大分割容積旋轉調強放療與常規分割動態調強放療治療老年NSCLC的近期療效觀察

包德強，吳暢，楊東曉，李泳慧

南部戰區海軍第一醫院腫瘤放療科，廣東 湛江 524009

肺癌作為臨床患病率及死亡率較高的惡性腫瘤之一，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的發生率占全部肺癌的85%左右，且大部分患者確診時已屬于晚期，錯失了最佳手術的時機，從而增加疾病治療的困難程度，并對患者身心健康造成極大危害[1]。近幾年，隨著老齡化程度不斷加重，使得老年NSCLC 的發生率日益增長，加上老年人群通常合并較多基礎疾病，選擇合理有效的抗腫瘤治療方式成為關鍵[2-3]。研究發現，雖然高齡不是放化療的禁忌證，但因為老年腫瘤患者的臨床特征決定了放化療的特殊性[4]。隨著不斷深入分析，臨床發現大分割容積旋轉調強放射治療被廣泛應用，其中容積旋轉調強放射治療能夠在出束過程中經過調節機架運動速度、多葉準直器運動以及劑量率得到較高的自由度，并不會干擾靶區劑量以及危及器官受量，有效提升治療效果，并促進病情快速好轉[5]，但臨床學者對其療效的爭議較大。本研究對比分析大分割容積旋轉調強放療與常規分割動態調強放療在老年NSCLC中的治療價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2021 年9 月南部戰區海軍第一醫院收治的66例老年NSCLC患者為研究對象。納入標準：(1)符合《中華醫學會腫瘤學分會肺癌臨床診療指南》[6]中有關NSCLC 的診斷標準，經病理檢驗確診；(2)預計生存周期超出三個月。排除標準：(1)合并精神疾病、急慢性感染、肝腎功能不全、免疫功能障礙者；(2)存在藥物過敏史或者依賴史；(3)存在放化療禁忌證。按隨機數表法將患者分為兩組：研究組和對照組，每組33 例。研究組中男性14 例，女性19 例；年齡63~84 歲，平均(70.25±1.64)歲；腫瘤TNM分期：ⅢA期20例，ⅢB期13例；腺癌17例，鱗癌16例。對照組患者中男性12例，女性21例；年齡61~85歲，平均(70.69±1.51)歲；腫瘤TNM分期：ⅢA期18 例，ⅢB 期15 例；腺癌15 例，鱗癌18 例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情且簽署同意書。

1.2 放療方法 (1) CT 模擬定位：選擇CT 模擬定位，協助患者采取仰臥位，利用熱塑體膜妥善固定體位，囑咐患者自然呼吸，軸位增強掃描，層厚5 mm，掃描范圍是全兩側肺。(2)靶區勾畫：選擇瓦里安Eclipse 計劃系統，勾畫病灶與縱膈淋巴結靶區，其中鱗癌臨床靶區是外擴6 mm，腺癌外擴8 mm，縱膈淋巴結外擴5 mm，按照模擬機透視下腫瘤呼吸動度狀況，臨床靶區外擴6~12 mm 作為計劃靶區。(3)調強放射治療：研究組患者選擇容積旋轉調強放射治療，四個非共面野拉弧照射，分別將床角度調整成0°、30°、60°、90°，計劃靶區的處方劑量是DT 60 Gy、5 Gy/f、12 f，95%處方劑量線包繞計劃靶區，靶區外2 cm的處方劑量跌落超出50%。對照組患者選擇動態調強放射治療，6 個照射野，計劃靶區處方劑量DT 60 Gy、2 Gy/f，30 f，95%處方劑量線包繞計劃靶區。通過瓦里安Clinac-ix 機載CBCT 即時驗證患者體位，檢查無誤后遵照計劃實施放療。兩組均持續治療4周。

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)近期療效：治療4周后評價近期療效[7]。完全緩解(CR)：病灶消失并維持三周以上；部分緩解(PR)：病灶顯著縮小并維持三周以上；穩定(SD)：病灶有所減小并維持三周以上；疾病進展(PD)：病灶擴大或者轉移，甚至惡化。總有效率=CR+PR。(2)腫瘤標志物：治療前后的清晨抽取兩組患者靜脈血(3 mL)，以3 000 r/min 速度進行離心，10 min后分離血清，按照電化學發光免疫分析法檢測癌胚抗原(CEA)、糖抗原125(CA125)。(3)T淋巴細胞亞群：治療前后收集兩組患者外周靜脈血(5 mL)，選擇BriCyte E6 流式細胞儀測定T 淋巴細胞(CD3+)、輔助性T 細 胞(CD4+)、細 胞 毒 性T 細 胞(CD8+)、CD4+/CD8+。(4)外周血清標志物：治療前后選擇全自動血液分析儀測定兩組患者的淋巴細胞、中性粒細胞、血小板計數，計算血小板-淋巴細胞比值(PLR)、中性粒細胞-淋巴細胞比值(NLR)。(5)不良反應：比較兩組患者治療期間的骨髓抑制、肝腎功能受損、惡心嘔吐、貧血等不良反應發生情況。(6)危及心臟、肺部、脊髓的受量：按照病灶具體位置，在臨床靶體積的基礎上外放1~1.5 cm，勾畫周邊危及器官，并通過DVH 圖評價危及心臟、肺部、脊髓的受量。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 研究組患者的近期治療總有效率為84.85%，明顯高于對照組的60.61%，差異有統計學意義(χ2=4.889，P=0.027<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的腫瘤標志物水平比較 治療前，兩組患者的腫瘤標志物比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CEA、CA125較本組治療前明顯下降，且研究組患者的CEA、CA125明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的腫瘤標志物水平比較(±s)Table 2 Comparison of tumor marker levels between the two groups before and after treatment(±s)

表2 兩組患者治療前后的腫瘤標志物水平比較(±s)Table 2 Comparison of tumor marker levels between the two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的T 淋巴細胞亞群比較 治療前，兩組患者的T 淋巴細胞亞群比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較本組治療前明顯下降，CD8+則明顯升高，且研究組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對照組，但CD8+明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的T淋巴細胞亞群比較(±s)Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups before and after treatment(±s)

表3 兩組患者治療前后的T淋巴細胞亞群比較(±s)Table 3 Comparison of T lymphocyte subsets between the two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的PLR、NLR 水平比較 治療前，兩組患者的PLR、NLR 比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的PLR、NLR 較本組治療前明顯下降，且研究組患者的PLR、NLR 明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的PLR、NLR水平比較(±s)Table 4 Comparison of PLR and NLR levels between the two groups before and after treatment(±s)

表4 兩組患者治療前后的PLR、NLR水平比較(±s)Table 4 Comparison of PLR and NLR levels between the two groups before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

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2.5 兩組患者危及器官的受量比較 研究組患者危及心臟、肺部、脊髓的受量均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者危及器官的受量比較(-x±s)Table 5 Comparison of organ endangering dose between two groups(-x±s)

2.6 兩組患者的不良反應比較 研究組患者治療期間的總不良反應發生率為12.12%，明顯低于對照組的36.36%，差異有統計學意義(χ2=5.280，P=0.022<0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應比較(例)Table 6 Comparison of adverse reactions between the two groups(n)

3 討論

NSCLC是臨床較常見的肺癌類型，就局部晚期老年NSCLC 患者而言，其預后較差，極易出現腫瘤轉移，經手術治療后效果多不理想，通常輔以放化療以控制患者的病情[8-9]。放療屬于老年NSCLC患者的重要治療方式之一，其通過直線加速器生成射線將腫瘤病灶內部腫瘤細胞殺滅，其中調強放療是以腫瘤病灶為中心開展針對性治療，有著定位準確、選擇性佳等多種優勢，不易對附近的正常組織造成損傷，能適用于放療耐受性不佳的患者。

CEA作為廣譜腫瘤標志物，在多種惡性腫瘤上存在較高的表達，尤其是胃癌、乳腺癌患者的CEA 水平較高，成為判斷惡性腫瘤療效以及預后的重要指標；CA125多分布在上皮卵巢腫瘤患者的血清內，也是診斷肺癌的主要指標之一[10-11]。另外淋巴細胞亞群的改變通常展現了患者的免疫調節水平，T 淋巴細胞亞群在胸腺內分化成熟，在調節機體免疫能力、殺傷特異性細胞上意義重大，其中CD3+通常分布在各類成熟T細胞表面；CD4+屬于輔助性T 細胞，能夠刺激細胞出現炎性反應，并輔助其他細胞參與免疫調節反應；CD8+作為免疫抑制細胞，可控制其他免疫細胞參與免疫調節[12-13]。由于肺癌的發生發展與患者免疫狀態、腫瘤免疫微環境存在密切關系，其中PLR、NLR 均能夠體現機體的炎性反應，隨著其水平不斷升高，晚期患者預后更佳，且腫瘤細胞與循環血小板的相互作用可導致腫瘤細胞生長[14]。本研究發現，研究組總有效率高出對照組，且治療后腫瘤標志物、T 淋巴細胞亞群、PLR、NLR等指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明大分割容積旋轉調強放射治療能清除炎性反應，改善患者的免疫能力?？紤]原因是容積旋轉調強放射治療是一類常用的調強放射治療模式，從劑量方面而言，通過綜合考慮患者的治療安全性，選擇5Gy/f 的大分割模式，最大程度降低對患者的創傷，同時縮短其住院時間[15]；從放療技術方面而言，容積旋轉調強放射治療較常規三維適形以及調強放射效果更好，不僅能夠促進病情快速穩定，同時還可提升患者舒適度[16]；從放療計劃設計方面而言，試驗中選擇四個非共面野拉弧照射，并設定95%處方劑量線包繞計劃靶區，靶區外2 cm 的處方劑量跌落超出50%，可有效減少危及器官受量[17]；從體位驗證方面而言，治療前采取瓦里安Clinac-ix機載CBCT即時驗證患者體位，顯著提升了治療精準度[18]。此外，研究組危及心臟、肺部、脊髓的受量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。上述結果說明大分割容積旋轉調強放射治療能在提升療效的同時減少不良反應出現，降低危及器官的受量，保護正常器官，安全性較高。

綜上所述，大分割容積旋轉調強放射治療的療效更佳，能降低腫瘤標志物水平，減輕免疫抑制，減少危及重要器官的受量，安全性高，值得臨床推廣應用。