椎板切除及脊柱融合術治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩的療效觀察

朱新琪

(西安630醫院外二科，陜西 西安 710089)

腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩是導致腰腿疼痛的常見原因，保守治療無效時則需手術治療。腰椎椎板切除術可有效使受壓迫的神經根得到減壓，改善下腰痛、坐骨神經痛、跛行、運動、感覺和反射活動等神經癥狀，但單純的椎板切除減壓髓核摘除術會因大量纖維環和髓核體積的損失而加重術后癥狀性腰椎不穩，并發癥較多。椎板切除術聯合融合技術可有效提高腰椎穩定性。脊柱融合技術主要以后路腰椎椎體間融合術(PLIF)的運用最廣泛。后外側融合(PLF)雖然出現的時間更早，但是由于客觀與主觀多方面原因導致其早期植骨融合率低，被后來的融合技術所取代。本文主要探討椎板切除及脊柱融合術治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年5月至2020年10月68例患者的臨床資料，按手術方法分為PLIF組(n=37)和PLF組(n=31)。PLIF組中，男23例，女14例；年齡(44.37±5.03)歲，椎間盤突出位于L4/5節段17例，L5S1節段12例，L4/5+L5S1節段8例。PLF組中，男19例，女12例；年齡(46.31±9.83)歲，椎間盤突出位于L4/5節段14例，L5S1節段12例，L4/5+L5S1節段5例。納入患者均有明確腰腿痛病史，并伴有單側神經根癥狀，影像學攝片示腰椎退行性改變；腰椎不穩，相鄰椎體過伸、過屈時位移≥3 mm，或角度變化≥15°；病變范圍<3個節段；有手術指征。已排除髓核壓迫范圍廣，引起雙側神經根受壓；鈣化型腰椎間盤突出癥；合并嚴重骨質疏松、脊柱創傷、結核病等；Ⅱ度以上滑脫；合并頸椎后凸畸形、滑移；合并腎病、甲狀腺疾病等可能對植骨愈合產生影響的疾病；中途失訪者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均在C臂X線機輔助下進行手術。PLIF組：于目標椎間隙后正中入路，顯露病變節段椎板與關節突，于上關節突外側緣與橫突水平線中線的交點置入椎弓根螺釘，咬除病變節段全椎板，擴大神經根管，使神經根松弛，無明顯張力。將纖維環切開，摘除突起髓核，刮除上下椎體軟骨板。將減壓所得的骨質剪成骨粒，將相應節段用撐開器充分撐開間隙，椎間隙置入填充有自體骨粒的椎間融合器，并用椎弓根釘適度加壓。PLF組：經椎旁肌間隙入路，剝離有癥狀側椎旁肌，充分暴露腰椎后部，顯露病變節段的椎板、關節突、橫突。置入椎弓根螺釘，咬除病變節段全椎板，將纖維環切開，摘除突起髓核。將減壓所得的骨粒作為植骨材料，兩側橫突去皮質處理，露出松質骨部分，放置植骨材料，經椎弓根器械固定。兩組術后均留置負壓引流管，術后24～48 h拔除，常規抗感染。術后3 d開始進行下肢抬腿運動以防止神經根粘連。通常術后7 d可佩戴支具下床活動，支具保護8～12周，禁止腰部屈伸及旋轉活動，術后12周后可恢復正常生活和工作。術后定期復查。

1.3觀察指標 記錄圍手術期情況。術后隨訪12個月以上，采用視覺模擬評分(VAS)動態評估患者的疼痛程度，評分范圍為0～10分，數值越大表示疼痛越嚴重。采用腰椎JOA評分系統評估患者的功能恢復情況，得分越高則腰椎功能越好。植骨融合的標準按SUK標準[1]：植骨與橫突間或與椎體間有連續的骨小梁，伸屈側位椎體活動度<40，則表示植骨融合。腰腿痛復發的標準：術后腰腿痛癥狀消失后12周，腰腿痛再次出現。記錄近遠期并發癥。

2 結 果

2.1圍手術期情況 兩組患者術后引流量、住院時間分別為，PLIF組(281.75±22.85)mL、(11.64±2.44)d，PLF組(287.31±30.67)mL、(12.53±2.69)d，兩組比較無差異(P>0.05)；PLIF組手術時間為(151.02±20.47)min，明顯多于PLF組的(140.58±21.22)min(t=2.059，P<0.05)，PLIF組術中出血為(341.42±45.94)mL，明顯少于PLF組的(287.31±30.67)mL(t=3.446，P<0.05)。

2.2VAS、JOA評分 兩組患者術前、術后3，6，12個月的VAS評分，術前、術后1，3個月的JOA評分比較無差異(P>0.05)；術后1個月，PLIF組的VAS評分明顯低于PLF組(t=2.073，P<0.05)，術后6，12個月，PLIF組的JOA評分明顯高于PLF組(t=2.650、2.901，P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS、JOA評分的比較分]

2.3植骨融合率和復發率 兩組植骨融合率和復發率分別為，PLIF組35例(94.95%)、0例；PLF組26例(83.87%)、2例(6.45%)，兩組比較無差異(P>0.05)。

2.4并發癥 兩組發生腦脊液漏、神經損傷、切口愈合不良、假關節形成的情況分別為，PLIF組1例(2.70%)、2例(5.41%)、0例、1例(2.70%)；PLF組0例、0例、1例(3.23%)、3例(9.68%)。兩組比較無差異(P>0.05)。

3 討 論

PLIF是后路融合技術之一，從理論上講，它植骨面積大，融合率高可提供堅固的脊柱節段固定，恢復腰椎前凸，矯正滑移，間接椎間孔減壓，保持適當的椎間盤高度。PLF通過恢復矢狀面對齊以提高融合率來改善脊柱的生物力學，但它融合面積較小，植骨床的應力刺激較小。相比之下，PLIF對前柱支撐有望獲得比PLF更好的效果[2]。但是目前PLIF和PLF在手術指標、融合率、并發癥及疼痛改善等方面的差異仍存在爭議。

開放性的PLIF和PLF難免需要對軟組織進行廣泛的剝離，因而術中出血量較多，同時也可能影響植骨床的血運而出現一些并發癥。Meta分析[3]顯示，PLF比PLIF能夠減少手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間。本文結果顯示，PLIF組的術中出血量較PLF減少(P<0.05)，但手術時間延長(P<0.05)，這可能與術者操作習慣和技巧有關。與PLIF組比較，PLF組術后早期腰痛的改善稍差，但術后3個月后兩組并無明顯差異(P>0.05)，同時腰腿痛復發率亦無明顯差異。有研究[4]顯示，PLIF對改善術后12個月的腰痛要優于PLF。造成這些差異的原因可能與個體差異存在的椎間盤退變、腰椎不穩定、纖維環缺損及瘢痕形成等多方面因素有關。PLIF似乎在融合率上較PLF有優勢，G.Bozkurt[5]等的研究顯示，PILF的融合率顯著高于PLF。本文結果顯示，PLIF組的融合率高于PLF，但差異無統計學意義(P>0.05)。PLIF術中由于植入椎間融合器需要牽引硬膜囊，所以具有較高的神經系統并發癥，特別是橫貫神經根損傷。有報道[6]顯示，PLIF術后硬膜囊破裂的發生率達到2%～14%，神經損傷的發生率達到0～7%。本文中兩組患者的并發癥無統計學意義(P>0.05)，PLIF組腦脊液漏和神經損傷的發生率均較低。PLIF組術后6，12個月的JOA評分明顯高于PLF組(P<0.05)，這可能與PLIF能夠更強地重建脊柱穩定性有關。但是值得一提的是，PLIF雖然能夠提供更堅固的內固定，但這也可能增加術后鄰近節段退變性疾病的風險。有報道[7-8]顯示，脊柱融合術后鄰近節段退變的發生率高達5%～40%，其中PILF術后發生鄰近節段退變的風險高于其它幾種脊柱融合術。本研究尚未有患者發生鄰近節段退變，這可能與隨訪時間短有關。