關節鏡下經脛骨隧道修復內側半月板后根撕裂短期療效觀察

李尚仲，方玉基，李仕本，王希收

煙臺芝罘醫院骨科，山東 煙臺 264001

半月板通過增加股骨髁與脛骨近端關節表面的接觸面積，減少關節表面的載荷和應力分布，起到保護關節軟骨的作用，并起到重要的潤滑作用。內側半月板后角通過根與脛骨嵴緊密相連，因此活動度較低，比外側半月板更易發生創傷性損傷和退行性變化。半月板骨性附著點1 cm 以內的橫行撕裂或者半月板根部脛骨附著處的撕脫傷定義為半月板根部損傷[1]。LaPrade 等[2]根據形態學對內、外側半月板后根部損傷共分為5 型，Ⅰ型：部分穩定的根部撕裂，Ⅱ型距離后根附著處9 mm 內的完全橫行撕裂，Ⅲ型桶柄撕裂伴完全根部剝離，Ⅳ型復雜斜或縱撕裂伴完全根部剝離，Ⅴ型根附著處骨性撕脫。生物力學研究表明內側半月板后根撕裂增加了膝關節內側間隙的接觸壓力峰值，同時也減少了內側接觸面積，類似于半月板全切除術[3]。這可能導致膝關節內側間室的負荷增大，進而加速骨關節炎的進展，對半月板后根撕裂的修復顯得尤為重要，不僅可以恢復半月板的環形張力，還可以防止膝關節的退行性改變[4]。在各種外科技術中，關節鏡下經脛骨隧道修復是應用最廣泛的手術方法。我院近年來采用關節鏡下經脛骨隧道修復內側半月板后根撕裂患者，在半月板-縫合界面使用兩針簡單縫合，而在脛骨端固定方面，創新性采用單骨道經皮質骨橋打結固定縫線，所有患者術后隨訪均獲得良好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016 年7 月至2020年6 月間煙臺芝罘醫院骨科收治的15 例符合以下納入和排除標準的內側半月板后根撕裂患者。納入標準：(1)所有患者均接受關節鏡下經脛骨骨道修復；(2)膝關節后內側壓痛、麥氏征陽性；(3)MRI上的特殊表現如裂隙征、長頸鹿征、鬼影征均符合內側半月板后根撕裂的診斷標準[5]。排除標準：(1)股脛角<180°；(2) Kellgren-Lawrence 分級≥Ⅲ級；(3) Outerbridge grade 分級≥Ⅲ級；(4)既往半月板損傷病史或膝關節手術史。15例患者中男性2例，女性13例；Ⅱ型根部撕裂12例，Ⅳ型根部撕裂3例；平均年齡(55.07±5.92)歲，平均身高(159.80±6.38) cm；平均體質量(67.53±6.69) kg。

1.2 手術方法 所有手術均由第一作者為首的團隊完成。標準關節鏡檢查采用直徑4 mm 的30°關節鏡(Smith & Nephew)，椎管內麻醉后，常規消毒鋪巾，建立低位前內、前外關節鏡入路，并靠近髕腱。通過前外側入路關節鏡探查內側半月板，確定根部撕裂類型(圖1)，修整半月板后根部至平整光滑，第一針縫合于半月板滑膜連接處，距撕裂部位邊緣3~5 mm處，第二針進針點位于第一針前方5 mm 處通過半月板根部。確認內側半月板根部殘端附著位置，刮除關節軟骨及脛骨平臺的部分松質骨，增大根部與骨床接觸面積，于前內側低位入路置入前交叉韌帶定位器，定位點放置在根部附著前區。隧道出口定位于脛骨結節內側1 cm 處，用2.4 mm 導針以50°角度定位，并使用4.5 mm 空心鉆頭沿導針擴孔建立脛骨隧道。通過脛骨隧道置入抓線鉗取出四股縫線尾端，于脛骨隧道出口內側1.5~2 cm處，用2.0 mm克氏針沿骨隧道呈45°方向鉆孔，穿破骨皮質深度約2 cm，巾鉗貫穿脛骨隧道出口與克氏針鉆孔位置，保留1.5~2 cm寬度骨橋，用0.5 mm鋼絲對折從克氏針鉆孔位置穿過骨橋，將骨隧道出口處四股縫線引過兩股從克氏針鉆孔位置拉出，將骨隧道出口處兩股縫線與克氏針鉆孔處兩股縫線隔著皮質骨橋拉緊，關節鏡下見半月板后根緊貼脛骨隧道入口位置。于膝關節屈膝20°，在關節鏡監視下將縫線以適當張力拉緊打結固定。關節鏡下檢查證實半月板根部緊貼骨床，探鉤探查半月板根部無移動(圖2)。

圖1 關節鏡圖像顯示半月板后根部撕裂Figure 1 Arthroscopic image showing posterior root tear of meniscus

圖2 關節鏡圖像顯示半月板-縫合界面Figure 2 Arthroscopic image showing the meniscus-suture interface

1.3 術后處理 患者術后佩戴膝關節支具，于伸直位固定制動2 周，同時進行股四頭肌功能鍛煉與踝泵練習，2~4 周以被動屈膝為主，屈伸活動度限制在90°以內；4~6周開始在90°范圍內主動屈伸活動；術后6周開始部分負重練習，允許在120°范圍內主動活動；術后8周進行完全負重和漸進式閉環強化訓練。

1.4 觀察指標與評價方法 (1)膝關節功能：比較患者術前及術后1 年的Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會(IKDC)評分變化情況。其中Lysholm 評分將蹲姿、跛行、疼痛、腫脹、閉鎖感等項目分別予以賦分，最后結果分值越高則代表膝關節情況越好；IKDC膝關節主觀功能評分總共10個項目，分值越高則表示膝關節功能恢復越好；(2)膝關節疼痛感：記錄患者術前及術后1 年隨訪時的膝關節疼痛感，均采用視覺模擬評分法(VAS)評價，結果越高則代表患者的疼痛感越重；(3)骨性關節炎進展：比較患者術前及術后1年隨訪時的Kellgren-Lawrence(K-L)分級變化情況，K-L分0~Ⅳ級，級別越高代表骨性關節炎進展越重；(4)內側半月板擠壓情況：比較患者術前及術后1 年的內側半月板擠壓(medial meniscus extrusion，MME)比率變化情況，內側半月板擠壓比值定義為半月板擠壓距離除以半月板全長，擠壓比率降低表示半月板環向張力恢復，手術療效好。(5)并發癥：比較患者術后有無膝關節神經、血管損傷等并發癥發生。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后的膝關節功能評分比較 術后12 個月隨訪時，患者Lysholm評分、IKDC 評分均明顯高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后12個月隨訪時，患者VAS評分較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月隨訪時，MME比值術后明顯減少(圖3、圖4)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

圖3 術前MRI影像，白色箭頭示半月板外凸Figure 3 Preoperative MRI image: white arrow shows meniscus convex

圖4 術后1年復查MRI影像，白色箭頭示半月板外凸較前回納Figure 4 MRI image at one year after operation:the white arrow shows that the meniscus protrudes outward and retracts more than the front

表1 15例患者術前術后的膝關節功能評分比較(±s)Table 1 Preoperative and postoperative knee score of patients(±s)

表1 15例患者術前術后的膝關節功能評分比較(±s)Table 1 Preoperative and postoperative knee score of patients(±s)

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2.2 MRI 影像學檢查結果 15 例患者于術后1 年接受MRI檢查，均顯示完全愈合，MRI檢查的愈合率為100%，見圖5和圖6。

圖5 術前MRI影像，白色箭頭示半月板后根撕裂處Figure 5 preoperative MRI image: the white arrow shows the tear of the posterior root of the meniscus

圖6 術后1年復查MRI影像，白色箭頭示半月板后根撕裂處愈合良好Figure 6 MRI image at one year after operation: the white arrow indicates that the tear of the posterior root of the meniscus healed well

2.3 骨性關節炎進展 術前15 例患者Kellgren-Lawrence(K-L)分級0~Ⅳ級分別為4例、6例、5例、0 例和0 例；術后12 個月隨訪時，Kellgren-Lawrence(K-L)分級0~Ⅳ級分別為3 例、7 例、5 例、0 例、0 例。術后僅Ⅰ級1 例進展為Ⅱ級，其余病例K-L 分級無改變。

2.4 并發癥情況 15 例患者術后膝關節無神經血管損傷等并發癥，且無下肢深靜脈血栓、凝血功能異常等情況發生。

3 討論

內側半月板具有重要的生物力學功能，內側半月板后角纖維束破壞可導致內側半月板擠出。內側半月板擠壓MME (medial meniscus extrusion)定義為從脛骨平臺內側邊界向外擠壓3 mm。當MME 發生時將導致膝關節接觸壓力增加，加劇膝關節骨性關節炎發生[6]。半月板根部撕裂非手術治療方式主要包括口服非甾體抗炎藥物、佩戴治具保護性負重及物理治療等。Lim等[7]對30 例患者進行3 年隨訪研究發現非手術治療能在3 個月內改善膝關節功能和疼痛，但在最終隨訪時效果不佳。Neogi 等[8]研究發現通過非手術方式鍛煉強化膝關節周圍肌肉力量，配合短期止痛治療可有效減輕疼痛，改善膝關節功能。然而，體質量指數(BMI)較大的患者在隨訪時預后較差。Krych等[9]研究表明由于疼痛和功能限制，非手術治療的膝關節總體主觀評分較差。王濤等[10]研究發現關節鏡下半月板縫合術后，患者膝關節恢復優良率顯著提高，手術治療有效。馬維理等[11]研究發現，關節鏡下半月板成形術治療半月板損傷可有效促進患者膝關節功能恢復。關節鏡下半月板部分切除術可以改善大多數患者的機械性癥狀，但由于無法恢復半月板環向張力，半月板切除的膝關節最終發展為退行性關節炎[12]。臨床研究中顯示半月板根部撕裂與骨關節炎的發生及進展密切相關[13-14]。

關節鏡下對于半月板根部縫線固定方式多種多樣，主要包括兩針簡單縫合技術、水平褥式縫合技術、改良Mason-Allen 縫合技術、環形縫合技術[15-16]。半月板根部縫合固定技術穩定性與根部愈合密切相關，縫線松動可能導致半月板縫合復合體在術后早期發生移位，使半月板根部解剖固定位置改變，導致半月板功能減弱。在豬的生物力學模型研究中，Feucht 等[17]對四種縫合方式進行比較分析發現改良的Mason-Allen技術在循環加載和載荷-失效測試中提供了最佳的生物力學性能，其次是兩針簡單縫合技術；盡管改良的Mason-Allen 縫合有更高的最終失效強度，但兩針簡單縫合技術在循環加載過程中獲得更佳的位移穩定性。Feucht 等[18]報道改良Mason-Allen 縫合與雙單線縫合在生物力學性能上差異無統計學意義。Rosslenbroich等[19]比較了單縫線和雙單縫線經脛骨拔出修復的生物力學特性，發現雙縫線的最終失效載荷幾乎是單縫線的兩倍。本文所有患者均采用兩針簡單縫合技術，短期隨訪均獲得良好功能改善。改良Mason-Allen 縫合技術操作復雜，學習曲線長，根據現有文獻，兩針簡單縫合固定技術是目前最大限度減少移位的最佳選擇，其固定強度可靠，臨床操作簡便，容易推廣使用。

Cerminara等[20]研究發現半月板-縫合界面容易失效，導致半月板后根固定失敗。半月板-縫合界面應該是未來優化研究的重點。然而對修復中脛骨固定界面的研究較少，固定方式尚未達成共識。Wu等[21]對四種(經骨縫合、墊圈、錨釘、墊圈和螺釘)不同的脛骨固定方式進行生物力學研究，結果表明錨釘固定組能夠減少修復部位縫隙形成，經骨縫合組在應力干預容易導致松動，這種松動的原因可能是固定時收緊脛骨皮質上的縫線困難或縫合縫線逐漸松動導致。單、雙骨道修復內側半月板后根在半月板生物力學方面無統計學差異[22]。本文脛骨端采用單骨道經皮質骨橋打結固定縫線，用克氏針在脛骨隧道出口旁開1.5~2 cm處，呈45°方向鉆孔穿破骨皮質，巾鉗貫穿脛骨出口及克氏針鉆孔點，保留1.5~2 cm 寬度骨橋；通過0.5 mm鋼絲對折牽引過線，將骨隧道出口處四股縫線引過兩股從克氏針鉆孔位置拉出，在適當的張力下拉動兩組縫線，使半月板緊貼脛骨隧道入口處骨床，將縫線在皮質骨橋上打結，皮質骨橋為縫線提供穩定的骨性支撐。此方法無需進行額外的耗材固定，更易于控制住院費用，減輕患者經濟負擔。脛骨端的固定提供足夠的抗拉強度，減少半月板后根撕裂部位間隙形成或過度移位。

本研究具有一定局限性。本文為回顧性研究，評估中可能存在偏倚；其次樣本量相對較小；雖Kellgren-Lawrence統計結果顯示無膝關節退行性改變，但術后隨訪未進行二次關節鏡檢查確認，無法直接觀察膝關節內側間室、軟骨狀態及半月板后根撕裂的實際愈合情況。本研究的患者數量足以評估手術效果，但仍需長期臨床隨訪觀察臨床療效。