基于中醫“心主神明”理論探討腸道菌群與情緒障礙的關系

石 宇，周良弼

重慶市北碚區中醫院，重慶 400700

隨著社會發展節奏的加快，人們的生活、工作壓力也隨之增大，情緒障礙的發病率日益升高，嚴重影響個體正常狀態。近年來研究表明，腸道菌群對宿主的消化、營養、代謝、免疫、情緒等生理心理活動有重要影響［1］，其中心身疾病發生、發展和轉歸與腸道菌群關系密切［2］。中醫認為，心具有統帥五臟思維意識調控功能，可以主宰人的精神、意識。本文試從中西醫不同視角，以中醫“心主神明”理論為切入點，探討腸道菌群和情緒障礙的相關性，以期為心身疾病防治提供新思路。

1 腸道菌群概述

人體內棲息著500～1000種細菌，總數大概超過1014個。腸道菌群是寄居于宿主腸道內且與宿主共生的多種微生物群落的總稱，參與維持宿主的腸道微生態平衡，占人體菌群總數的78.16%以上［2］。在共同進化的漫長過程中，腸道菌群和宿主形成了互利共生的密切協同關系。腸道菌群主要參與免疫系統的建立與免疫調節、合成重要維生素、機體的生長代謝和促進造血功能等諸多生理功能，被形象地稱之為機體的超級器官［3］。腸道菌群組成的改變、細菌代謝活性的變化或菌群局部分布的變化都可引起菌群紊亂，腸道菌群一旦失去動態平衡，會誘發機體代謝和免疫功能失調。輕者出現腸道局部炎癥性疾病，重者出現中樞神經系統疾病，如帕金森、焦慮癥、抑郁癥、阿爾茨海默病、慢性疼痛等［4］。因此，維持人體腸道微生物動態平衡，對于保持人體健康和提高生存質量具有重要意義。

2 腸道菌群與情緒障礙的相互作用機制

近年來，隨著對腸道菌群功能了解的不斷深入，研究者們發現腸道菌群不僅可以調節腸道，還能影響腦的活動［5］。腸道菌群作為人類第二大腦，通過應激通路、神經內分泌等多種因素與中樞及周圍神經系統進行雙向調節，影響宿主情緒。PALMA DE等［6］研究發現腸道菌群在模型小鼠的焦慮、抑郁情緒的引發過程中起重要作用，宿主與微生物間的雙向調節作用對焦慮與抑郁行為影響重大。應激是機體在受到內外環境因素刺激時所出現的機體適應性神經內分泌反應，以交感神經系統興奮和下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamicpituitary-adrenal axis，HPA）軸激活為主要特征［7］。負性情緒通過引起HPA軸過度活躍產生應激反應，血液中皮質醇激素濃度上升，同時激活交感-腎上腺髓質系統引起機體應激反應，進而通過作用于自主神經系統影響內臟活動［8-9］。有研究表明，胃腸道無菌群定植的無菌大鼠與正常大鼠相比有認知水平缺陷，且在輕微應激刺激后促腎上腺皮質激素和皮質酮劇烈上升，雙歧桿菌處理后應激反應逆轉，表明胃腸道菌群在應激反應中至關重要［10］。焦慮抑郁等情緒障礙還可通過應激反應影響機體腸道通透性、破壞腸道黏膜屏障，激活腸黏膜免疫等，直接或間接改變腸道微生物結構，引起炎癥反應［11］。SUDO等［9］研究發現抑郁癥患者HPA軸的應激反應增強，而缺少腸道菌可進一步促進HPA軸活性增強，提示腸道菌群的改變可介導抑郁癥的發生。此外，腸道菌群除了調節HPA軸功能外，還可能通過應激系統的神經元激活直接影響中樞神經系統功能。有研究發現嚙齒類動物體內的致病菌可以誘導焦慮樣行為，而這種行為是通過迷走神經傳入介導激活應激系統［12］。另一方面，心理因素對腸道的敏感性、運動、分泌和滲透性也有較大影響，同時影響免疫系統的功能及腦-腸-微生態軸穩態［13］。腦-腸-微生態軸穩定時宿主生理活動正常進行同時促進宿主的心理健康，而腦-腸-微生態軸不穩定將造成腸道炎癥、胃腸道功能不適，并引發焦慮和抑郁癥狀、異常應激反應，降低認知能力［14］。

3 “心主神明”與腸道菌群的關系

“心主神明”出自《黃帝內經》，是中醫學整體觀念、五臟相關理論的重要體現。《素問·靈蘭秘典論篇》中曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《靈樞·邪客》篇中曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。”指出心在調控各生理過程的同時還主宰著各類精神心理活動。中醫藏象學中“心”的功能不僅包括解剖學的心臟功能，還有與之有密切聯系的系統功能的綜合概念，包括推動血液循環的心臟功能、調節心血管活動的神經體液因素及大腦高級神經系統等一系列功能活動［15］。

人體是一個以心為主導、相互為用、密不可分的有機整體，作為五臟六腑之大主的心，與其他臟腑的關系十分密切，其中“心與小腸相表里”是中醫藏象理論的重要內容。《靈樞·經脈》篇中曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系；下隔絡小腸。其支者，從心系……”“小腸手太陽之脈，起于小指之端……入缺盆絡心，循咽下膈，抵胃屬小腸。”在生理狀態下，心主血脈，心陽之溫煦，心血之濡養，有助于小腸的化物功能；小腸主化物，泌別清濁，吸收水谷精微和水液，其中濃厚部分經脾氣傳輸于心，化血養其心脈，即《素問·經脈別論篇》所謂“濁氣歸心，淫精于脈。”心與小腸不僅在生理功能上緊密聯系，而且在病理狀態下也會相互影響。心經實火，可移熱于小腸，引起尿少、尿赤澀刺痛、尿血等小腸實熱的癥狀。反之，小腸有熱，亦可循經上熏于心，可見心煩、舌赤糜爛等癥狀。此外，小腸虛寒，化物失職，水谷精微不生，日久可出現心血不足病證。心與小腸之間經絡的聯系，以及在生理病理功能上的相互影響，構成了臟腑陰陽表里兩經的相互絡屬關系。現代神經內分泌學研究顯示，由小腸S細胞分泌的促胰液素可促使心排出量增高，S細胞主要分布在小腸上段腸黏膜腺窩處，十二指腸球部最多，空腸次之，回腸較少。腸道分泌的多肽激素也可對心血管產生生理效應［16］。針刺心經與小腸經腧穴干預心臟和下丘腦基因表達譜的比較研究表明，在心臟和下丘腦差異基因數目上，均顯示心經組和小腸經組變化趨于一致［17］。有學者指出，中醫學對小腸的認識和研究重點大致可以在“空腸及以上”方面，中醫的小腸似乎可歸于現代解剖學的小腸（重點在空腸及以上）、腎、膀胱［18］。現代解剖學將十二指腸、空腸與回腸歸于小腸，腸道內微生物主要聚集區在空腸至盲腸［19］，由此推測腸道微環境的物質結構基礎應該包括中醫的“小腸”。

在中醫整體觀念中，心與腦的關系也密不可分。《靈樞·海論》篇中云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府。”《本草綱目》中載：“腦為元神之府。”腦為髓海主元神，心主血脈，血與髓互生互化，方能髓海足而元神旺。心和腦對于神明至關重要，二者缺一不可。張錫純總結前人經驗提出“心腦共主神明”觀點，認為腦中為元神，心中為識神，亦有體用之別，神明之體藏于腦，神明之用發于心［20］。也有學者認為，心神的作用類似于現代醫學中“大腦”的作用，心主宰人的精神、意識以及思維活動，與現代醫學腦的生理功能（感覺、記憶、思維、運動和植物神經功能）基本對應，故可認為中醫學的“心”包括現代醫學腦的部分功能［15，21］。從現代醫學看，心與動脈、靜脈及毛細血管共同構成心血管系統，是血液運行的主要動力，而大腦靠血液的營養作用而存活，所以大腦發揮作用依賴于心臟功能的正常運行。還有學者認為“腦與小腸同為心之腑”，神經胃腸病學研究發現，腦與小腸均起源于神經外胚層，腸神經系統的神經元成分和功能都與大腦極為相似，故有第二腦、腸微型腦之稱，因此認為腦與小腸在起源與功能上密切相聯［22］。現代醫學發現，腦、腸之間存在一個極為復雜的神經-內分泌網絡，這種腦和腸道間的整個環路經由神經遞質調節腸道功能，反之亦然，這種中樞神經系統與腸神經系統間的雙向調節軸，稱為腦-腸互動［23］。腸道菌群是腦腸軸的重要參與者，腸道菌群可通過這一通路實現與大腦之間的雙向交流和相互作用，進而影響宿主的行為或情緒［24］。由此可見，“心主神明”不僅是指精神意識表現，還包括了大腦高級神經系統、神經內分泌功能等一系列的綜合活動［25-26］。因此，神經系統、內分泌系統可能是腸道微環境與“神明”密切相關的網絡系統，腸道菌群通過該網絡影響和調控機體的情緒。

4 中醫從心論治郁證

在中醫學中，情緒障礙屬“郁證”，屬精神情志病范疇。《黃帝內經》首次提出郁證，并且指出情志是重要的致病因素。中醫學認為，情志是五臟在“心神”主導下產生的氣化功能的一種表現形式。明代醫家張介賓在《類經》中指出：“心為臟腑之主，而總統魂魄，兼該意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也。”華岫云在《臨證指南醫案》中說：“郁證雖有思傷脾、怒傷肝等之別，但其根源在于心的功能失調。”由此可見，人的精神、思維、情緒雖然分屬于五臟，但心有主宰精神情志、思維心理活動的功能，仍總歸于心主神明的功能，故郁證與心主神明有著密不可分的聯系。

郁證是機體的一種緩滯狀態，以氣機郁滯為主要病理基礎，郁證導致的臟腑、氣血陰陽的損耗會影響各臟腑組織器官功能，其他臟腑功能的失常也會影響心功能的正常發揮，臨床常表現為心陰不足、心脾兩虛、心腎不交、心脈瘀阻等證候［26-27］。古代醫家通過長期臨床實踐，在治療郁證方面有很多經驗方，例如甘麥大棗湯、歸脾湯、天王補心丹，根據辨證分型加減，不但療效顯著，并且被廣泛運用到現代臨床治療中［28］。現代醫家遵循“清心除煩、安神解郁”原則，自擬方劑治療郁證均取得了良好療效。張世筠［29］以梔子、蓮子心、合歡皮組方，隨證加減，從心辨治抑郁癥49例，總有效率為95.9%。亓光峰［30］將90例焦慮抑郁障礙患者隨機分為養心方治療組和黛力新對照組，治療6周，治療組總有效率為88.89%，與對照組效果相當，且治療期間睡眠情況優于對照組。郭蓉娟等［31］采用自擬靜心安神湯治療廣泛性焦慮癥，并與黛力新作對照，每組30例，結果顯示兩組患者總有效率一致，但中藥組起效時間早，且不良反應低于對照組。司維［32］發現運用加減天王補心丹可以有效改善心陰虧虛型廣泛性焦慮的臨床癥狀，是治療心陰虧虛型廣泛性焦慮的有效方藥。綜上所述，無論從中醫“心主神明”理論還是從現代臨床研究看，郁證均與心密切相關，中醫從心論治郁證不僅安全有效，并且具有獨到優勢。

5 討論

情緒障礙發病關鍵在于“心主神明”的功能失常，在以五臟為中心的人體生命活動中，神志活動屬五臟而由“心”主宰，控制中樞在“心”，情志變化從根本上與人體整體功能密不可分。“心主神明”是中醫整體觀念的重要理論，指人的精神、意識、思維活動。腦為髓海、元神之居處，主要承擔人的精神、意識、思維及心理活動功能，是心主神明理論體系的部分體現［25-26］，心、腦各有專長，密切配合完成“神”的各項生命活動。中醫學從“心主神明”及“心與小腸相表里”的生理、病理、經絡聯系方面夯實了心與腸道微生態相聯系的理論基礎，同時現代醫學“心磁場”“腦腸互動學說”又為兩者緊密聯系提供了科學依據［15］。

現代醫學研究表明，腸道微生物通過參與多種通路調節神經系統功能，進而影響患者的情緒認知與行為表現。某些特定的腸道菌群可能參與了從情感性疾病到中樞神經系統疾病的發生及發展過程［33-36］。目前研究發現，通過調節腸道菌群結構可改善宿主的心理生理狀態，在降低炎癥、消除機體病理損傷的同時消除焦慮、抑郁、恐懼等情緒［9］。益生菌在改善人類情緒及促進心理健康方面發揮了重要作用，雙歧桿菌可以改善抑郁狀態，而乳酸桿菌和雙歧桿菌聯合應用可以改善焦慮狀態，鼠李糖乳桿菌可能通過迷走神經誘導神經遞質表達的改變從而影響焦慮和抑郁［37-40］。腸道菌群與人類健康相關，在其與宿主的相互關系中發現，微生物內外環境統一理論與中醫整體觀有相似之處。這些具有共性的理論為中醫藥與現代醫學之間提供了新視角，從中醫理論角度去認識腸道菌群，或用腸道微生態觀點理解“心主神明”學說，從整體治療情緒疾病，一方面將開啟中醫藏象理論研究的新視角，另一方面借助中醫傳統理論的系統論優勢為現代心理學研究找到新思路，這有助于腸道菌群的研究。