McDonald宮頸環扎術在雙胎與單胎妊娠合并宮頸機能不全患者中的應用

徐曉艷，吉婷，滕煒，羅明月，周靜，郭琳瓊

西北婦女兒童醫院產科，陜西 西安 710061

宮頸機能不全是指宮頸內口的功能、結構及形態因為后天損傷或先天發育不足等因素導致的病理性擴張，于妊娠女性中，發生宮頸機能不全的概率為1%[1]。且相比于單胎妊娠，雙胎妊娠女性因為子宮張力、宮頸應力增大，發生宮頸機能不全的概率更高[2]。宮頸機能不全為中孕期早產及反復流產的關鍵因素之一，反復流產者占8%~15%[3]。宮頸機能不全治療的重要手段之一就是宮頸環扎術，包含經腹與經陰道宮頸環扎術，經陰道宮頸環扎術又包括McDonald 及Shirodkar兩種術式[4]。SHIRODKAR 等研發出的經陰道宮頸環扎術，要將膀胱游離、推開之后在宮頸內口位置荷包縫合，同時需包埋線結，其操作比較復雜[5]。MCDONALD 對Shirodkar 術式進行了改良，于宮頸內口水平(陰道、宮頸連接部位)逆時針直接荷包縫合，無需對膀胱進行游離，操作相對簡便[6]。本研究主要分析雙胎與單胎妊娠合并宮頸機能不全患者應用McDonald 宮頸環扎術的效果及安全性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2022 年1 月在西北婦女兒童醫院產科治療的雙胎與單胎妊娠合并宮頸機能不全患者各60例為研究對象。納入標準：(1)同宮頸機能不全相關診斷標準[7]相符；(2)合并宮頸受損史；(3)宮頸內口直徑增大超過15 mm；(4)通過B超顯示，宮頸管縮短小于25 mm。排除標準：(1)合并精神病；(2)術前出現生殖系統感染；(3)伴有盆腔粘連重度；(4)體質量指數大于30 kg/m2。將雙胎妊娠合并宮頸機能不全患者設為研究組，單胎妊娠合并宮頸機能不全患者設為對照組。研究組患者年齡22~38 歲，平均(29.04±4.27)歲；宮頸陰道長10~16 mm，平均(12.50±0.79) mm；孕次1~3 次，平均(2.01±0.40)次；宮頸長度21~28 mm，平均(24.85±0.57) mm。對照組患者年齡21~36歲，平均(29.11±4.10)歲；宮頸陰道長10~16 mm，平均(12.53±0.82)mm；孕次1~5次，平均(2.36±0.38)次；宮頸長度20~28 mm，平均(24.92±0.59) mm。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受McDonald宮頸環扎術，具體方法：(1)術前干預：對患者的體溫、心率、脈搏等生命體征進行監測，通過影像學對胎兒的發育情況進行觀察，測量孕婦宮頸管長度、胎盤最低位及宮頸內口寬度，若孕婦合并宮頸內口漏斗、宮頸段縮短及羊膜囊突出等癥狀時需保持頭低臀高，同時絕對臥床。(2)McDonald宮頸環扎術：麻醉完成后，叮囑患者保持膀胱截石位，外陰陰道常規消毒，宮頸暴露選擇陰道拉鉤，對穹窿、宮頸與陰道進行徹底消毒，鉗夾宮頸，使用大圓針絲線雙10號，于近宮頸內口11點方向進針、10點方向出針，將2 cm左右的長橡膠條穿入，持續在宮頸2~1 點、5~4 點、8~7 點方向環繞宮頸縫3 針，分別將2 cm 左右的長橡膠條穿入，于1 點方向出針，縫線拉緊后打結，預防拆線時牽拉需留線3 cm。結扎以容指尖最佳，宮頸黏膜不可穿透。(3)術后干預：絕對臥床4~7 d，且沒有流產征兆時出院，術后均靜滴60 mL頭孢替安、硫酸鎂25%3 d。(4)注意事項：臥床休息期間保持左側臥位，禁止行使腹壓增加的活動，嚴禁性生活。飲食合理，確保大便通暢。若出現陰道流血及流液、腹痛等異常狀況時，及時就診。宮頸縫線在出現明確感染跡象、胎膜早破、臨產或孕36~37周時拆除。

1.3 觀察指標 (1)妊娠情況：比較兩組患者終止妊娠孕周與延長妊娠孕周。(2)妊娠結局：分娩后，比較兩組患者的妊娠結局，包括流產率、早產率、新生兒體質量、新生兒存活率、5 min新生兒Apgar評分。Apgar評分主要包括心搏速率、反射、皮膚顏色、呼吸、肌張力與運動5項體征，評分為10分說明新生兒正常，評分介于4~7分說明新生兒輕度窒息，評分小于4分說明新生兒重度窒息。(3)安全性指標：分娩后，比較兩組患者的基本生命體征、肝腎功能及血、尿、便常規，觀察是否發生胎膜早破、感染、宮縮不能抑制引發流產等并發癥情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者終止妊娠與延長妊娠孕周比較 研究組患者的終止妊娠與延長妊娠孕周明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者終止妊娠與延長妊娠孕周比較(±s)Table 1 Comparison of gestational age of terminated pregnancy and prolonged pregnancy between the two groups(±s)

表1 兩組患者終止妊娠與延長妊娠孕周比較(±s)Table 1 Comparison of gestational age of terminated pregnancy and prolonged pregnancy between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者的妊娠結局比較 研究組患者的流產率、早產率明顯高于對照組，新生兒體質量、新生兒存活率、新生兒Apgar評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者妊娠結局比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%), ±s]

表2 兩組患者妊娠結局比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%), ±s]

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2.3 兩組患者的安全性比較 所有患者經檢查基本生命體征、肝腎功能及血、尿、便常規均在正常范圍內，且均未發生胎膜早破、感染、宮縮不能抑制引發流產等并發癥。

3 討論

宮頸機能不全是指宮頸口較松弛，不能支撐妊娠到足月分娩，通常呈現出宮頸口擴張(無痛性)特征，直到宮口全開、分娩出胎兒，為妊娠中、晚期早產或反復流產的一個重要因素，然而它的發病機制還未明確[8]。相關研究顯示，宮頸機能不全同種族差異、遺傳學因素導致的宮頸先天性發育不正常息息相關，同時還與宮頸錐切、宮頸擴張等宮頸手術或操作具有一定相關性[9]。相比于單胎妊娠宮頸機能不全患者，雙胎妊娠女性有較高的子宮張力，容易發生宮頸收縮，引發子宮過度膨脹，造成子宮被動擴張，進而使胎膜早破概率、早產率增加，與此同時，雙胎妊娠女性娩出的嬰兒體質量較低，大部分均不超過2 500 kg，機體的組織器官并沒有發育成熟，有較低的免疫力，容易被病菌侵襲，使存活率下降[10]。因此，需關注雙胎妊娠宮頸機能不全病患的治療。

當前，宮頸機能不全的治療方式主要有宮頸環扎術及期待療法，臨床通常選擇宮頸環扎術，宮頸環扎術包括經腹宮頸環扎術及經陰道宮頸環扎術，這兩種手段都可以使患者的宮頸管張力增長，并對宮頸內口擴張進行抑制，同時還能使宮頸內口的承受力進一步增強[11-12]。經陰道的宮頸環扎術包括Shirodkar及Mc-Donald 兩種，Shirodkar于宮頸環扎術進行期間要將膀胱游離、推開，并在宮頸內口處進行包埋線結與荷包縫合，操作步驟比較復雜[13]。但是，McDonald 能在連接陰道宮頸處逆時針直接荷包縫合，操作步驟比較簡便，且療效較為理想[14-15]。相關文獻顯示，雙胎妊娠女性出現宮頸機能不全的概率顯著高于單胎妊娠女性，同時，因為雙胎妊娠會使孕婦的子宮壓力進一步增大，使陰道宮頸環扎術的治療效果不理想[16]。本次研究顯示，雙胎妊娠女性的終止妊娠、延長妊娠孕周相比于單胎妊娠均較短，同時流產率、早產率較高，新生兒體質量、新生兒存活率、新生兒Apgar 評分較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。這說明McDonald 宮頸環扎術應用于雙胎妊娠宮頸機能不全患者具有一定效果，然而效果比單胎妊娠患者差，這主要是由于相比于單胎妊娠，雙胎妊娠的宮腔壓力更大，同時手術后會加快宮腔壓力提升，所以新生兒存活率較低、孕周延長時間較短。

綜上所述，相較于單胎妊娠合并宮頸機能不全患者，雙胎妊娠應用McDonald宮頸環扎術效果良好，臨床需按照患者實際狀況給予McDonald宮頸環扎術。