維持性血液透析如何護理

■唐智慧 劉香陵（深圳市第三人民醫院）

維持性血液透析是尿毒癥患者延續生命的常見治療手段，隨著維持性血液透析治療的普及，老年癡呆也加入了血液透析患者合并癥的行列。老年癡呆，即一組慢性中樞神經退行性病變，其主要特點為進行性認知功能障礙和行為損害，記憶力、日常生活能力下降，可伴有精神癥狀等[1]。由于其病情的特殊性，患者治療前后的安全隱患要明顯高于其他普通患者，個性化的護理方案顯得尤為重要。現將我院收治的病例整理分享如下：

患者男性，79 歲，維持性血液透析1 年3 個月，高血壓病史10 余年，糖尿病20 余年，老年癡呆確診5 年，梅毒病史（已完成規范治療）。透析采用1.4—1.8 平方厘米聚砜膜透析器，透析液為標準碳酸鹽，其流量為500 毫升/ 分鐘，透析時間為3—3.5 小時，每周3 次，速碧林抗凝，血管通路為左前臂自體動靜脈內瘺，采用繩梯式穿刺。

存在護理問題

透析中后期低血壓；患者認知意識障礙，存在拔管風險；出血；潛在問題：跌倒；內瘺失功；院內感染等問題。

護理干預

1.透析前評估

（1）超濾量。了解患者透析間期飲食、尿量、排便、體重增長及生命體征等變化情況，天氣變化明顯時，提醒患者及時增減衣服；指導正確稱量體重，準確評估患者體重和超濾量；嚴格控制單次超濾量不得超過干體重的5%，避免因超濾量設置不合適而誘發透析中后期低血壓、肌肉痙攣及跌倒等安全事件的發生。

（2）抗凝劑。仔細詢問患者家屬在護理患者過程中，是否發現患者有皮膚完整性受損、皮膚有瘀點瘀斑、黏膜出血、尿血、便血等出血傾向，并與醫生動態溝通，必要時調整患者抗凝劑使用方法及劑量。

（3）用藥情況。關注患者透前生命體征和服用血管活性藥物情況，包括服藥時間及劑量，預防因不合理使用藥物引起IDH（透析相關性低血壓）。

（4）內瘺穿刺位置的選擇。穿刺位置的選擇，既要滿足治療所需的血流量，又要預防患者因頻繁活動內瘺側肢體，甚至起身所帶來的穿刺針滑脫和移位的風險，避開關節位有計劃的繩梯式穿刺。

（5）床位安排。因患者病情的特殊性，患者相對固定于距離護士工作站最近的床位，便于及時觀察患者透析過程中病情變化。

2.透析過程中護理

（1）準確設定超濾量。在正確評估患者超濾量的前提下，準確設定治療參數也至關重要，需嚴格落實三查七對，以保證治療安全。

（2）IDH 的監測及病情觀察。IDH 是血液透析的常見并發癥之一，發生率20—40%[2]。該患者自2020 年11 月—2022 年2 月，共發生12 例次低血壓，常發生在透析中后期，且患者存在認知障礙，護士無法根據患者主訴及時作出預判。患者在治療過程中需增加血壓監測次數，增加巡視頻次，密切觀察患者是否有IDH 早期癥狀，即面色蒼白、心率加快、出汗、煩躁不安、頻繁打哈欠、抽筋、有便意等，如有上述癥狀應立即對癥處理，必要時終止治療。

（3）體外循環管路安全。該患者行為及認知異常，治療過程中會反復詢問是否可以坐起，經常自行起身，加之患者曾有拔管史，為保證治療安全，治療開始前需加強穿刺針及管路的固定，治療過程中拉起兩側床欄，留家屬陪護，及時安撫患者情緒，注意患者肢體活動及管路固定情況，保證管路安全。

（4）治療時間。由于患者治療過程中肢體長時間制動、舒適度改變、認知功能障礙隨著透析治療的進行而加重等原因，可能誘發患者激越行為，即沒辦法用患者意識混亂或患者的某種需要來解釋的一些不恰當聲音、語言及運動性行為，其發生率約50%—90%[3]。由于，患者無法完成4 小時常規透析治療，經醫生與患者家屬協商，治療時間調整為3.5 小時，實際治療時間根據患者臨床表現動態調整；

（5）與患者的溝通。護理這樣特殊的患者時，需反復向患者強調治療時間、治療過程中不能起身、內瘺側肢體不能動等各種注意事項。當患者躁動不安時，可以先嘗試分散患者注意力，當患者執意不肯依從時，首先應設法安撫患者，而不是采取強制措施，必要時提前結束治療，對此，國內也有類似的報道[3]。

3.透析后護理

（1）預防體位性低血壓。有研究表明，人體的血流分布情況會隨著體位的改變而改變，血壓也會隨之變化。為有效降低患者體位性低血壓的發生率，我們采取了一系列措施，初見成效，現總結方法如下：指導患者透析結束后平臥30 秒，床邊坐位30 秒，站立30 秒，體位改變均無不適后方可離開診室，期間家屬陪同攙扶其左右；彈力襪和加壓腹帶也是一個不錯的選擇，但加壓腹帶的加壓范圍還有待進一步驗證。

（2）動靜脈內瘺皮下血腫的護理。患者曾因治療過程中煩躁不安、嘗試坐立、屈肘等原因導致內瘺血腫6次，因發現及時并未造成嚴重血腫，但為了更好地維護患者的“生命線”，除預防發生外，腫脹后的護理亦同樣重要。指導家屬正確使用馬鈴薯片、喜遼妥軟膏及熱毛巾，改善局部血液循環，抑制機體炎癥作用等方式。

這里以生馬鈴薯外敷為例具體說明方法：透析24 小時后，用溫熱水和香皂將內瘺側手臂清潔干凈，新鮮馬鈴薯切片1—2 毫米厚，避開穿刺點敷在內瘺瘀青腫脹處，保鮮膜包裹，使馬鈴薯切片完全貼合手臂皮膚，馬鈴薯每片可以敷15—30 分鐘，每天2—3 次，熱水袋加溫馬鈴薯效果更佳。

據研究，馬鈴薯含有的淀粉、茄堿、胡蘿卜素、維生素及塊莖葛素等成分，具有消腫、活血、止痛及抗感染的功效；馬鈴薯所含纖維素細嫩，能有效阻止血管緊張素Ⅰ向血管緊張素Ⅱ轉化，使血管緊張素Ⅱ所具有的血管活性作用下降，從而舒張周圍血管，達到促進水腫吸收的目的；馬鈴薯內含有的大量淀粉具有高滲作用，可以加速水腫的進一步消退。

綜上所述，馬鈴薯外敷，不僅可以促進血腫的吸收，還可以改善血腫造成的疼痛、腫脹和功能障礙，價格低廉且操作簡單，值得廣泛推廣。

（3）防跌倒。患者自2020 年11 月—2022 年2月透析以來，曾發生過兩次跌倒，均在透析后返家途中。分析原因如下：患者認知障礙，不能及時、正確地表達自身的生理、病理不適；患者存在體位性低血壓、低血糖、貧血、低鈣血癥、四肢肌力下降等生理病理改變；與超濾量設置有關。為避免類似情況的發生，每次拔針前要再次測量患者生命體征，關注患者是否有面色蒼白、大量出汗、反應遲緩、肌肉痙攣等不適癥狀，有異常及時對癥處理；向患者及家屬強調透后臥床休息及改變體位的注意事項；指導患者穿合適的鞋子。

4.嚴格落實消毒隔離制度。

（1）床上用品。床單、枕套、被套做到一人一用一更換；換下的紡織品若有明顯污漬，需用紅色感染性標識的袋子單獨包裝送洗消毒。

（2）透析相關用物消毒。患者治療均使用一次性耗材，治療過程中所產生的醫療廢物，均需使用雙層黃色垃圾袋密封并采用鵝頸法捆扎，穿刺針、注射器均使用安全型，使用后置于利器盒中，由專人回收交予有關部門集中處理；物品表面如治療車、透析機、血壓計、床尾桌、床欄等，每班次結束治療后，使用含有效氯1000 毫克/升的消毒液擦拭表面消毒；如有明顯血漬，先用吸血紙或一次性消毒濕巾擦拭，再用含有效氯2000 毫克/升的消毒液擦拭表面消毒；地面每天用含有效氯50 毫克/升的消毒液浸泡的拖把拖地三次，有明顯污染隨時清理；拖把明確分區并配有明顯標識，固定位置擺放。

維持性血液透析患者是一個特殊的群體，隨著醫療技術的進步、維持性血液透析患者壽命的延長，并發癥的種類也愈加豐富起來，老年癡呆便是其中的一種。

所謂癡呆，其實是一種綜合征，它以獲得性認知功能損害為核心，可能導致患者的日常學習、工作、生活和社交能力出現不同程度的減退，且病程遷延不愈，這不僅影響患者的生活質量，也給臨床護理工作帶來了巨大的挑戰。對于這樣的特殊群體，我們不僅要關注患者各項治療參數，還要關注可能誘發患者安全事件的因素，并及時采取相應措施予以干預。

除此之外，還要加強與患者及家屬的溝通，適時給予引導，使患者獲得有效的家庭社會支持，從而綜合提升患者的生活質量。

1.齊玉梅,et al.,蒙臺梭利教育對老年癡呆病人進食及情緒影響的Meta 分析.循證護理,2021.7(16):p.2157-2163.

2.黃萍,低溫可調鈉透析對頻發透析中低血壓患者的影響.當代護士(上旬刊),2019.26(07):p.149-150.

3.王新娜and 陸烈紅,老年癡呆癥尿毒癥患者應用股靜脈長期導管行血液透析的護理.護士進修雜志,2014.29(05):p.475-477.