左側背外側前額葉rTMS聯合帕羅西汀治療抑郁癥的效果及對患者血清神經遞質的影響

趙春龍，張濤

安康市中心醫院精神科，陜西 安康 725000

隨著近年來人們生活壓力的增加，抑郁癥在臨床上的發病率也有著明顯增長趨勢。抑郁癥屬于一種心境障礙、情感障礙疾病，有著較高的自殺率，給患者自身、家庭、社會等均帶來了較大負擔[1-2]。目前臨床上針對抑郁癥患者的治療方式主要包括藥物治療、物理治療等，帕羅西汀是其中較為常用的藥物，屬于5羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑，在緩解抑郁癥狀上有一定效果，然而總體療效也有待提升[3]。重復經顱磁刺激(rTMS)在抑郁癥患者的治療中也有著重要地位，其能對大腦皮質產生刺激，促使局部及遠部的神經元興奮性改變，從而起到治療效果[4-5]。在rTMS 的治療部位中，多選擇背外側前額葉，但由于背外側前額葉分布于大腦兩側，左右側各自發揮的機能存在一定差異，因此分別對兩側進行rTMS治療的敏感度也會有所不同。本研究分別將左側、右側背外側前額葉rTMS 聯合帕羅西汀用于抑郁癥患者的治療，旨在探討其療效及對血清神經遞質的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2022年2月安康市中心醫院精神科收治的86 例抑郁癥患者展開研究。納入標準：(1)符合抑郁癥診斷標準[6]；(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)-17 項評分≥17 分；(3)初次接受治療；(4)年齡18~60歲。排除標準：(1)同時合并其余精神性疾病；(2)合并腦部器質性疾病；(3)裝有心臟起搏器或支架；(4)合并其余組織器官功能異常、惡性腫瘤等；(5)認知功能障礙；(6)有癲癇發作史；(7)處于妊娠期、哺乳期。按照隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups[±s，n(%)]

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1.2 治療方法 兩組患者均使用rTMS聯合帕羅西汀(規格20 mg，廠家：浙江華海藥業股份有限公司，國藥準字H20031106)治療，帕羅西汀劑量20 mg，1 次/d；rTMS 治療方法：選擇深圳英智科技有限公司型號U-50 UItimate經顱磁刺激儀，使用10 Hz頻率治療，刺激強度100%，每次連續采用30個序列，每個序列持續時間50 s；觀察組治療部位為左側背外側前額葉，對照組治療部位為左側背外側前額葉，1 次/d，每周治療5次。兩組患者均連續治療4周。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)臨床療效：治療4周后根據HMAD 評分的減分情況評價，痊愈，HAMD評分和治療前相比，減少程度>75%；顯效，HAMD 評分和治療前相比，減少程度＞50%且≤75%；有效，HAMD減少程度>25%且≤50%；無效：HAMD減少程度≤25%，或出現增加[7]；總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。(2)HAMD評分、簡明健康狀況調查表(SF-36)：分別于治療前、治療4 周后評價，其中HAMD評分共計17項內容，結果越高則表示患者抑郁程度越嚴重[7]；SF-36 主要評價患者生活質量，選擇生理功能、情感職能、精神健康、社會功能及生命活力5個方面進行評價，每項分值為0~100 分，結果越高則表示生活質量越好[8]。(3)血清神經遞質：采集兩組患者治療前、治療4 周后的空腹靜脈血3 mL，離心處理(3 500 r/min，時間10 min)后，收集上層血清液，檢測血清5-HT、腦源性神經營養因子(BDNF)水平的表達，均采用酶聯免疫吸附法測定，試劑盒購于上海恒遠生物科技有限公司。(4)不良反應：記錄兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS26.0 軟件包進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效 觀察組患者的臨床治療總有效率為88.37%，明顯高于對照組的69.77%，差異有統計學意義(χ2=4.497，P=0.034<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者治療前后的HAMD評分比較 治療后，兩組患者的HAMD 評分明顯低于治療前，且觀察組的HAMD評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的HAMD評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment(±s，points)

表3 兩組患者治療前后的HAMD評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment(±s，points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with the same group before treatment,aP<0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的SF-36 量表評分比較 治療后，兩組患者的生理功能、情感職能、精神健康、社會功能及生命活力評分明顯高于治療前，且觀察組患者的上述各項評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的SF-36量表評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of SF-36 scale scores between the two groups before and after treatment(±s，points)

表4 兩組患者治療前后的SF-36量表評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of SF-36 scale scores between the two groups before and after treatment(±s，points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with the same group before treatment,aP<0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的血清神經遞質比較 治療后，兩組患者的血清5-HT、BDNF 水平明顯高于治療前，且觀察組患者的血清5-HT、BDNF 水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后的血清神經遞質比較(x-±s)Table 5 Comparison of serum neurotransmitters between the two groups before and after treatment(x-±s)

2.5 兩組患者的不良反應比較 觀察組和對照組患者的不良反應總發生率分別為13.95%和16.28%，差異無統計學意義(χ2=0.091，P=0.763>0.05)，見表6。

表6 兩組患者的不良反應比較(例)Table 6 Comparison of adverse reactions between the two groups(n)

3 討論

抑郁癥是臨床上常見的心理疾病，主要表現為持續性的情緒低落、思維遲緩等，嚴重者可出現自殺理念。相關研究顯示，我國有超過9 500 萬的抑郁癥患者，且該病具有低識別率、低就診率、低治療率等特點，實際臨床抑郁癥的發病率也極有可能被低估[9]。

5-HT 再攝取抑制劑是抑郁癥患者的常用治療藥物，其中具有代表性的是帕羅西汀。帕羅西汀和中樞乙酰膽堿受體之間具有較低的親和度，能促使突觸間隙的5-HT濃度增加，加強中樞神經功能，從而起到抗抑郁效果。然而不少臨床研究發現，單獨使用帕羅西汀治療起效較慢，且停藥后易有復發傾向，總體療效欠佳[10-11]。rTMS屬于一種生物刺激技術，主要是通過在皮層中間的神經元產生感應電流，提高大腦皮層興奮性，促進白質生長，且能積極改善腦代謝功能、腦部血流量等，近年來在抑郁癥患者的治療中也逐漸受到關注[12-13]。背外側前額葉分布著廣泛的神經，在調控人體情緒中占據著重要地位，也是大腦中十分重要的區域，是rTMS治療抑郁癥的常用治療部位。

血清神經遞質在抑郁癥的發生和發展過程中有重要作用，5-HT 是種單胺類神經遞質，主要分布于腦干部位，能影響腦部神經傳導過程，當其表達過低，則會令海馬齒狀回神經速度減慢，導致抑郁；BDNF對神經元有保護作用，能增加突觸可塑性、促進神經元生長發育，而在抑郁癥患者中血清BDNF 的表達通常呈減低表現。

本研究分別將左側、右側背外側前額葉rTMS 聯合帕羅西汀用于抑郁癥患者的治療，結果發現，兩組患者HAMD評分、SF-36 評分以及血清神經遞質均得到明顯的改善，但使用左側治療的患者改善程度更明顯，且臨床療效總有效率也更高。主要原因可能是由于：(1)rTMS治療有助于促使細胞傳導通道激活，對神經元起到保護作用，促進腦神經修復，從而調節血清5-HT、BDNF 的表達；(2) rTMS 可增加腦部局部組織的血流灌注量，加速腦組織的新陳代謝過程，且其所產生的刺激可作用于紋狀體部位，令其分泌更多的多巴胺，降低突觸后膜受體的敏感性，繼而改善患者抑郁癥狀；(3)抑郁癥的優勢前額葉活動側為左側，該部位和抑郁癥的發生和嚴重程度有著密切聯系，因此對左側背外側前額葉進行刺激所產生的療效會更明顯；鄧家豐等[14]研究也顯示，對腦卒中后抑郁患者的左側背外側前額葉進行陽級刺激的效果明顯，能更有效緩解患者的抑郁癥狀。另有報道指出，在精神分裂癥患者中的治療，使用左側背外側前額葉進行rTMS 治療更能緩解患者的陰性癥狀(心理功能缺失或失常的相關癥狀)及社會功能，而右側刺激僅能改善患者的社會功能。此外，本研究中兩組患者的不良反應發生情況差異無統計學意義，體現出較好的安全性。然而由于時間限制，本研究僅觀察了兩組患者治療4周的結果，抑郁癥患者的治療過程較為漫長，且有復發風險，且本研究中的療效結果中總體治愈患者較少，針對更長期的療效、安全性、復發率等方面，今后也將進行持續研究。

綜上所述，左側背外側前額葉rTMS 聯合帕羅西汀治療抑郁癥患者的效果優于右側，可有效改善抑郁情況，調節血清神經遞質水平，促進患者生活質量恢復，且安全性好，值得臨床推廣。