痹痛消丸聯合體外沖擊波治療膝骨關節炎伴骨髓水腫*

董曉坤，沈錦濤，王上增

1.河南中醫藥大學研究生院，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第二附屬醫院/河南省中醫院，河南 鄭州 450002

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以軟骨破壞、伴有骨質增生為主要病理基礎的膝關節退行性疾病[1]，臨床上常表現為膝關節活動受限、關節水腫及關節疼痛[2]。引起KOA患者疼痛的原因有很多[3]，但KOA產生疼痛的最重要因素歸因于其所產生的相關病變[4]。研究證明，KOA患者的疼痛程度與膝關節骨髓水腫(bone marrow edema，BME)存在正相關的關系[5]。因此，有效治療BME是治療KOA的關鍵。而中醫藥在治療骨痹方面有其獨特優勢[6]。痹痛消丸是河南省中醫院治療肝腎虧虛型KOA的經驗方，具有補益肝腎、活血通絡除濕之效，臨床效果確切。補腎活血利濕法能夠顯著改善肝腎虧虛型KOA患者的BME程度[7]。體外沖擊波療法可加速損傷組織代謝，抑制局部組織內炎癥介質生成，并有效緩解膝關節疼痛，改善關節功能，臨床療效顯著[8]。本研究采用痹痛消丸聯合體外沖擊波治療KOA伴BME，尤其針對肝腎虧虛型KOA療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年10月至2021年10月在河南省中醫院關節病門診就診且符合中醫辨證為肝腎虧虛證的KOA患者48例，按照隨機數字表法分成觀察組24例和對照組24例。觀察組男14例，女10例；左膝11例，右膝13例；年齡(60.57±5.42)歲；病程(4.83±0.96)年。對照組男13例，女11例；左膝9例，右膝15例；年齡(59.57±4.92)歲；病程(4.83±1.16)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均自愿參加本研究且簽署知情同意書，本研究經河南省中醫院(河南中醫藥大學第二附屬醫院)倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 KOA診斷標準參照《膝骨關節炎中醫診療指南》[9]中膝痹病辨證屬肝腎虧虛證者；西醫診斷：①近1個月內反復膝關節疼痛；②年齡≥50 歲；③晨僵≤30 min；④活動時有骨摩擦音(感)；⑤X線片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成。符合①和②③④⑤中任意 2 條即可診斷。

1.2.2 BME診斷標準MRI檢查[10]顯示：T1像呈現低信號改變，壓脂像和T2像呈現高信號改變，病變多分布在骨骼輪廓的邊緣，病變區域呈不規則形狀、信號改變不連續。目前，評價膝關節有無BME以及BME程度參照文獻[11]：Felson等將膝關節股骨、脛骨分別分為3個部分、6個區域，根據MRI上BME波及層數打分，未見BME 0分，BME占相應區域<25%得1分，BME占相應區域25%～50%得2分，>50%得3分。一側膝關節最多得18分。

1.3 病例納入標準(自擬)①40歲<年齡<70歲；②符合上述KOA中醫、西醫診斷標準以及BME MRI影像學診斷標準；③符合辨證為肝腎虧虛證；④按時至關節科門診檢查和治療，積極配合且自愿遵從研究規定者；⑤閱讀、認知能力無障礙，簽署知情同意書者；⑥1個月之內未接受任何相關治療者。

1.4 病例排除標準(自擬)①患有嚴重的心、腦、肺、腎、血管等疾病，精神障礙或認知功能差者；②合并有類風濕、風濕、痛風性關節炎等可能繼發BME的膝關節疾患；③合并有除KOA之外，其他導致疼痛的疾病；④患有腫瘤、結核、腫瘤轉移等患者；⑤對研究中所使用的任意一種藥物過敏者；⑥對體外沖擊波治療不耐受者；⑦待評價關節合并有其他疾病影響關節活動者；⑧所研究部位6個月內受創傷或接受有創治療者。

1.5 治療方法①觀察組：口服院內制劑痹痛消丸(每瓶 80 g)，每次6 g，3次·d-1。痹痛消丸具體方藥組成：當歸10 g，黃芪12 g，桑寄生15 g，川牛膝 10 g，杜仲10 g，雞血藤10 g，海風藤9 g，尋骨風 10 g，烏梢蛇9 g，薏苡仁12 g，白術8 g，白芍30 g。沖擊波治療(深圳市慧康醫療器械有限公司生產，產品型號為HK.ESWO-AJⅡ，產品標準為YZB/國 6076-2013)：根據患者MRI所顯示BME具體位置定位，繼而選取合適的體位，選取1～2個合適的沖擊點，每個沖擊點沖擊1 000次，頻率為1～2 Hz，治療深度為50～100 mm，能量3～8級，每周1次，治療4周。②對照組：口服依托考昔片(安康信，每盒5片，每片60 mg，國藥準字J20130158)，每次 60 mg，1次·d-1。沖擊波治療同觀察組。兩組均治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 BME積分治療前以及治療后行膝關節磁共振檢查：把膝關節的脛骨、股骨均分為外、中、內3個部分共6個區，每區根據BME程度分為0～3級。0級：提示無BME；1級：1層或連續的2層圖像上存在有BME；2級：連續3層圖像上有BME；3級：連續4層及以上圖像上有BME。最低積0分，以此類推最高取3分，最終每個膝關節最多累計18分。

1.6.2 膝關節功能改善情況[12]參照國際KOA西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(western ontario and McMaster university osteoarthritis index，WOMAC)量表評分進行評價，分別對患者治療前、治療后的WOMAC問卷進行評價統計，該評分由疼痛程度、僵硬程度以及日常生活水平等3個維度組成，共包含24項提問，其中第一項滿分計50分，第二項計20分，第三項計170分，總分為240分，患者WOMAC總分評分越高，代表關節功能越差，相反，評分越低功能越好。

1.6.3 膝關節疼痛情況視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分總計0～10分，根據疼痛程度依次增加，評分越低疼痛感越低。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后 WOMAC 評分比較治療前，兩組WOMAC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組患者WOMAC評分均顯著下降(P<0.01)；對照組治療結束后WOMAC評分高于同期觀察組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC評分比較 分)

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分比較治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組患者VAS評分均顯著下降(P<0.01)；對照組治療結束后VAS評分均明顯高于同期觀察組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 分)

2.3 兩組患者治療前后BME積分比較治療前，將兩組患者BME積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組BME積分均明顯下降(P<0.01)，且對照組顯著高于同期觀察組(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者治療前后BME積分比較 分)

2.4 安全性評價兩組治療過程中，觀察組未出現不良反應。對照組1例因治療初期未按醫囑，空腹口服依托考昔片后出現惡心不適，改為飯后口服后未再發生。

3 討論

KOA是一種以軟骨破壞、伴有骨質增生為主要病理基礎的膝關節退行性疾病，臨床上常表現為膝關節活動受限、關節水腫及關節疼痛。50%～80%KOA患者伴有BME[13]，雖然BME具體原因尚不明確，但其根本原因為局部壓力超過了骨小梁能夠承受的限度，故而導致骨小梁的斷裂造成髓內局部水腫、充血。當KOA患者出現BME時，往往伴隨疼痛明顯加重的情況[14]。患者的疼痛水平與BME程度存在一定關系，且BME與KOA疾病進展關系密切。

中醫將KOA伴BME歸屬于“痹證”“骨痹”等范疇[15]。《素問·上古天真論》曰：“丈夫……五八，腎氣衰，發墮齒槁。”《素問·宣明五氣》曰：“肝主筋”“腎主骨”。肝腎同源于精血，筋骨密切相關，筋束骨，骨定筋，相輔相成，協同維持人體運動，都與肝血腎精的充盈密切相關。《類證·治裁》曰：“諸痹，風寒濕三氣雜合，而犯其經絡之陰也……因而留滯，氣血凝澀，久而成痹[16]。”中醫認為，本病的主要病機為本虛標實，肝腎虧虛為本，外邪侵襲，關節脈絡不通、氣機阻滯為標[17-18]。中老年人肝腎日漸虧虛，肝主筋，腎主骨，精血匱乏，筋骨化生失源，繼而筋骨不利，活動漸緩，則膝關節出現退行性病變，發生關節疼痛，活動受限等，腎氣衰則風、寒、濕等外邪易侵襲筋骨，腎氣虛則化氣功能受損，氣機阻滯，水濕停聚，可發為本病。《素問·宣明五氣》曰：“五勞所傷……久立傷骨，久行傷筋[19]。”老年人肝腎虧虛，筋骨乏源，立行過多，則傷及筋骨，致使氣血阻滯，不通則痛，亦可發為本病。根據其發病機理，臨床以補肝腎、強筋骨，活血祛邪通絡為基本治療原則。

痹痛消丸是河南省中醫院臨床治療骨關節疾病的常用制劑，主要作用為補益肝腎、活血通絡、祛風除濕。方中當歸、白芍、杜仲、川牛膝、桑寄生為君，杜仲、川牛膝、桑寄生主入肝腎經，有補益肝腎、益精填髓之用，且川牛膝可導藥效下行入膝，通利關節；當歸入肝經，與白芍相配起養血柔肝止痛之效。黃芪、白術、薏苡仁為臣，功可化濕理氣、益氣健脾。佐以雞血藤、海風藤、尋風骨、烏梢蛇等除痹通絡，散瘀止痛。該方在補益肝腎、活血通絡、祛濕通絡的同時，兼顧脾胃，使后天之本得到鞏固。現代藥理學研究表明，杜仲對骨關節炎大鼠具有軟骨保護作用，可能通過改善軟骨代謝的水平，繼而調節關節軟骨細胞外基質的降解，抑制軟骨細胞的凋亡，最終減緩關節退化[20]。牛膝中井根(AJNR) 具有抗炎和抗氧化作用，可通過IL-6 介導的基質金屬蛋白酶-3、-13的抑制作用發揮作用，用以治療KOA[21]。全方可減輕關節疼痛，增加膝關節的穩定性，消除水腫，延緩膝關節的退行性變，最終明顯地改善膝關節功能。

BME的形成機制尚不明確，但目前主要存在兩種觀點；一是繼發性BME，多是由感染、骨腫瘤、骨質疏松、創傷等所造成，癥狀較為顯著[22]；二是生理性BME，通常是長期性壓力所造成，其改變往往是可逆的，臨床上通常無任何癥狀[23]。體外沖擊波是通過空化效應、機械效應以及熱效應等對病變產生局部效應，繼而起到鎮痛、血管再生、松解粘連及神經末梢封閉等作用。沖擊波可以改變正常和病變骨組織的結構，該機制可以使間充質干細胞被激活從而修復并重新構建局部骨組織[24]，具有療效好、損傷小、費用低、方便安全的特點。馬立波等[25]采用沖擊波療法治療39例下肢BME患者，結果表明體外沖擊波可以明顯改善患者疼痛癥狀及BME征象。

綜上所述，痹痛消丸聯合體外沖擊波治療KOA伴BME，能明顯緩解關節炎癥，改善關節功能，緩解疼痛并減輕水腫狀況，臨床療效顯著。