Meek植皮術聯合納米銀敷料治療在大面積燒傷創面修復中的應用

牛雪濤，趙舉輝，李子標

漢中市中心醫院燒傷與創面修復外科1、醫療美容整形外科2，陜西 漢中 723000

燒傷是指皮膚、黏膜、皮下等因熱力造成的損傷，燒傷面積在50%~79%又稱大面積燒傷，容易導致感染、休克、多器官功能障礙等嚴重并發癥，危及患者生命[1]。植皮手術是燒傷創面修復的最基礎方式，但燒傷后患者自身可利用皮源有限，而異體皮源難求，運用較少的自體皮膚進行創面覆蓋、修復是臨床治療重點[2]。Meek植皮術可以1∶6或1∶9比例擴大移植自體皮，能節省患者皮源、減少手術次數、促進患者康復，目前是大面積燒傷創面修復中最常見的植皮方式[3]。但在患者創面愈合期間，因創面滲出、壞死物質附著、感染等因素，創面可能愈合緩慢甚至不斷加深，因此植皮術后創面修復是臨床關注重點[4]。Meek植皮常以特制聚酰胺雙褶紗布為載體，有良好保濕性、透氣性，但抗菌、抗炎作用不強，患者創面容易發生感染，延遲創面愈合[5]。為進一步提高大面積燒傷患者治療效果，本研究將Meek植皮術聯合納米銀敷料用于患者創面修復中，取得了較好的創面修復效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月至2021年12 月漢中市中心醫院燒傷與創面修復外科收治的83 例大面積燒傷者的臨床資料。納入標準：明確燒傷史，燒傷面積50%~79%；燒傷后24 h 內入院；年齡18~65 歲；燒傷面積較均勻，無關節燒傷；臨床資料完整。排除標準：入院時伴嚴重吸入性損傷、休克、多器官功能衰竭、意識障礙；合并血液系統疾病、免疫系統疾病、肝腎功能不全等嚴重基礎疾病；突發急性代謝紊亂、全身感染；入院72 h 內死亡。按患者術后創面處理方式不同分組，其中44 例行Meek 植皮術者納入對照組，39例采取Meek植皮術聯合納米銀敷料治療者納入觀察組。觀察組中男性24 例，女性15 例；年齡21~64歲，平均(40.82±7.31)歲；燒傷原因：熱液傷18例，火焰傷16 例，其他5 例；燒傷至入院時間1~13 h，平均(4.16±2.08) h；總燒傷面積為(64.82±11.06)% TBSA，Ⅲ度燒傷面積為(41.62±6.58)%TBSA。對照組中男性26 例，女性18 例；年齡19~65 歲，平均(41.26±9.54)歲；燒傷原因：熱液傷19例，火焰傷15例，其他10例；燒傷至入院時間1~10 h，平均(4.05±2.24) h；總燒傷面積(63.35±10.87)%TBSA，Ⅲ度燒傷面積(41.14±6.37)%TBSA。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予補液、抗休克、抗感染、營養支持、呼吸支持、創面清潔等相關治療及處理，植皮手術前給予削痂、切痂，充分暴露真皮深層，有出血及時止血，植皮術均在生命體征平穩、內環境穩定、無休克征象情況下進行，一般于傷后5~7 d內完成。對照組采取Meek植皮術，以胸腹部、頭部等無燒傷處皮膚為供皮區，采用電動取皮刀切取，一次取皮面積4.0 cm×4.0 cm，厚度0.2~0.25 mm；將取下的皮片(真皮面向內)貼于專用無菌軟木盤上，經Meek 切割機將皮片切割成3 mm×3 mm 微型皮片，表皮噴涂專用膠水，黏貼在特制聚酰胺雙褶紗布，拓展比為1∶6；結合實際創面情況，再次修整微型皮片，將其貼于切痂后真皮層，完成全部創面植皮后，采用無菌紗布加壓包扎，術后每2日換藥1次，給予規范抗感染、營養支持等治療，直到創面愈合。觀察組采取Meek 植皮術聯合納米銀敷料治療，在植皮術后，先給予納米銀敷料(深圳市愛杰特醫藥科技有限公司)覆蓋植皮區，覆蓋厚度3 cm 左右，再采用無菌紗布加壓包扎覆蓋區，每2日換藥1次，術后治療同對照組。待患者創面愈合后，給予抗瘢痕治療、功能鍛煉等。

1.3 觀察指標與檢測(評價)方法

1.3.1 創面基質金屬蛋白酶(MMPs)水平 分別于植皮前、植皮后7 d切取大小4 mm×2 mm×2 mm創面邊緣組織標本，經10%甲醛溶液固定、石蠟包埋切片后，采用免疫組織化學ElivisionTMplus 法檢測MMP-1、MMP-2、金屬蛋白酶抑制劑-1 (TIMP-1)表達，利用Image Pro Plus 6.0 圖像分析軟件，隨機選取每張切片的5個完整且不重疊陽性反應視野(光鏡下著棕色)照像，計算積分吸光度(IA)值，取平均值為該切片IA值。

1.3.2 創面愈合情況 比較兩組患者植皮后7 d皮片存活率，記錄皮片融合時間、創面愈合(創面完全上皮化)時間，其中皮片和創面基底血管溝通、顏色紅潤視為存活，皮片存活率=存活面積/植皮總面積；皮片存活后攀爬成片、無創面殘留視為皮片融合。

1.3.3 并發癥及死亡率 比較兩組患者住院期間創面感染、膿毒癥、多器官功能衰竭(MODS)等并發癥發生率和病死率。

1.3.4 生存質量 分別于入院時、治療60 d 后采用簡明燒傷健康量表(BSHS-A)[6]評價兩組患者的生存質量，該量表包括軀體健康領域(20項)、心理健康領域(30 項)、社會活動領域(15 項)、一般健康狀況領域(15 項)4 個維度，采用0~4 分5 級評分，各領域得分以該領域得分占該領域總分百分比表示，得分越高，對應功能狀態越好，總分范圍0~320 分，分數越高，生存質量越高；該量表Crobachα系數為0.97。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計軟件分析數據。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組內前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料行Pearson χ2檢驗或連續矯正χ2。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者植皮前后的創面MMP-1、MMP-2、TIMP-1 表達水平比較 植皮前，兩組患者的創面MMP-1、MMP-2、TIMP-1 水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)；植皮后7 d，兩組患者的創面MMP-1、MMP-2 水平均較植皮前明顯降低、TIMP-1 明顯升高，且觀察組患者的MMP-1、MMP-2明顯低于對照組同時間點、TIMP-1明顯高于對照組同時間點，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者植皮前后的創面MMP-1、MMP-2、TIMP-1表達水平比較(±s，IA值)Table 1 Comparison of expression levels of wound MMP-1,MMP-2,and TIMP-1 before and after skin grafting between the two groups(±s,IA value)

表1 兩組患者植皮前后的創面MMP-1、MMP-2、TIMP-1表達水平比較(±s，IA值)Table 1 Comparison of expression levels of wound MMP-1,MMP-2,and TIMP-1 before and after skin grafting between the two groups(±s,IA value)

注：與對照組同時間點比較，aP<0.05。Note:Compared with the control group at the same time point,aP<0.05.

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2.2 兩組患者的創面愈合情況比較 觀察組患者植皮后7 d 的皮片存活率明顯高于對照組，皮片融合時間及創面愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的創面愈合情況比較(±s)Table 2 Comparison of wound healing between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者的創面愈合情況比較(±s)Table 2 Comparison of wound healing between the two groups of patients(±s)

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2.3 兩組患者住院期間的并發癥發生率及病死率比較 住院期間，觀察組患者的并發癥總發生率為10.26%，明顯低于對照組的29.55%，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者的病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院期間的并發癥發生率及病死率比較[例(%)]Table 3 Comparison of incidence rates of complications and mortality rate between the two groups of patients during hospitalization[n(%)]

2.4 兩組患者治療前后的生存質量比較 治療前，兩組患者BSHS-A 各領域及總分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者BSHS-A 各領域及總分均明顯高于治療前，且觀察組患者的BSHS-A 各領域及總分明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的BSHS-A評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of BSHS-A scores before and after treatment between the two groups of patients(±s,points)

表4 兩組患者治療前后的BSHS-A評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of BSHS-A scores before and after treatment between the two groups of patients(±s,points)

注：與對照組治療后比較，aP<0.05。Note:Compared with the control group after treatment,aP<0.05.

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3 討論

大面積燒傷是嚴重外科疾病，植皮治療雖能促進創面修復，但因燒傷可破壞微血管、使毛細血管通透性增加，還能促進創面釋放大量炎癥因子、內毒素，引起凝血功能異常等原因，植皮后創面血供不足、滲出較多，容易成為細菌生長繁殖基地，繼而導致感染發生，嚴重時可引起膿毒癥、MODS，導致患者死亡。因此臨床將燒傷創面定義為慢性難愈性創面，如何促進創面愈合是臨床關注重點[7]。

Meek植皮術應用Meek 微型皮片修復創面，這種皮片在創面上極易生長，且承載皮片的聚酰胺薄紗具備良好伸展性，能將自體皮源擴張4~9 倍，使自體皮源發揮最大可用價值，從而緩解了自體皮源不足問題[8]。Meek 植皮術目前在大面積燒傷患者植皮術中受臨床青睞，故本研究將其用于患者基礎治療。盡管承載片皮的聚酰胺薄紗有良好保濕性、透氣性，利于皮下引流、預防感染，可一定程度上增加皮片存活率[9]，但有時因壞死組織切除不徹底、創面污染、醫源性感染等各種原因，臨床燒傷創面感染發生率仍較高，而單純通過靜脈抗生素應用，因局部血供等問題，創面抗生素濃度較低，往往達不到理想的控菌效果，因此燒傷創面的局部外用抗菌治療成為臨床關注方向[10]。銀制劑的抗菌效果已得到廣泛認可，其作用機制在于銀離子與菌體蛋白質、DNA結合后可使細菌失活，進而發揮抑菌作用，且不會產生耐藥性[11]。納米銀敷料是經納米技術將直接25 nm的銀顆粒種植在無菌紗布上而制成，主要有以下特點：第一，納米銀其抗菌譜廣，對革蘭陰性、革蘭陽性、真菌等均有較好的抑制效果；第二，納米銀顆粒滲透性強，能迅速滲入皮下、進入病原菌內殺滅細菌；第三，銀離子起效迅速，可在25 min 內迅速殺滅細菌，且銀離子能不斷釋放，故作用時間久；第四，納米銀敷料接觸皮膚時不會黏連傷口，對皮膚刺激性小，可避免創面二次損傷；第五，納米銀敷料透氣性、保濕性好，便于創面滲液處理，不會造成創面積液，降低感染分析；第六，盡管納米銀滲透性強，但安全性較高，濃度在25 g/L以下時不會對機體產生毒害[12]。MMPs是參與細胞外基質降解的重要物質，在燒傷創面呈過度表達狀態，其高表達可參與膠原降解，使創面膠原蛋白流失，不利于創面修復。當前報道顯示，納米銀對MMPs 也有抑制作用，故使用納米銀可通過抑制MMPs 過表達來促進創面更好修復[13]。MMP-1、MMP-2 是MMPs 家族主要成員，參與燒傷創面膠原降解，TIMP-1 不僅可抑制MMPs活性，還有利于促進成纖維細胞等有絲分裂、刺激角質形成細胞遷移，其表達水平增加利于創面愈合[14]。本研究結果顯示，觀察組患者植皮后7 d創面MMP-1、MMP-2 低于對照組，而TIMP-1 水平高于對照組，進一步證實納米銀對MMPs 有抑制作用。觀察組患者術后7 d 皮片存活率高于對照組，而皮片融合時間及創面愈合時間均短于對照組，說明使用納米銀敷料利于促進燒傷創面愈合，這與納米銀的抑菌作用、能抑制MMPs有關。觀察組并發癥總發生率低于對照組，說明應用納米銀敷料有利于控制患者感染、膿毒癥等并發癥風險，這主要與納米銀敷料應用后局部抑菌作用增強、創面修復更好有關。此外，本研究結果還顯示，觀察組治療后BSHS-A 各領域及總分均高于對照組，提示經納米銀敷料處理燒傷創面后，可提高患者生存質量，是患者創面愈合更快、并發癥更少的綜合結果。姜文荃[15]報道也顯示，將Meek植皮術聯合納米銀敷料治療大面積燒傷患者，可促進創面愈合，降低并發癥風險，改善患者生存質量，與本研究類似。

綜上所述，Meek植皮術聯合納米銀敷料用于大面積燒傷患者創面修復，對創面基質金屬蛋白酶表達有抑制作用，利于創面快速愈合，降低感染等并發癥風險，提高患者生存質量，具有臨床應用價值。