金元時期中醫不同學術流派痹證診療學術思想探析*

陳嘉杰，李玉穎，王一凡，徐偵雄

1 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510405； 2 廣東省中醫院，廣東 廣州 510120

痹證作為現代中醫臨床常見的病證之一，嚴重影響人們的生活質量。金元時期我國中醫學術流派空前發展，關于痹證的學術觀點也呈現出“百花齊放，百家爭鳴”的態勢，促使痹證中醫診療體系日漸完善。其中，以金元五大學術流派醫家代表對痹證的理論探討及臨床實踐最具代表性。本文通過總結金元五大學術流派痹證診療學術思想，旨在為現代中醫臨床診療痹證提供參考。

1 寒涼學派繼承內經，強調火熱病因病機

劉完素作為寒涼學派的代表人物，力倡“火熱論”，其在《黃帝內經·素問》火熱病機的基礎上，對《素問·至真要大論篇》病機十九條內容進行繼承與發展，提出“六氣皆從火化”“五志過極皆能化火”的學術思想，認為無論外感病還是內傷病均可概括到火熱證中，而“陽氣怫壅閉郁”為火熱證的主要病機［1］。在痹證認識方面，劉完素代表著作中不乏關于火熱證與痹證的論述。如《素問玄機原病式》中曰：“筋痿骨痹……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛、精神不能升降出入故也。”［2］《素問·病機氣宜保命集》中曰：“皮膚……麻痹不仁……故火極熱甚?！保?］《黃帝素問宣明論方》中也明確指出熱痹的病機為“臟腑熱，煽然而悶也?！保?］

劉完素治療疾病時善用寒涼藥，針對“陽氣怫壅閉郁”的火熱證，繼承《黃帝內經》“火郁發之”治則，認為治療“法當辛苦寒藥治之”“或熱甚郁結不能開通者，法當辛苦寒藥下之?！痹诒宰C治療方面，劉河間繼承《黃帝內經》辨證論治之法，從風寒濕熱論治為主。如《黃帝素問宣明論方》中記載：“骨痹用附子湯、氣痹用附子丸、痛痹用加減茯苓湯、行痹用防風湯、著痹用茯苓川芎湯、周痹用大豆蘗散、胞痹用腎著湯、腸痹用木香丸、熱痹用升麻湯、風熱走注疼痛麻痹用防風通圣湯、諸痹證用升麻前胡湯?！保?］值得注意的是，當代多數醫家以“燥者潤之”為大法，“退風散熱”“活血養液”為重要治則治療干燥綜合征的治療思想［5-6］與劉完素《素問玄機原病式》所載：“俗方治麻病……或風熱勝濕為燥，因而病麻，則宜以退風散熱、活血養液、潤燥通氣之涼藥調之……治諸燥澀，悉如此法”的學術思想基本一致［2］，可見寒涼學派“火熱論”的學術思想對后世影響深遠。

2 攻邪學派善用汗、吐、下三法治痹，并鑒別“風、痹、痿、厥”

張從正認為“病由邪生”，其所著《儒門事親》有云：“夫病之一物，非人身素有之也?；蜃酝舛耄蛴蓛榷孕皻庖病！保?］故而，張從正在治療疾病時多主張“攻邪存正”，尤擅汗、吐、下三法。

張從正認為，“夫風、痹、痿、厥四證，本自不同，而近世不能辨，一概作風冷治之……夫四末之疾，動而或勁者為風，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也。”［7］其將痹證與風證、痿證、厥證相鑒別，使痹證的臨床診斷更加明確。關于痹證病因病機，張從正推崇《素問·痹論篇》根據病因分類的觀點，“風氣勝者為行痹”“寒氣勝者為痛痹”“濕氣勝者為著痹”。根據邪氣的部位，又分為皮痹、肉痹、脈痹、筋痹、骨痹，并認為其轉歸為“皮痹不已，而成肉痹；肉痹不已，而成脈痹；脈痹不已，而成筋痹；筋痹不已，而成骨痹；久而不已，內舍其合”［7］。治療上其認為早期可以用汗、下、吐三法治之，“仆嘗用治傷寒汗下吐三法，移為治風痹痿厥之法，愈者多矣”［7］。并舉驗案：“陳下酒監魏德新，因赴冬選，犯寒而行。真氣元衰，加之坐臥冷濕，食飲失節，以冬遇此，遂作骨痹。骨屬腎也。腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜臥……余先以玲瓏灶熨蒸數日，次以苦劑，上涌訖，寒痰三、二升。下虛上實，明可見矣。次以淡劑，使白術除脾濕，令茯苓養腎水，責官桂伐風木。寒氣偏勝，則加姜、附，否則不加。又刺腎俞、太溪二穴，二日一刺。前后一月，平復如故。”

3 易水學派為后世痹證臟腑辨證及藥物精準治療的基礎

張元素作為易水學派的開山鼻祖，完善了中醫學臟腑辨證理論體系及藥物歸經、引經報使體系，對指導臨床實踐做出了巨大貢獻。張元素吸取《黃帝內經》《中藏經》《備急千金要方》及《小兒藥證直訣》等前人臟腑辨證理論精華，大膽創新發展，對臟腑的生理、病理脈象，寒、熱、虛、實演變、預后、治療及標本等進行詳細敘述，并用于臨床實踐的理法方藥中，形成理論體系。如：描述心系時包括“心與小腸相表里”“心主血”“心為手少陰經”等生理、“緩、急、大、小、滑、澀”6種病理脈象、本寒證、本熱證、標寒證、標熱證等。

張元素以《黃帝內經·素問》中“五臟苦欲補瀉理論”為基礎，創新發展藥味組方理論，創制當歸拈痛湯等，為后世痹證臟腑辨證提供了參考價值。其創新發展藥物歸經、引經報使學說，譬如《醫學啟源》中記載“去臟腑火：黃芩瀉肺火，黃連瀉心火，白芍瀉肝火，木通瀉小腸火……”或“太陽經，羌活；在下者黃柏，小腸、膀胱也。少陽經，柴胡；在下者青皮，膽、三焦也。陽明經，升麻、白芷；在下者，石膏，胃、大腸也。太陰經，白芍藥，脾、肺也。少陰經，知母，心、腎也。厥陰經，青皮；在下者，柴胡，肝、包絡也。以上十二經之的藥也。”［8］直接建立藥物與臟腑、經絡專屬的對應關系，使治療有的放矢，讓后世痹證藥物的精準治療成為可能［9］。

4 補土學派以脾胃為本，完善了脾虛致痹理論

作為補土學派的創導人，李東垣以《黃帝內經》“人以胃氣為本”“五臟六腑皆稟氣于胃”為立論依據，認為“脾胃為氣血陰陽之根蒂”，提出“內傷脾胃，百病由生”的學術觀點，創立“治療諸虛不足，應以調理脾為主”的脾胃論。在痹證認識方面，李東垣在《素問·至真要大論篇》“諸濕腫滿皆屬于脾”的基礎上提出“脾病，體重節痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”“心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之……或生痹。”［10］認為脾胃虛弱是致痹的病因之一，或脾虛不運，水濕停滯體內，聚而成痰，阻滯經絡而成痹；或肝火橫逆伐脾致痹；或脾胃虛弱，運化無力，氣血化生不足，營衛失調，衛外不固，此時風寒濕三邪乘虛入侵機體，導致發生痹證，極大地豐富了痹證的病因學說。治療上，李氏遵循《黃帝內經》“風能勝濕”“勞者溫之，損者溫之”的原則，認為“諸風藥，皆是風能勝濕也”“諸甘溫藥亦可”。“脾喜燥惡濕”，李氏利用風藥祛風勝濕的功效，解表發汗，使濕邪從汗而解；同時通過調節肺氣的宣發肅降，有利于陽氣上升、濁陰下降，使濕邪從尿而解。“見肝之病，知肝傳脾”，風藥多入肺、肝經，具有宣肺疏肝之效，李氏利用風藥疏泄肝木，以免肝木太過橫逆伐脾土。其代表的風藥有防風、羌活、獨活、柴胡、升麻等。甘溫藥主要包括白術、人參、黃芪、甘草等甘溫補益之品，健脾胃，除內濕，固衛陽。

5 滋陰學派善用滋陰降火，提出“血虛內熱”致痹

滋陰學派創導人朱丹溪力倡“相火論”，認為“人之一身，陰不足而陽有余”，治療上善用“滋陰降火”之法?！兜は姆ā分杏涊d：“痛風，四肢關節走通是也，他方謂之白虎歷節風證。”［11］朱丹溪明確提出“痛風”病名，矯正當時痹證與痿證混同于“風”中的錯誤，明代虞摶也稱贊“丹溪此論一出，掃盡千古之弊”，但此時的“痛風”之說并不等同于現代醫學的痛風，而是對痹證的統稱。在痹證病因病機認識方面，朱丹溪繼承《黃帝內經》“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”的思想，提出“血虛內熱”致痹的觀點，如其所著《格致余論》中記載：“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水，或立濕地……寒涼外摶，熱血得寒，瘀濁凝澀，所以作痛”［12］；《金匱鉤玄》有云：“四肢百節走痛，風熱，風濕，血虛，有痰?！保?3］朱丹溪同樣重視風濕、痰飲等因素致痹，故《丹溪心法》中記載：“肥人肢節痛，多是風濕與瘀飲流注經絡而痛?！保?4］可見朱氏認為“血虛內熱”為致痹之本，“涉水，立濕地，扇取涼、臥當風”為標，血虛內熱加上外感風寒濕，寒熱相搏，久則瘀滯痰凝，發而為痹。

治療上，朱氏“治法以辛熱之劑，流散寒濕，開發腠理”［12］，常用羌活、桂枝、白芷、膽南星（姜制）、蒼術等辛熱溫散之溫通經絡，祛除困束皮膚、肌肉、經絡的風寒濕邪；然久用辛熱溫散、燥熱傷陰之品絕非丹溪本意，《格致余論》有云：“性熱而燥者，不能養陰卻能燥濕”“病之淺者，濕痰得燥則開，熱血得熱則行，亦可取效?！薄氨瞬∩疃僬?，愈劫愈虛，愈劫愈深，若朱之病是也?！保?2］故其認為在祛除風寒濕邪后，應長期以“養血補虛、活血化瘀”為法，并在《格致余論·痛風論》中舉有三例運用此法的驗案。案一傅文……兩腿痛甚，動則甚痛。予視之曰：此兼虛證，當補血溫血……遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝等。案二朱宅閫內，年近三十，食味甚濃，性躁急，患痛風，攣縮數月……予視之曰：此挾痰與氣證，當和血疏氣導痰。案三鮑六，年二十余，因患血痢，用澀藥取效，后患痛風……予視之曰：此惡血入經絡證……遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝等。朱氏創立的治上中下痛風方、二妙散、潛行散、趁痛散等治痹諸方現仍行之有效，對后世治痹影響深遠。

6 小結

“儒之門戶分于宋，醫之門戶分于金元。”［14］金元時期中醫不同學術流派呈百花齊放的態勢，五大學術流派代表關于痹證的理論探討及臨床實踐為現代中醫臨床診療痹證提供了寶貴經驗。病因病機方面，認為致痹的因素主要有風、寒、濕、熱、血虛、痰濁、瘀血，病理機制主要分為脾胃虛弱、風寒濕熱痹阻、痰瘀痹阻。中醫學臟腑辨證理論體系及藥物歸經、引經報使體系的日趨完善為后世痹證臟腑辨證及藥物精準治療打下了基礎。

綜上所述，金元時期五大學術流派對痹證的論述各具特色，為中醫臨床痹證診療做出了貢獻，促使痹證中醫診療體系日臻完善。