沈舒文教授治療潰瘍性結腸炎臨床經驗*

王 昕，侯英凱，楊志宏，翟雙慶

1 陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西 咸陽 712000；

2 陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000； 3 北京中醫藥大學中醫學院，北京 100029

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病損位于結腸黏膜與黏膜下層的非特異性炎癥性腸道病變。據文獻報道，近年來UC發病率逐漸上升，達0.18/萬，有國外研究報道，10.1%的UC患者有家族遺傳傾向［1-2］。部分患者有腸外表現，如關節炎、皮膚和眼部損害以及原發性硬化性膽管炎等，影響患者生活質量。目前臨床多以水楊酸類藥物、激素、免疫抑制劑治療，但長期應用對胃腸道及肝、腎功損害較大［3］。本病屬中醫“泄瀉”“痢疾”等范疇，目前醫家多認為UC是以脾胃虛弱為本，以濕熱蘊結、瘀血阻滯、痰濕停滯為標的本虛標實病［4］。沈舒文教授系國家中醫藥管理局脾胃病重點學科帶頭人，陜西省首批名中醫，沈舒文教授精研醫理，學驗俱豐，現將沈舒文教授診療UC的遣方用藥報道如下。

1 歷代醫家對UC的研究

《黃帝內經》中認為UC與太陰受邪有關，病性特征以“濕淫所勝”為主。漢代華佗《中藏經》中提出“脾者土也，虛則多澼”。張仲景創制葛根苓連湯、白頭翁湯和治療“下痢便膿血”的桃花湯等著名方劑，首開清泄腸熱、溫澀固腸之法。《諸病源候論》中立專篇論痢病，認為脾胃大腸失調是發病的基本原因。孫思邈從自患痢疾中總結出的暴痢用烏梅丸，久痢用溫脾湯的法藥經驗，對后世啟發頗多。宋金元時期，楊仁齋、嚴用和等提出“痢出于積滯”“無積不成痢”的論點；劉河間根據臨床癥狀提出“后重則宜下，腹痛則宜和……血膿稠黏，以重藥竭之”；朱丹溪進一步提出“初得之時，元氣未虛，必推蕩之，此通因通用之法；稍久氣虛，則不可下”。明代張景岳等認為此病初為濕熱積滯，宜清泄導滯，推而蕩之，通因通用；久之傷氣血損脾腎，當言調補，病久當補澀兼施；李中梓指出治痢不可“守痛無補法”，對因虛腹痛的久痢應大膽用補；薛己對大腸氣虛下陷而后重者，主張“法當升補”。清代馮兆張根據“腎為胃關，開竅于二陰”之說，認為久痢未有陰不亡者，提出“故欲治痢而不治腎陰者，非其治也”以養陰為大法的治法。李用粹在《證治匯補·痢疾》中提“瘀血痢”，主張“當祛瘀”，從而使活血化瘀一法躋身于治療法門。

沈舒文教授總結UC的病變特點是反復發作、虛實相兼、滯損交加［5］。發作期以實邪為主；緩解期以正虛為主。治療濕熱滯腸重清化、寒濕腹痛重溫化、久瀉便溏補脾腎、排便澀滯通腑氣，加用外治給藥，臨床常有明顯療效［6-7］。

2 UC的臨證思路

2.1 清熱活血化寒濕沈舒文教授常從大便性狀辨UC的病性［8］，他認為陽明易實熱，大腸易實滯，而本病病在胃腸，所以在疾病發作期以濕熱滯腸居多，多表現為黏液膿血便，沈舒文教授認為此為大腸蘊結濕熱，熱盛化腐膿成，邪傷腸絡伴血溢，膿血相混；現代醫學認為這種膿血便是結腸黏膜充血、水腫，血管脆而易破混于大便而成［9-10］。沈舒文教授認為治膿當清熱化濕，治血要涼血化瘀，且要下導濕熱毒邪，納通導腑滯于清化之內，恢復腸以通為順的生理功能。遂常用大黃、枳實、白頭翁之品下利腸道，導濕熱下行。

沈舒文教授臨證時認為本病雖言濕熱居多，需注意久病遷延不愈，脾腎陽氣損傷，邪可從熱化寒，若出現大便赤白黏凍，或清稀便溏者，此為陽氣不運，寒濕凝滯大腸，治當溫脾陽，化寒濕而導腸滯，常用附子、肉桂、肉蓯蓉之品溫陽化寒濕。

綜上所述，沈舒文教授認為大便赤多白少，質稠惡臭，伴見小便黃赤，口渴喜冷飲，舌紅苔黃膩，脈數而有力者，為熱象；瀉下白多赤少或清稀，伴見小便清長，口渴喜熱飲，舌淡苔白滑，脈沉滑者，為寒象，可見從大便性狀辨UC的病性，較為客觀。同時治療時當注意急性期邪壅腸道，排便黏滯不爽，若平素體虛者可伴脾虛；緩解期脾虛失運，大便溏薄，證類泄瀉，病累及腎。所以沈舒文教授臨床時遇伴脾虛者會酌加茯苓、白術之品健脾，附子、肉桂之品溫腎。

2.2 清肝泄脾調氣機局限性下腹部或左下腹疼痛是UC最常見的癥狀。疼痛緣于氣血不和，與肝有關，肝氣疏泄太過，橫逆犯中，或肝旺絡脈失和皆可導致腹痛，前者宜破泄肝氣以止痛，后者柔和肝脈痛可解。左下腹固定疼痛，且有壓痛，乃為氣血結聚，用三棱、莪術、桃仁破泄氣血有良效。此外，本病早期邪壅腸道排便滯而不爽，中期邪壅脾虛大便滯瀉相兼，后期脾虛失運為主，大便常溏薄，糞黏質爛，下腹墜脹不適，證同泄瀉，泄瀉病累及脾，治當從脾，溫運脾氣，升陽化濕，故本病治療不僅需重視清肝疏肝，還當泄脾運脾。

大腸以通降為順，沈舒文教授常用枳實、檳榔、萊菔子、蘆薈降氣通腑導滯，少佐“欲降而先升”的升麻升脾氣，調理腸胃氣機，導腑氣而通降。

2.3 益氣扶正增免疫本病正虛為本，邪實為標，正虛主要是脾氣虛弱，運化失司。脾氣虛弱不但是疾病緩解期的基本病理特性，更是本病發作期的易感因素，因此，不論疾病緩解期的病灶修復治療，還是疾病愈后的抗復發治療，都要重視益氣健脾。

脾主運而腸主納，脾旺腸健、脾升腸降，脾氣充足與否決定了腸胃是否運轉。所以，沈舒文教授重補脾胃，認為甘溫運補可健腸腑；其次，從現代醫學角度講，病損黏膜下層者，活血化瘀可改善局部血氧供給，去瘀生新以消散凝瘀敗血，促進病損之腸黏膜修復［11-12］；左下腹固定痛，且伴壓痛者，常用三棱、莪術、桃仁破泄氣血結聚，止痛效果頗佳。

2.4 外治給藥UC病變可累及直腸，甚至擴展到全結腸，患者腹痛及黏液膿血便時，內服中藥并配合直腸給藥，可提高療效。直腸給藥［13-14］首先能使藥物通過直腸黏膜的迅速吸收進入腸-肝循環，有利于發揮藥效，改善腸黏膜充血水腫，減輕患者癥狀；其次減輕胃腸道對藥物的負擔，提高藥物的生物利用度［15］。沈舒文教授臨證時總說：肺與大腸相表里，“肺朝百脈”可將藥物經腸道吸收后的藥物精華上輸于肺，再將藥物布散于全身，促進藥物吸收。亦有臨床實踐表明，本病內服中藥配合直腸給藥效果優于單純直腸給藥［16］。

沈舒文教授臨床遇見膿血黏液便，身熱尿赤等熱象明顯者，以清熱解毒藥黃連、白頭翁、馬齒莧為主，酌配活血止血的丹參、赤芍、血竭組成灌腸方藥；對膿血黏液便白多赤少等熱證不顯者，以止血活血藥地榆、槐花、仙鶴草為主，少用清熱解毒藥黃柏、苦參配伍成灌腸藥方；對病久瀉甚者，以生肌收澀的乳香、沒藥為主，少佐活血止血藥，酌配清熱解毒藥組成灌腸方藥；對各種類型的UC，均酌加收澀止瀉藥如烏梅、赤石脂、石榴皮、芡實等以及緩急止痛的木香、延胡索等緩解患者如廁次數太多的痛苦。

3 典型病例

案李某，男，52歲。初診（2019-03-17）：主訴：腹痛伴腹瀉3天。現病史：患者于3天前出現下腹部疼痛伴腹瀉，有赤白黏液便，赤多白少，里急后重，身熱，口苦、口干，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數。腸鏡示：結腸部位潰瘍。西醫診斷：UC。中醫診斷：痢疾（濕熱壅盛證）。治法：清化濕熱，理氣導滯。方藥：白頭翁20 g，黃連8 g，黃柏8 g，秦皮10 g，地榆20 g，槐花10 g，白芍15 g，枳殼12 g，木香6 g，酒大黃10 g，炙甘草5 g。7劑，水煎服，早晚各1劑。苦參20 g，黃連10 g，白頭翁30 g，敗醬草20 g，生地榆15 g，槐花20 g，延胡索15 g。7劑，水煎至200 mL，水溫控制在37 ℃左右，每晚睡前保留灌腸。二診（2019-03-30）：諸證好轉，赤白黏液便、身熱消失，腹痛、腹瀉次數減少，下腹墜脹疼痛、口苦減輕，舌紅苔薄黃，脈滑。效不更法，繼用上方，每晚繼續保留灌腸。三診（2019-04-09）：諸證皆消，舌淡苔薄脈弦。沈老囑患者清淡飲食，加強鍛煉，強健體魄，無需服藥。

按本病控制容易，抗復發難，UC防止復發主要要改善易感體質。注意飲食調節，改變有關傷脾礙胃的不良飲食習慣，調暢情志，減少誘發因素，以防止復發為重［17-18］。