惡性腫瘤患者PICC置管血栓形成后的保管溶栓與護理措施探討

李敏 屈卓軍

(空軍軍醫大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，陜西 西安 710038)

三通法和肝素帽法是臨床常用保管再通方法，相關文獻[1]顯示，前者舒適度較差，常見患者不耐受，但對于二者具體應用效果目前存在爭議。本文主要分析惡性腫瘤治療期間針對PICC置管后血栓患者實施保管溶栓的有效性方法和護理要點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2021年8月本院收治的PICC置管后血栓的惡性腫瘤患者40例，根據保管溶栓方法不同分組，A組和B組各20例。A組男12例、女8例，年齡19～69歲，置管后2～121 d血栓形成。B組男11例、女9例，年齡20～68歲，置管后3～120 d血栓形成。納入患者均經B超診斷，靜脈內填充，未見血流信號，確診為PICC置管相關性血栓；資料完整；精神智力正常。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 A組行肝素帽法保管溶栓：(1)肝素帽注射器實施負壓吸引，血栓導管肝素帽消毒處理后，注射器械選用9號針頭和2 0 mL注射器，取3 mL尿激酶，將注射器垂直插入肝素帽端，保證液面在下方，監測回抽情況，藥量10 mL時立即回放活塞。(2)監測溶栓效果。一次溶栓失敗，采用三通法實施二次溶栓。B組行三通法保管溶栓：(1)三通負壓吸引溶栓。三通接頭經過尿激酶預沖后，將肝素帽去除。導管末端經過酒精棉球(濃度75%)消毒處理，連接三通接頭。將20 mL空注射器連接在三通接頭側臂部位。10 mL注射器抽取尿激酶，并連接三通接頭直臂。空注射器開放三通口，尿激酶注射器關閉接口，前者回抽10 mL，構建PICC導管內負壓，側壁三通口閉合，尿激酶注射器開啟三通口，導管內吸入尿激酶。監測溶栓進展，溶栓間隔1 h，溶栓成功后停止，最高溶栓次數≤溶栓次。

1.3觀察指標 再通效果：B超診斷靜脈血流狀態，顯示血流狀態恢復、靜脈中無填充視為成功再通。記錄1、3、6、12 h再通進展，統計再通率和拔管率。再通率=12 h內再通例數÷本組例數×100.00%。拔管率=(放棄治療拔管例數+再通失敗拔管例數)÷本組例數×100.00%。再通用時：統計初次再通操作與二次再通操作用時。采用《舒適狀況調查簡表》(GCQ)評估患者舒適度，分為舒適、基本舒適、不舒適、。舒適度=[(1)+(2)]/(本組例數)×100%。采用視覺模擬評分評估護理操作難度，護理組同組成員分別實施兩種操作后做出評價，統計不同保管溶栓方法的平均難度評分，評分、操作難度正相關。

2 結 果

2.1導管再通效果 A組6 h再通率(65.00%)高于B組(45.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)。其他時段再通率、拔管率組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 導管再通進展[n(%)],N=20

2.2再通用時 A組初次、二次溶栓用時短于B組(P<0.05)。見表2。

表2 再通用時

2.3舒適度 A組舒適11例、基本舒適6例、不舒適3例；B組舒適4例、基本舒適10例、不舒適6例。A組舒適度為85.00%，高于B組的70.00%(χ2=18.615，P<0.05)。

2.4護理操作難度 A組難度評分為(1.47分為(.3)分，低于B組的(3.91于為(.3)分(t=9.762，P=0.012)。

3 討 論

本次研究中，對比采用兩種不同PICC置管血栓處理方法，可見肝素帽法更具應用優勢。再通率比較，A組應用肝素帽法溶栓6 h效果較好，導管再通率較高。觀察不同溶栓節點的溶栓效果，顯示溶栓處理6 h時A組再通率顯著高于B組，其他時段A組再通率數據雖然較高，但與B組差異無統計學意義。從總體溶栓效果而言，兩種溶栓方式均有可行性。溶栓進度比較，A組溶栓速度較快，無論是初次溶栓還是二次溶栓，其溶栓用時均相對較短。綜合上述數據，可知肝素帽法溶栓可較好地實現短時間內快速溶栓，具有一定優勢，但三通法溶栓同樣具有其應用價值。三通法安全性較好，不易發生藥液滲漏或污染，肝素帽法對溶栓藥物配伍要求更高，在溶栓時較易發生肝素帽脫管。但三通法成本較高，同時三通體積大于肝素帽，患者舒適度較高[2]。本文結果顯示，A組患者舒適度較高，說明該組患者對肝素帽法耐受度較好，而B組舒適度相對較低，顯示該組耐受度較差。操作難度顯示，肝素帽法在操作時技術難度較低，可操作性較強，護理干預易于實施。三通法應用難度較高，在溶栓操作時實施難度較大。

在護理該類患者時，應密切觀察穿刺點愈合情況，及時識別早期癥狀。應保證健康宣教到位，促進患者提高PICC置管后自護意識。護理期間應嚴密監控置管處患肢情況，及時發現異常并上報醫師診斷處理，促進血栓預防和早期溶栓保管[3]。在血栓發生后，及時與患者溝通病情，說明溶栓治療方案，宣教治療預期和治療期間禁忌，提高患者依從性。在溶栓用藥中，應根據患者具體病情實施抗炎、抗凝用藥，監控不良反應，及時調整藥量和治療方案。血栓得到控制后，仍需要服用華法林控制病情，預防血栓復發。護理中應強調規范用藥必要性，避免隨意用藥導致血栓復發[4]。

在保管溶栓治療中，既往血栓形成史、PICC-DVT發病患者必須及時拔管，本文選取樣本時已篩除此類患者，未對其進行研究。溶栓療效不理想或經過保管溶栓血栓未能有效消退的患者不宜繼續置管。此外，患側鎖骨下靜脈部位實施化療前也應拔管。PICC血栓發生后2周內拔管存在肺栓塞風險，此時血栓未在血管內壁有效附著，在拔管操作中較易脫落，進而誘發血栓。保管溶栓治療中，癥狀控制成效低于預期，經過B超復查顯示未見明顯良性轉歸，或者加重，應考慮拔管。臨床突發咳嗽、胸痛、面色發紺、呼吸受限、休克等癥狀，可能為肺栓塞，應及時上報處理[5-6]。