021 to October 2022 were selected as the study objects.The random number table method is divided into two groups with 90 cases each.The control group received general anesthesia，while the observation group received combined spinal epidural anesthesia.Compare the pain level，stress response，sleep quality，and cognitive function between the two groups at different time periods.Results：Visual analogue score（VAS），plasma epinephrine（E），norepinephrine（NE） and PSQI scores in the observation group were lower than those in the control group at 6 h，12 h and 24 h after surgery，and serum nerve growth factor（NGF） and brain-derived neurotrophic factor（BDNF） in the observation group were higher than those in the control group.The difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Combined spinal and epidural anesthesia for hip fracture surgery has better analgesic effect than general anesthesia，reduces the stress reaction of surgery and the impact on cognitive function，and helps to improve the quality of sleep after surgery.

Keywords?Hip fracture surgery; Combined spinal epidural anesthesia; General anesthesia; Sleep quality

中圖分類號：R274.1；R338.63??文獻標識碼：A??doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2023.11.018

髖關節(jié)骨折手術是臨床骨科常見手術類型，能夠幫助患者固定骨折、恢復關節(jié)功能，以達到改善生命質量的目的^［1］。髖關節(jié)骨折患者中多數為中老年人，合并較多基礎病，由于麻醉藥物影響，易出現(xiàn)血流動力學改變和應激反應，所以麻醉風險更高^［2］。同時因為老年患者器官功能逐漸下降，循環(huán)功能減弱，對于麻醉的耐受性相對更差，在術中創(chuàng)傷、疼痛、麻醉等應激反應的綜合影響下，更容易出現(xiàn)術后睡眠障礙，對術后恢復產生嚴重影響^［3］。因此合理選擇麻醉方案，對于保障手術安全性意義重大。包括全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉等均是現(xiàn)階段骨科手術中常用麻醉方法^［4］?；诖耍疚闹饕^察髖關節(jié)骨折手術分別采取腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的價值，報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2021年10月至2022年10月福建省南安市醫(yī)院麻醉科行手術治療的髖關節(jié)骨折患者180例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組90例。對照組中男50例，女40例；年齡21～73歲，平均年齡（47.38±6.37）歲。觀察組中男47例，女43例；年齡24～71歲，平均年齡（47.49±6.31）歲。一般資料經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2?納入標準

1）經臨床癥狀體征、影像學檢查證實為髖關節(jié)骨折者；2）符合手術指征者；3）18歲以上者；4）不存在麻醉禁忌證者；5）對本研究知情同意，并簽署知情同意書者。

1.3?排除標準

1）原發(fā)惡性腫瘤、嚴重心肝腎器官衰竭、全身急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病者；2）藥物濫用、乙醇依賴史者；3）精神障礙、認知異常者。

1.4?治療方法

1.4.1?對照組?對照組病例均實行全身麻醉，0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼、0.1～0.15 mg/kg順式阿曲庫銨、2～2.5 mg/kg丙泊酚，檢查患者肌肉松弛情況。隨后開展氣管插管，完成機械通氣。手術過程中為患者吸入七氟烷，根據手術情況和麻醉狀態(tài)給予瑞芬太尼維持，間斷靜注順式阿曲庫銨，使患者肌肉保持良好松弛狀態(tài)，維持麻醉效果。完成手術后，采取經靜脈鎮(zhèn)痛，給予舒芬太尼和地佐辛。

1.4.2?觀察組?觀察組病例均實行腰硬聯(lián)合麻醉，保持健側臥位，手術部位皮膚徹底消毒，將L3～4作為穿刺針的進針位置，采用硬膜外針進行穿刺，到達腰膜外后使用腰麻針進入蛛網膜下腔，觀察腦脊液情況。當腦脊液滲出后立即注入1.5 mL羅哌卡因，后撤出腰麻針，緩慢置入硬膜外導管，將導管頭端放進，協(xié)助患者保持平臥體位，按照病情和手術時間調整麻醉平面。通過硬膜外導管追加注入3 mL 1%利多卡因，術中給予面罩吸氧。術后鎮(zhèn)痛方法和對照組完全一致。

1.5?觀察指標

1）疼痛程度，在術后6 h、12 h、24 h，通過視覺模擬評分（VAS）對2組患者疼痛程度開展評估，量表分值0～10分，評分越高即代表存在更嚴重疼痛。2）應激反應、認知功能：分別在手術前后采集患者肘靜脈血樣本4 mL，并對標本進行離心處理，分離上清液，置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)錂z。應激反應檢驗指標包括血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE），均通過放射免疫法進行測定。認知功能檢驗指標包括血清神經生長因子（NGF）、腦源性神經營養(yǎng)因子（BDNF），均通過酶聯(lián)免疫吸附試驗進行測定。3）睡眠質量：術后2 d，通過匹茲堡睡眠指數量表（PSQI）對2組患者睡眠質量開展評估，該量表共涵蓋7個項目，即睡眠質量、睡眠效果、入睡時間、日間功能、睡眠時間、睡眠障礙、催眠藥物，各項目均為3分，滿分21分，得分越低表示更好睡眠質量。

2?結果

2.1?2組患者術后不同時段VAS評分比較

術后6 h、12 h、24 h，觀察組VAS評分與對照組相比有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2?2組患者手術后PSQI評分比較

術后，觀察組PSQI各維度得分相較對照組有顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3?2組患者手術前后應激反應比較

術前，2組血漿E、NE水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，2組血漿E、NE水平和手術前對比都出現(xiàn)大幅提升，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4?2組患者手術前后認知功能比較

術前，2組血清NGF、BDNF比較，差異有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，2組NGF、BDNF較手術前均下降，且觀察組相比對照組均要更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3?討論

髖關節(jié)骨折手術中全身麻醉是開展廣泛的麻醉方式之一，在獲得理想麻醉效果的同時，還可提供良好供氧及通氣，便于術中管理患者呼吸狀況^［5-6］。然而全身麻醉也存在一定不足，開展麻醉誘導、插管、撤管等操作時易造成明顯不良反應，導致血流動力學大幅波動，影響麻醉安全性^［7］。腰硬聯(lián)合麻醉屬于臨床一種新型椎管內阻滯麻醉方法，兼具腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)勢，具備麻醉見效迅速、術后蘇醒快、肌肉松弛效果理想等優(yōu)勢^［8］。腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效切斷骶神經副交感纖維傳導，完全阻滯神經。并且腰硬聯(lián)合麻醉很少造成內臟牽拉，可獲得理想麻醉效果。本研究結果顯示，觀察組術后6 h、12 h、24 h VAS評分相比對照組均有顯著下降。這也提示髖關節(jié)骨折手術行腰硬聯(lián)合麻醉，相比全身麻醉具有更好的鎮(zhèn)痛作用。分析原因是：腰硬聯(lián)合麻醉直接在硬膜腔注入麻醉藥物，能夠短時間內阻滯神經根，完全麻痹相應支配區(qū)域。同時將麻醉藥物注入蛛網膜下腔，快速阻斷部分脊神經傳導功能，繼而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用。此外，腰硬聯(lián)合麻醉能夠彌補全身麻醉存在的麻醉平面或者麻醉時間的不足，使患者脈搏以及血壓保持穩(wěn)定，從而最大程度發(fā)揮麻醉作用。

髖關節(jié)骨折手術期間由于麻醉以及手術等傷害性刺激，易出現(xiàn)機體應激反應，而應激反應會進一步導致交感神經興奮度上升，激活下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，引起體內各方面代謝障礙，增加手術風險。因此減輕手術帶來的應激反應是保證手術安全性和促進預后改善的關鍵。本研究顯示，2組術后血漿E、NE相較術前均有一定升高，提示髖關節(jié)骨折手術可造成機體應激反應；但觀察組血漿E、NE均要低于對照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉相比全身麻醉可以更好地減輕應激反應。這是因為，腰硬聯(lián)合麻醉對于局麻藥物的使用量更少，可使局麻藥血藥濃度下降，對交感神經鏈的阻滯作用更弱，所以對血流動力學的影響更小。同時腰硬聯(lián)合麻醉通過椎管內麻醉可良好控制麻醉平面，很少影響到機體循環(huán)，減少術中血流動力學波動，有助于減少術后應激反應。髖關節(jié)骨折患者術后由于疼痛、應激反應等因素交織影響，可導致不同程度的睡眠障礙。本研究顯示，觀察組術后PSQI各維度得分相較對照組有顯著下降。提示腰硬聯(lián)合麻醉可以更好地改善患者術后睡眠質量。分析其原因，一方面和腰硬聯(lián)合麻醉能夠更好地減輕術后疼痛及應激反應有關，為促進患者睡眠奠定基礎。另一方面腰硬聯(lián)合麻醉大幅減少了麻醉藥物用量，通過椎管腔注入少量麻醉藥物來阻斷神經傳導功能，以發(fā)揮相應麻醉作用，有效避免麻醉藥物對大腦神經功能的不利干擾，從而改善睡眠。臨床研究指出，麻醉藥物可對海馬內源性NGF、BDNF產生抑制作用，而NGF、BDNF均屬于體內常見神經營養(yǎng)因子，和神經細胞生長、增殖具有緊密聯(lián)系，其水平降低表示神經功能存在損害，繼而對認知功能產生影響。本研究發(fā)現(xiàn)，2組術后NGF、BDNF較術前均明顯下降，提示腰硬聯(lián)合麻醉以及全麻均會對患者神經及認知功能產生一定損害。但觀察組NGF、BDNF水平均高于對照組，這也表明腰硬聯(lián)合麻醉相比全麻對患者認知功能的影響更小。分析其原因，腰硬聯(lián)合麻醉大幅減少了麻醉藥物用量有關，通過患者椎管腔注入少量的麻醉藥物來阻斷神經傳導功能，繼而起到相應的麻醉效果，有效避免了麻醉藥物對大腦神經功能的不利干擾，也降低了因為麻醉藥物而引起的認知功能障礙風險。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉應用于髖關節(jié)骨折手術患者，相較全身麻醉可發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛作用，并減輕應激反應和認知功能損害，改善睡眠質量，具備良好應用價值。

利益沖突聲明：無。

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