病案管理如何適應醫療改革

■何剛（綿陽富臨醫院）

近年來，我國積極推行醫療改革，醫療保險制度、《醫療事故處理條例》日趨完善，醫院管理面臨著全新的機遇與挑戰。病案管理是醫院管理的重要內容，為適應醫療改革，醫療機構需不斷提升病案管理水平，改進管理模式，切實維護患者及醫院的核心利益，以促進我國醫療事業穩定健康發展。

病案管理在醫療改革中的作用

病案是特殊類型的檔案，其主要作用是記錄患者疾病的發生發展及診療情況。現階段，國家大力推進醫療改革，改革的核心目標是提升醫療服務質量，而加強病案管理則是提升醫療服務質量的重要措施。為此，醫療機構需提高對病案管理工作的重視程度，并制定完善的管理策略，使病案管理工作適應醫療改革。

病案管理的具體措施

保證病案首頁信息的準確真實

病案首頁信息主要包括患者的基本情況及疾病診療情況，也包含多個統計管理指標，是病案內容的精華。如果病案首頁信息存在錯誤或不夠完善細致，可能影響醫保報銷，引發醫療糾紛。為此，醫務人員需準確填寫病案首頁內容，核對患者基本信息，杜絕他人冒名頂替等問題，并謹慎準確填寫疾病診斷的相關內容。

高質量完成病史采集

病史采集可對保險理賠產生較大影響，高質量的病史采集可有效預防騙賠騙保案件的發生，保障患者的合法權益。在現病史采集的過程中，醫師需以患者主訴為基礎，詳細了解疾病相關體征、癥狀、發病時間等信息，并記錄疾病相關陽性及陰性表現、診療經過、治療效果，相關信息中不得存在明顯的邏輯錯誤。如患者為外傷，需準確詳細地采集現病史，準確描述外傷原因。

客觀真實記錄患者病程

病程屬于病案的重點內容，可體現患者診療情況及病情的變化情況。以往在病案中，醫師重點記錄診療經過及病情變化情況，未詳細記錄用藥原因、檢查結果。現階段，國家積極推進醫療改革，醫保機構要求病案中詳細記錄用藥情況、檢查項目、治療項目，并明確各項目的報銷比例。為適應醫療改革的相關要求，需依據醫保相關規定，客觀真實地記錄患者病程，避免醫療費用遺漏等問題，并保證化驗單、醫囑單及病程記錄相關內容一致，以避免醫保審核過程中出現問題。

妥善保存病案

國家相關部門要求，發生醫療糾紛時醫院需及時提供無過錯證明。為適應醫療改革要求，醫院需加強病案保存管理，要求病案管理人員熟悉業務流程，提升責任意識，及時收集整理病案資料，并妥善保存，避免病案涂改、偽造或丟失，保證病案資料的真實性及完整性，及時處理病案中的缺漏項目，并制定嚴格的病案復印、借閱、保管制度體系，以保證病案具有憑證作用。

建立病案質控體系

開展病案管理過程中，醫院需建立完善的病案質控體系，明確病案管理人員職責，醫院管理人員應不定期抽查病案管理情況，如發現問題及時處理相關責任人，以保證病案質量。

總之，病案管理對于醫院管理十分重要，為適應醫療改革要求，醫院需提升對病案管理的重視程度，細化管理措施，優化管理流程，以保證病案管理效果。