小伙子的這種疼痛不能忍

■朱鶯 繆艷［復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院）］

小明是一名13 歲的初中生，和同學(xué)們約在小區(qū)籃球場打籃球。只見小明雙手護住球，一個假動作晃過對方兩名防守，騰身一躍，球在籃筐上轉(zhuǎn)了幾圈，進了！球場上傳來一片歡呼聲。小明擦了一把汗，突然感覺到會陰部傳來一陣隱痛，小明下意識用手揉了揉，發(fā)現(xiàn)更疼了。但剛才并未發(fā)生碰撞，應(yīng)該不會受傷呀！但還是疼痛，他在球場邊坐下，疼痛還在繼續(xù)，就先回家了。媽媽一聽小明陰囊痛，著急地帶他來到醫(yī)院。在泌尿科就診后，醫(yī)生要求立即做B 超，之后醫(yī)生診斷小明是左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，需要立即手術(shù)！通過醫(yī)護人員快速的手術(shù)安排，手術(shù)很快就結(jié)束了。醫(yī)生告知小明的左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)了360°，幸好小明從感到疼痛到手術(shù)大約4 小時，睪丸復(fù)位成功。

什么是睪丸扭轉(zhuǎn)

睪丸扭轉(zhuǎn)為男性人群最常見的急癥之一，占急性陰囊疾病的25%—35%。睪丸是通過精索下垂到陰囊，睪丸扭轉(zhuǎn)是在睪丸與精索解剖結(jié)構(gòu)異常或活動度異常增大的基礎(chǔ)上，精索發(fā)生扭曲、扭轉(zhuǎn)，壓迫了血管，進而導(dǎo)致睪丸血液供應(yīng)障礙的疾病。

睪丸扭轉(zhuǎn)的分類

睪丸扭轉(zhuǎn)可分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型。鞘膜內(nèi)型多見，主要發(fā)生在青春期青少年，鞘膜外型幾乎全部發(fā)生在胎兒或新生兒。鞘膜外睪丸扭轉(zhuǎn)，是睪丸下降進入陰囊的發(fā)育過程中睪丸引帶發(fā)育不良，導(dǎo)致其將睪丸固定在陰囊下部的力量不夠所致。鞘膜外扭轉(zhuǎn)包括精索、睪丸及鞘膜同時發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可能的危險因素包括：高出生體重、過期產(chǎn)、臀先露產(chǎn)位、孕婦過勞損傷等。

導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)的原因

鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)主要與以下解剖因素有關(guān)：

1.睪丸發(fā)育不良以及睪丸系膜過長，睪丸活動度過大。

2.正常情況下睪丸呈近似垂直角度位于陰囊內(nèi)，而陰囊水平位的睪丸易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，睪丸下降不全或隱睪也容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

3.睪丸附睪發(fā)育畸形，包括睪丸活動度過大、睪丸與附睪結(jié)合不緊密等。

4.睪丸鞘膜發(fā)育異常，包括鞘膜過度包繞睪丸，導(dǎo)致睪丸外后方與陰囊壁無附著點、陰囊鞘膜腔過大等。睪丸扭轉(zhuǎn)左側(cè)發(fā)病更多見，可能與左側(cè)精索較長有關(guān)。

除了上述解剖因素之外，睪丸扭轉(zhuǎn)還可能與以下因素有關(guān)：

1.迷走神經(jīng)興奮：由于迷走神經(jīng)興奮，提睪肌隨陰莖勃起而收縮，增加導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)。

2.運動等外部因素：運動、外傷等外力影響導(dǎo)致提睪肌過度活動。

3.溫度與環(huán)境：寒冷季節(jié)或溫度驟然變冷時，睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率較高，可能與陰囊收縮活動較強有關(guān)。

4.睪丸體積過大，陰囊內(nèi)精索過長。

5.遺傳因素：有研究表明，家族史是睪丸扭轉(zhuǎn)的危險因素之一。

睪丸扭轉(zhuǎn)的癥狀

睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，多于睡眠中發(fā)病或激烈運動后。患者一側(cè)睪丸和陰囊疼痛，初為隱痛，進而轉(zhuǎn)為劇烈疼痛。扭轉(zhuǎn)初起時疼痛還局限在陰囊部位，以后會向下腹和會陰部發(fā)展，同時還會伴有嘔吐、惡心或發(fā)熱，會陰部出現(xiàn)紅腫、壓痛。

如在家中或?qū)W校，家長和老師怎么能早期識別睪丸扭轉(zhuǎn)？

家中或?qū)W校發(fā)現(xiàn)青少年有一側(cè)陰囊疼痛的癥狀，陰囊托起后，患側(cè)睪丸疼痛加劇，即應(yīng)警惕睪丸扭轉(zhuǎn)，要及時到醫(yī)院泌尿科就診。

睪丸扭轉(zhuǎn)的檢查方法

彩色多普勒超聲檢查是陰囊急癥最常用的影像學(xué)檢查方法，在睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷中居于首選地位，具有較高的敏感性（85%—100%）和特異性（75%—100%），也具有快速、方便和費用低廉等優(yōu)點，可評估雙側(cè)睪丸的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲和血流灌注等情況。睪丸扭轉(zhuǎn)時可發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸體積增大，內(nèi)部回聲不均勻，血流消失或較對側(cè)明顯減少，陰囊壁增厚且血流信號增多。

睪丸扭轉(zhuǎn)的治療方法

睪丸扭轉(zhuǎn)的治療原則是挽救睪丸的同時保護生育功能，早期正確診斷并及時采取有效的治療方案是挽救睪丸的關(guān)鍵。扭轉(zhuǎn)睪丸是否能成功挽救與睪丸扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時間和扭轉(zhuǎn)程度密切相關(guān)，其主要治療方法為手法復(fù)位與手術(shù)治療。

1.手法復(fù)位

適用于睪丸扭轉(zhuǎn)早期、陰囊內(nèi)水腫和滲出較輕的患者。診斷一旦確立，建議首先嘗試手法復(fù)位以恢復(fù)扭轉(zhuǎn)睪丸的血供，提高手術(shù)探查挽救睪丸的成功率。應(yīng)先給予鎮(zhèn)痛劑及解痙劑，半小時后再將橫位并上提的睪丸進行輕柔的手法復(fù)位。復(fù)位成功后再用“丁”字帶托起陰囊，讓患側(cè)睪丸充分休息。但手法復(fù)位后不能防止再次復(fù)發(fā)，不建議患者和家長自行手法復(fù)位，如果方向不正確，會加重睪丸扭轉(zhuǎn)，延誤救治時機。

2.手術(shù)復(fù)位

挽救睪丸的時間窗為睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后的6—8小時內(nèi)，并且扭轉(zhuǎn)小于360°，此時間段內(nèi)行睪丸探查、睪丸復(fù)位固定手術(shù)成功率高；超過這個時間窗，睪丸缺血壞死風(fēng)險增加。陰囊疼痛時間超過12 小時者，保留睪丸的成功率大幅度下降；陰囊癥狀持續(xù)時間超過24 小時者，日后往往發(fā)生較嚴(yán)重的睪丸萎縮。能否保留睪丸概率還與睪丸扭轉(zhuǎn)度數(shù)密切相關(guān)，扭轉(zhuǎn)超過360°，即使持續(xù)4—6 小時，也可能出現(xiàn)睪丸萎縮；在不完全扭轉(zhuǎn)（180°—360°）情況下，癥狀持續(xù)時間長達12 小時，睪丸也可能幸存；當(dāng)扭轉(zhuǎn)超過360°，且癥狀持續(xù)時間大于24 小時，睪丸往往發(fā)生嚴(yán)重壞死。

劃重點：

1.睪丸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)年齡

青少年時期是睪丸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)階段。盡管任何年齡都可能發(fā)生，但以嬰幼兒和青少年多見。所以父母、老師都應(yīng)密切關(guān)心孩子和學(xué)生的有關(guān)癥狀，不要因為他們不會訴說或羞于啟齒而延誤就醫(yī)。

2.睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)病時機

運動和安靜同樣可以發(fā)病。約半數(shù)是在激烈運動后發(fā)病，如上體育課或游戲活動后；但也有40%是在安靜或睡眠時不斷翻身，側(cè)臥時睪丸總是擠壓在兩腿之間，比站立時受壓要明顯，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

3.什么情況需警惕睪丸扭轉(zhuǎn)

青少年突然陰囊絞痛，牽涉小腹不敢直腰，疼痛可十分劇烈，稍大的孩子會手捂會陰，弓腰屈背，面色蒼白，全身冷汗；睪丸腫大，觸痛明顯，抬高陰囊可減輕疼痛。如果孩子小，不會說，父母或老師應(yīng)仔細檢查這些部位。

4.睪丸扭轉(zhuǎn)救治時間窗

《睪丸扭轉(zhuǎn)診斷與治療指南》2022 版，建議把睪丸扭轉(zhuǎn)的黃金救助時間定在6—8 小時內(nèi)。

有研究顯示，兒童家長缺乏對睪丸扭轉(zhuǎn)的認識和警惕性是導(dǎo)致錯過最佳治療時間的主要因素，了解睪丸扭轉(zhuǎn)相關(guān)知識的家長能及時尋求醫(yī)療干預(yù)，院前延誤明顯較少。