圍手術期ERAS程序處理在外周型肝切除術肝癌患者的安全性評價

郭江福 范偉 凡勻霏 柳楊

(貴州省人民醫院急診外科，貴州 貴陽 550002)

肝切除術是治療肝癌、肝內膽管結石等疾病的重要方法，近年來因肝癌發生率以及早期診斷率上升，肝切除術開展例數呈上升趨勢[1]。肝臟是人體中最大的腺體，組織結構復雜，是機體能量與物質代謝的中心，肝切除術并發癥發生率較高、恢復速度慢，對圍術期管理質量要求較高。加速康復外科(ERAS)是一種最佳圍術期處理措施，能最大程度降低手術應激反映，從而改善預后，縮短康復時間。Meta分析證實其在結直腸癌等外科術中可使患者獲益，但將其應用于肝切除術中研究較少。本文主要評價圍手術期加速康復外科程序在外周型肝切除術中的應用效果與安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年2月我院擇期進行外周型肝切除術(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ段的肝癌肝葉切除)原發肝細胞癌患者90例。隨機對照分組，每入選1名便隨機抽簽分組。1號簽為對照組45例，其中男40例、女5例，年齡(56.1±8.4)歲。合并基礎疾病：高血壓13例、糖尿病5例。ASA分級：Ⅰ級26例、Ⅱ級19例。Child分級：A級別35例、B級10例。切除范圍(9.4±2.4)%。2號簽為觀察組45例，其中男39例、女6例，年齡(55.7±9.3)歲。合并基礎疾病：高血壓14例、糖尿病4例。ASA分級：Ⅰ級25例、Ⅱ級20例。Child分級：A級別34例、B級11例。切除范圍(9.5±2.0)%。納入標準：(1)周圍型肝切除術；(2)術前、術中、術后病理診斷為肝細胞癌；(3)年齡18～75歲；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(5)肝功能Child-pugh分級A級或B級；(6)患者知情同意。排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)ASA Ⅲ～Ⅳ級；(3)姑息治療；(4)聯合其他手術；(5)急診手術。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經院倫理委員會批準。

1.2方法 對照組采用常規圍術期處理，包括術前手術方案通知，常規腸道準備口服復方聚乙二醇電解質散、術前1日流質飲食、禁食12 h、禁飲6 h，安置胃管、肛門排氣后拔除。術中安置引流管，術后2～3 d除，常規安置引流管酌情拔除，術后自控鎮痛，鼓勵早日下床活動。觀察組執行ERAS，根據患者的意愿，選擇6項以上的ERAS措施，主要內容：(1)術前細致的宣教，告知ERAS方案；(2)術前不進行機械性腸道準備；(3)術前1 d正常進食，2 h口服碳水化合物；(4)術中不安置胃管進行胃腸減壓；(5)術中安置尿管，術后1 d拔除；(6)酌情安置腹腔引流管，及早拔除；(7)術中嚴格的體溫控制，主動電熱毯保溫，輸液器、空氣加溫；(8)對于切口，術畢后羅哌卡因浸潤麻醉；(9)術后當日靜脈滴注5-羥色胺受體拮抗劑預防嘔吐；(10)術后下肢按摩，或氣壓泵預防下肢深靜脈血栓形成；(11)術后靜脈帕瑞昔布鈉聯合鎮痛；(12)早期腸內營養支持，目標導向性靜脈營養支持，梯度增加腸內供應；(13)術后咀嚼口香糖，預防腹脹，術后24 h內早期下床活動。

1.3觀察指標 兩組對象肝切除方式、肝臟切除范圍(采用CT計算體積，切除范圍=切除肝體積/肝總體積×100%)。對比兩組臥床時間、ICU停留時間、引流管拔除時間、住院時間、住院費用，術后1、3、5 d疼痛評價(VAS)，術前、術后3個月血清AFP水平，兩組術后并發癥發生情況。

2 結 果

2.1術后康復情況、住院費用 觀察組ICU停留時間與對照組比較無差異(P>0.05)。觀察組臥床時間、住院時間、住院費用、引流管拔除時間低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后康復、住院費用的比較

2.2并發癥發生率 兩組發生術中大出血、肝衰竭、肺部感染、腹腔膿腫等并發癥的情況分別為，觀察組0例、0例、1例、0例；對照組1例、1例、3例、1例。觀察組術后并發癥發生率2.22%低于對照組13.33%(χ2=6.1578，P<0.05)。

2.3疼痛評分 觀察組術后1、3、5 d VAS疼痛評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛VAS評分的比較

2.4AFP水平 術前，觀察組的AFP水平為(158.73±93.83)ng/mL，與對照組的(155.39±96.17)ng/mL比較無差異(P>0.05)；術后3個月，觀察組AFP水平為(13.82±3.84)ng/mL，低于對照組的(19.73±5.96)ng/mL(t=5.72，P<0.05)。

3 討 論

近年來，隨著肝切除手術的不斷發展，部分醫療機構將3D個體化手術切除模擬制定切除計劃，極大提升切除術技術可控性，手術變異性降低，也為加速康復外科的開展創造條件[2]。本文結果顯示，觀察組臥床時間、住院時間、住院費用、引流管拔除時間低于對照組，可能原因：ERAS使用術中保溫措施，但有關于保溫對復蘇、ICU停留的影響并不十分清楚，實際上因入選對象主要為ASAⅠ～Ⅱ級，復蘇質量均較好。當然也有學者認為ERAS措施可能有助于縮短ICU停留時間，減少術中應激對生命體征的影響，可能與入選對象中包括麻醉高風險患者有關[3]。此外，ERAS組臥床時間、住院時間、引流管拔除時間均縮短，與其他學者研究相近，實際上及早下床活動、拔除引流管也是ERAS的基本策略[4]。而本院對肝切除術住院時間的管理較嚴格，住院時間的控制更為精準化，使ERAS的優勢更為突出[5]，從而促進患者盡快康復，減少醫療資源的占用，降低患者的醫療費用。

本文結果顯示，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，而術后并發癥絕大多數可預防。ERAS中許多處理策略能降低術后并發癥發生風險，有大量循證證據證實[6]。其他文獻也得出類似的結論，但不同文獻報道術后并發癥發生率存在一定差異[7]。從本實踐看，輕型并發癥管理容易受到措施落實率的影響，實際上病房護士知曉咀嚼口香糖等措施的作用，可預防腹脹，促進患者及早康復，但過去開展率較低，而本研究中管理較為嚴格。還有，術后大出血、肝衰竭、醫院感染發生率與手術方式、腫瘤切除難易程度、膽管狀態、患者免疫功能與營養狀態關系更為密切，大出血多見血管解剖結構復雜、分離困難、存在血管變異的對象[8]。近年來，隨著影像學檢查技術的進步、醫師經驗的積累，本院術后并發癥發生率呈下降趨勢。

研究[9]顯示，ERAS可減輕術后疼痛水平。ERAS中聯合麻醉鎮痛、局部切口浸潤麻醉能有效減輕術后切口疼痛。對于肝切除術患者而言，因需進行血流阻斷、術中出血，應激明顯提高，同時因術后精神緊張、睡眠、輸液過多等原因，會影響患者疼痛感。ERAS通過提高鎮痛質量、減輕心理壓力、減少靜脈營養支持與輸液等方法，可減輕患者疼痛。研究得出術后3個月觀察組AFP水平低于對照組，ERAS對患者術后AFP下降存在影響，提示ERAS 不會增加肝癌的復發風險，反倒降低AFP水平。需注意，隨訪時間較短，ERAS是否會影響長遠轉移、復發有待進一步研究[10]。

綜上所述，圍手術期ERAS程序可加速外周型肝切除術患者康復，減輕疼痛，減少醫療費用支出，降低術后并發癥發生風險。