經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的臨床效果

孟濤，王運(yùn)起，黃鵬，劉錦波，王紀(jì)科，孫亞忠，何曉，楊釗，程永毅，姜亞卓，李晶

1.楊凌示范區(qū)醫(yī)院泌尿外科，陜西 楊凌 712100；

2.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710000

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是臨床常見(jiàn)的男性泌尿系統(tǒng)性疾病，且隨著人口的不斷老齡化，其發(fā)病率也呈現(xiàn)著逐年升高的趨勢(shì)[1-2]。患者發(fā)病后可出現(xiàn)排尿功能障礙表現(xiàn)，例如尿頻、尿急、排尿困難、次數(shù)增加等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱出口梗阻、尿潴留等，增加泌尿系統(tǒng)感染、腎功能損傷等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段，針對(duì)BPH患者的最有效的治療方式則是手術(shù)，臨床上較為常用的術(shù)式為經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(TURP)，是目前BPH 患者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”方案，但該方式也存在著手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、出血量多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥較多等弊端[3]。隨著近年來(lái)激光、等離子技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)也體現(xiàn)出較好的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，其中具有代表性的兩種術(shù)式為經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)(HoLEP)、經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(PKEP)，兩者均具有各自的優(yōu)勢(shì)[4-5]。因此，本研究主要分析比較HoLEP、PKEP 兩種術(shù)式在BPH 患者中應(yīng)用的療效及安全性，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年11月至2021年7月楊凌示范區(qū)醫(yī)院收治的80 例BPH 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合BPH 診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診[6]；(2)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)≥7 分，最大尿流率(Qmax)≤15 mL/s；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)由于神經(jīng)源性膀胱、無(wú)力性膀胱、膀胱頸攣縮等所致的下尿路癥狀；(2)既往接受過(guò)尿道或者前列腺手術(shù)；(3)合并膀胱結(jié)石、前列腺癌等；(4)合并軀體嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤、重要臟器功能障礙等；(5)合并凝血系統(tǒng)功能異常；(6)精神、認(rèn)知功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40 例，觀察組患者采用HoLEP 治療，對(duì)照組患者采用經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(PKEP)治療。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署研究知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s,n(%)]

?

1.2 治療方法 兩組患者的手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。

1.2.1 觀察組 該組患者采用HoLEP 治療。患者取截石位，麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。選擇瑞科恩鈥激光機(jī)，0.9%NaCl溶液作為灌洗液，由尿道置入鈥激光切除鏡鞘，置入550 μm 光纖，激光功率設(shè)置為80~100 W，術(shù)中根據(jù)情況調(diào)整激光功率參數(shù)。首先剜除中葉部位，剜除兩側(cè)葉部位，由精阜近端尿道部位，使用激光切開(kāi)一小切口，逐漸加深后，向左右兩側(cè)葉部位弧形切開(kāi)，尋找到增生腺體部位。分別于膀胱頸5 點(diǎn)和7 點(diǎn)位置切開(kāi)一個(gè)縱溝，下至精阜近端部位，上達(dá)膀胱頸后唇部位，深至外科包膜部位，由精阜近端沿著外科包膜部位，逆行至膀胱頸并分離，將中葉剜除后推入膀胱頸中。于12 點(diǎn)的位置切開(kāi)一個(gè)縱溝，由精阜近端5 點(diǎn)位置，將旋轉(zhuǎn)鏡鞘逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，沿著外科包膜層面剜至12 點(diǎn)的位置；使用相同方法，于7點(diǎn)位置將右側(cè)葉剜除，并至12點(diǎn)位置匯合。若患者中葉部分不大，可從膀胱頸6點(diǎn)位置切開(kāi)，將左右側(cè)葉直接剜除。使用前列腺組織粉碎器粉碎干凈剜除的前列腺組織，再吸出，退鏡，留置三腔囊導(dǎo)管。

1.2.2 對(duì)照組 該組患者采用PEKP治療。患者取截石位，麻醉方式選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻。選擇司邁等離子電切鏡，電切功率參數(shù)設(shè)置為160 W，電凝功率參數(shù)設(shè)置為100 W，0.9%NaCl溶液作為灌洗液。使用等離子電切環(huán)，于精阜近端部位的尿道黏膜處電切一個(gè)小切口，逐漸加深后，向左右兩側(cè)葉部位弧形切開(kāi)，尋找到增生腺體部位。先于5 點(diǎn)、7 點(diǎn)位置由膀胱頸口近端直至精阜部位分別切開(kāi)兩道“溝”，沿著外科包膜部位，向膀胱頸逆行將中葉部位剝離，過(guò)程中注意止血處理，保證術(shù)野清晰。于膀胱頸部位保留部分腺體，和外科包膜之間相連，使用“蘑菇法”切除中葉位置，并于12 點(diǎn)位置切一個(gè)溝當(dāng)作標(biāo)記，沿著外科包膜，分別逆時(shí)針、順時(shí)針將兩側(cè)葉剜除，至12點(diǎn)位置匯合。處理干凈切碎的前列腺組織，退鏡，留置三腔囊導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)圍術(shù)期情況：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間以及住院時(shí)間。(2)血紅蛋白：收集兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d 空腹靜脈血標(biāo)本，離心處理(轉(zhuǎn)速3 500 r/min、時(shí)間10 min)，提取血清液，使用全自動(dòng)生化分析儀AU5800 型(美國(guó)貝克曼公司)測(cè)定血紅蛋白的變化。(3)臨床指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月IPSS 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)評(píng)分、Qmax、殘余尿量(PVR)的變化。其中IPSS 評(píng)分主要評(píng)價(jià)患者的下尿路癥狀，分值范圍0~35 分，分值越高則表示患者患者下尿路癥狀越嚴(yán)重。QOL 評(píng)分主要評(píng)價(jià)下尿路癥狀給患者帶來(lái)的困難是否能夠忍受，評(píng)分范圍0~6 分，分值越高則代表對(duì)患者的影響越大[6]。Qmax的檢測(cè)使用尿流率計(jì)檢查，記錄排尿過(guò)程中，患者連續(xù)、即刻的尿流率數(shù)值曲線(xiàn)的最大值。PVR主要表示患者排尿后膀胱后殘留的尿量，使用導(dǎo)尿管導(dǎo)出進(jìn)行檢測(cè)。(4)血清前列腺特異性抗原(PSA)：采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月的空腹靜脈血，離心處理(轉(zhuǎn)速3 500 r/min、時(shí)間10 min)，收集血清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒測(cè)定血清PSA的結(jié)果。(5)安全性：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括包膜穿孔、尿道狹窄、尿潴留、尿失禁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍術(shù)期情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯少于/短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups(±s)

表2 兩組患者的圍術(shù)期情況比較(±s)Table 2 Comparison of perioperative conditions between the two groups(±s)

?

2.2 兩組患者手術(shù)前后的血紅蛋白水平比較 兩組患者術(shù)后1 d 血紅蛋白水平明顯低于術(shù)前，但觀察組患者術(shù)后1 d 的血紅蛋白水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的血紅蛋白水平比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of hemoglobin levels before and after operation between the two groups(±s，g/L)

表3 兩組患者手術(shù)前后的血紅蛋白水平比較(±s，g/L)Table 3 Comparison of hemoglobin levels before and after operation between the two groups(±s，g/L)

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP<0.05.

?

2.3 兩組患者手術(shù)前后的IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、Qmax、PVR 比較 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、PVR明顯低于術(shù)前，Qmax明顯高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)的IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、Qmax、PVR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、PVR比較(±s)Table 4 Comparison of IPSS score,QOL score,Qmax,and PVR before and after operation between the two groups(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、Qmax、PVR比較(±s)Table 4 Comparison of IPSS score,QOL score,Qmax,and PVR before and after operation between the two groups(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，bP<0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP<0.05;Compared with the same group at preoperative 3 months,bP<0.05.

?

2.4 兩組患者手術(shù)前后的血清PSA水平比較 兩組患者術(shù)后血清PSA水平明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后的血清PSA 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的血清PSA水平比較(±s，ng/mL)Table 5 Comparison of serum PSA levels before and after operation between the two groups(±s，ng/mL)

表5 兩組患者手術(shù)前后的血清PSA水平比較(±s，ng/mL)Table 5 Comparison of serum PSA levels before and after operation between the two groups(±s，ng/mL)

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05。Note:Compared with the same group before operation,aP<0.05.

?

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%，明顯低于對(duì)照組的25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.501，P=0.034<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

BPH可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的下尿路癥狀，雖然短期內(nèi)無(wú)生命危險(xiǎn)，但會(huì)給患者的日常生活質(zhì)量帶來(lái)較多不良影響[7-8]。TURP 是既往臨床上治療BPH患者的常用術(shù)式，但在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)中會(huì)受到前列腺體積大小的限制，易損傷尿道外括約肌，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率[9]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，前列腺剜除術(shù)的提出也為BPH患者的治療提供了新思路，其能夠綜合開(kāi)放手術(shù)及傳統(tǒng)TURP 的優(yōu)點(diǎn)，不僅能積極改善患者尿路癥狀，也具有較高的手術(shù)安全性。PKEP 是在經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)(PKRP)基礎(chǔ)上而提出來(lái)的一種創(chuàng)新剜除電切式，主要是利用電切、環(huán)切的作用，剜除前列腺增生組織，近年來(lái)在臨床上得到逐漸開(kāi)展，能有效治療BPH[10-11]。近年來(lái)，前列腺激光手術(shù)也受到較多學(xué)者的廣泛關(guān)注，鈥激光屬于一種脈沖波，光波波長(zhǎng)為2 140 nm，能夠被組織中的水吸收，穿透深度為0.4 mn，能同時(shí)產(chǎn)生組織切割、汽化以及止血的功效[12]。國(guó)外有研究也建議，HoLEP 可作為BPH 患者治療的A 級(jí)推薦治療術(shù)式。其不僅能達(dá)到和開(kāi)放手術(shù)相似的療效，且和TURP 相比，安全性更好。此外該術(shù)式不受到前列腺體積大小、年齡等因素的影響[13]。

本研究通過(guò)觀察顯示，使用HoLEP治療的患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但在術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間以及住院時(shí)間均更少或短，同時(shí)并發(fā)癥的總發(fā)生率也更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)分析，由于HoLEP過(guò)程中對(duì)前列腺組織的處理更加精細(xì)，因此手術(shù)時(shí)間會(huì)隨之延長(zhǎng)。鈦激光作為一種脈沖波，能產(chǎn)生爆破效應(yīng)，可迅速完成增生腺體和外科包膜之間的分離，精準(zhǔn)定位下完成前列腺組織的有效切割，對(duì)周?chē)M織的不必要損傷更少；且鈦激光具有止血效應(yīng)，積極減少術(shù)中出血量，術(shù)中出血量過(guò)多會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血紅蛋白降低，對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，而Ho-LEP 由于損傷較小、術(shù)中出血量少，因此使用HoLEP治療的患者術(shù)后血紅蛋白的降低幅度更小。相關(guān)研究也指出，鈦激光在前列腺手術(shù)中幾乎能夠做到無(wú)血切割，并減少?zèng)_洗液的使用量[14]。HoLEP 在有效剜除增生組織、減少術(shù)中損傷及出血量的同時(shí)，也便于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，縮短膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。喻小龍等[15]實(shí)驗(yàn)中也得出了相似結(jié)論。等離子電切鏡在切除前列腺增生組織的過(guò)程中，容易對(duì)患者造成電切高熱損傷，增加并發(fā)癥發(fā)生率，而鈦激光的穿透度較低，局部熱效應(yīng)也較小，且術(shù)中不易對(duì)患者造成不必要的損傷，因此并發(fā)癥的發(fā)生率也更低。此外，本研究結(jié)果還顯示，兩組患者在術(shù)后IPSS 評(píng)分、QOL 評(píng)分、Qmax、PVR以及血清PSA水平的比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也顯示出Ho-LEP 能達(dá)到和PKEP 相同的近期療效。本研究不足之處在于所納入樣本量較少，未能持續(xù)觀察患者遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)情況等，今后也將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，開(kāi)展更高質(zhì)量的試驗(yàn)。

綜上所述，HoLEP 治療BPH 患者效果顯著，可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且能積極降低并發(fā)癥發(fā)生情況，值得臨床應(yīng)用推廣。