多因素變量分析經皮椎體成形術后患者療效不佳的影響因素

陳瑞，楊棋，郭振鵬，趙曉林，張洋，沈天宇，向治成，祝昊，尚暉

［ 1.錦州醫科大學，遼寧 錦州 121000；2.十堰市太和醫院（湖北醫院學院附屬醫院）脊柱外科，湖北 十堰 442000 ］

老年性骨質疏松性椎體骨折的發生率在中老年人群中逐年呈上升的趨勢，在我國60歲以上的人群中，骨質疏松癥的發病率約在36%左右［1］。老年群體中發生椎體骨折的主要原因是由于體內激素水平下降引起的骨質疏松造成的，國際骨質疏松基金會調查數據顯示，全球范圍內超過2億人患有骨質疏松癥，其中我國患病人口數量在8 800萬以上，而且患病人口數量仍在持續增長［2-4］。老年性骨質疏松性椎體骨折是一種在老年人群中極為常見的病種，該類患者采用保守治療會導致骨礦質含量進一步降低，增加骨質疏松的程度，而且該類患者常常合并多種復雜的基礎性疾病，保守治療雖然有效，但是會延長治療周期，而且因久臥導致的墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓形成、泌尿系感染、脊柱畸形等嚴重并發癥的發生概率也會相應增加，治療不及時或者護理不完善，可能會增加患者致殘率及致死率。經皮椎體成形術（PVP）最早由法國介入放射學家Herve Deramond及其團隊報道于1987年，起初是用來醫治侵襲性椎體血管瘤，臨床取得一定療效后，逐漸被業界同行仍可［5］。PROST 等［6］研究顯示，與傳統的保守治療方法相比，PVP術后可明顯降低老年性骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的致殘率和致死率。在術后前6個月內，行經皮椎體成形術患者比保守治療患者能夠更快地緩解胸腰背部疼痛，而且PVP術后患者胸腰背部疼痛有效緩解率約 90%［7］。

PVP術后患者胸腰背部疼痛緩解不明顯的影響因素在以前的案例研究中有過報道，但是沒有得到系統的描述。有關研究表明，老年性骨質疏松性椎體骨折患者術前存在低骨密度（BMD）值、合并胸腰背部筋膜損傷、多節段椎體骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥彌散不滿意和抑郁癥是PVP術后患者胸腰背部疼痛緩解不明顯的相關影響因素［8］。然而，隨著醫療技術的發展，需要更全面的認識這一臨床難題。本研究的目的是通過回顧性分析，在已有的研究基礎上深入探討為什么PVP術后患者胸腰背部疼痛緩解不明顯，該結果存在的可能原因是什么，這可能有助于前瞻性識別術后療效不佳的患者，從而進行及時且適當的干預措施并盡可能的改善患者后期臨床效果，從而提高患者的術后滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年12月十堰市太和醫院收治的958例符合納入標準的骨質疏松性胸腰椎骨折的患者，其中男304例，女654例；胸椎552例，腰椎骨折406例。年齡61～87歲，平均71歲。共納入136例病歷，分為滿意組和不滿意組，其中滿意組為68例患者術后1個月VAS評分<4分，不滿意組為68例患者術后1個月VAS評分≥4分。該項目研究得到十堰市太和醫院醫學倫理委員會批準及支持，并獲得研究對象知情同意。

納入標準：①術前骨密度檢查，T值≤?2.5 SD。②CT檢查椎體后壁完好，椎管內未受壓，無下肢神經癥狀。③MRI提示新鮮椎體骨折。④病歷資料收集完整且規范使用抗骨質疏松藥物。排除標準：①骨水泥滲漏到椎管內。②合并肋骨骨折。③隨訪期間再發骨折。④椎體陳舊性骨折或脊柱腫瘤引起的病理性骨折。⑤不配合，無法順利完成后續治療與隨訪者。

1.2 手術方法

在醫護的共同協助下，患者俯臥于骨科手術床上。術前在C型臂X線機輔助下，透視定位傷椎雙側椎弓根體表投影，并標記體表位置。術野范圍用1%碘伏消毒后鋪巾，建立無菌操作區域。用濃度為1%的鹽酸利多卡因做皮下浸潤麻醉，麻醉滿意后透視下經皮穿刺，直至透視正位片顯示穿刺針穿過傷椎椎弓根，側位片顯示穿刺針到達傷椎椎體前1/3后拔除穿刺針芯。透視下將調制好的骨水泥緩慢注入傷椎椎體，透視下可見注入的骨水泥沿骨小梁間隙逐層彌散，并逐漸浸潤至椎體骨皮質。等待骨水泥硬化后拔除穿刺針芯并消毒加壓包扎傷口。

1.3 療效評價標準

所有患者均接受標準的鈣劑攝入（每天1 000 mg）和抗骨質疏松治療（阿倫磷酸70 mg，一周一次）。所有患者均在術后1 d、1周、1個月進行隨訪，隨訪期間進行X線拍片和磁共振成像。記錄術前及術后視覺模擬量表（VAS）和Oswestry殘疾指數（ODI）評分。將PVP術后的效果不滿意定義為術后即刻和術后1個月的VAS評分>4；滿意的骨水泥分布定義為骨水泥從上終板到下終板，從椎弓根內側皮質到對側椎弓根內側皮質，從椎體前皮質到椎體后三分之一椎體。脊柱退變性疾病分類標準主要取決于是否有臨床癥狀，骨折前存在慢性胸腰背部疼痛為觀察組（VAS評分≥4分），無慢性胸腰背部疼痛為對照組（VAS評分<4分）。使用伯格平衡量表（Berg Balance Scale）對術后1個月患者的脊柱矢狀面平衡狀態進行評價，分值為0～56分，其中0～20分為平衡能力差且需乘坐輪椅，21～40分為有一定的平衡能力且可在輔助下步行，41～56分為平衡能力好且可獨立步行。以40分作為分界線，將患者分成平衡組與不平衡組。按照中國統計數據，SDS標準分的分界值為53分，將SDS≥53分納入抑郁癥組，SDS<53分納入非抑郁癥組。

1.4 數據采集

分析可能對PVP術后患者效果產生影響的變量，其中包括性別、年齡、體重指數（BMI）、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、單雙側穿刺、術前BMD值、手術時機、骨折椎體壓縮程度、骨折椎體數量、注入的骨水泥量、骨水泥分布、胸腰筋膜損傷、抑郁癥、脊柱退變性疾病、脊柱矢狀面平衡狀態，采集相關臨床數據。

1.5 統計學方法

采用單因素分析對變量進行組間比較，然后將差異有統計學意義的變量納入多因素Logstic回歸分析。數據采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較均采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在958例成功接受PVP手術的患者中，共有68例患者，其中男22例，女46例，年齡64～85歲。術后出現胸腰背部疼痛癥狀改善不明顯，納入不滿意組。從剩下的患者中隨機抽樣選擇了68名術后療效滿意的患者納入滿意組，其中男20例，女48例，年齡64～85歲。滿意組和不滿意組患者VAS評分及ODI評分分別見表1、表2。

表1 骨質疏松性椎體壓縮性骨折術前術后VAS評分表（±s，分）

表1 骨質疏松性椎體壓縮性骨折術前術后VAS評分表（±s，分）

組別滿意組不滿意組t值P值術前7.50±0.50 7.30±0.50 0.322 0.121術后即刻3.90±0.50 5.00±0.50 1.865 0.001術后1周3.30±0.50 4.90±0.50 1.674 0.001術后1月2.60±0.50 4.50±0.50 1.350 0.001

表2 骨質疏松性椎體壓縮性骨折術前術后ODI評分表（±s，分）

表2 骨質疏松性椎體壓縮性骨折術前術后ODI評分表（±s，分）

組別滿意組不滿意組t值P值術前70.10±0.50 72.40±0.50 0.467 0.213術后即刻44.30±0.50 55.40±0.50 2.232 0.005術后1周41.20±0.50 54.10±0.50 2.218 0.001術后1月38.50±0.50 50.10±0.50 1.974 0.005

單因素分析結果顯示，滿意組與不滿意組在術前BMD、手術時機、骨折椎體數量、骨水泥分布、骨水泥注入量、胸腰背部筋膜損傷、抑郁癥、脊柱退變性疾病、脊柱矢狀面平衡狀態方面比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。多因素Logistic回歸分析顯示術前低BMD值、喪失最佳手術時機、合并胸腰背部筋膜損傷、多節段椎體骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥分布不理想、合并抑郁癥、合并脊柱退變性疾病、脊柱矢狀面失衡狀態是骨質疏松性椎體壓縮骨折PVP術后療效不佳的危險因素（P<0.05）。見表4。

表3 老年性骨質疏松性椎體骨折PVP術后療效不佳的單因素分析

表4 老年性骨質疏松性椎體骨折PVP術后療效不佳多因素Logistic分析

續表3 老年性骨質疏松性椎體骨折PVP術后療效不佳的單因素分析

3 討論

經皮椎體成形術（PVP）是目前醫治老年性骨質疏松性椎體骨折的一種有效的治療手段，具有損傷小、治療周期短、花費少、效果顯著等特點，該技術不僅能夠增強骨折椎體的強度與穩定性，而且有利于恢復傷椎的高度，具有降低脊柱畸形發生的風險、減緩傷椎鄰近節段退行性變進程等優勢。骨水泥注入骨折椎體后，其對組織細胞產生的毒性作用與凝固過程中發生的熱傳導效應可導致局部組織細胞發生急性壞死，并造成周圍組織中神經末梢敏感性下降，神經傳導受阻［9］。盡管報道的OVCF患者術后的顯著疼痛緩解率高達78%至95%［10-12］，但PVP術后胸腰背部疼痛改善不明顯也并不罕見，而且臨床上可能難以治愈，這不僅會延長病人的治療時間，而且在某種程度上明顯降低了患者的手術體驗感［13-14］。

本研究結果顯示，骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者常合并胸腰背部筋膜損傷，經皮椎體成形術可減輕因活動后骨折椎體細微運動所引起的胸腰背部疼痛，但軟組織損傷，如胸腰背部筋膜損傷，可能是PVP術后存在胸腰背部疼痛的一個原因。在YAN等［15］報道的前瞻性隊列研究中，骨質疏松性椎體骨折合并胸腰筋膜損傷的患病率高達42.1%，并且解釋了PVP術后胸腰胸腰筋膜損傷與殘余胸腰背痛之間的關聯。筆者的研究也表明，胸腰筋膜損傷是PVP術后影響患者療效的一個重要危險因素。

對于BMD值較低的患者，椎體硬度低，脆性大，因而發生多節段骨質疏松性椎體骨折的概率大。多節段椎體塌陷的疊加，使得整個脊柱的矢狀面平衡發生細微改變。人體代償機制可以增加骨盆后傾角和胸椎后凸角，矢狀位趨于相對平衡狀態。CZAPROWSKI等［16］也認為，脊柱矢狀位相對平衡狀態對PVP術后患者療效產生一定的影響。國內部分專家研究也發現，老年性骨質疏松性椎體骨折的病人，脊柱矢狀面整體平衡對手術后效果也存在一定的劑量-反應關系，應用外科手術的方式盡可能的恢復患者傷椎的高度，維持脊柱矢狀面的平衡，術后癥狀的改善也得到了極大的提高［17］。

目前針對老年性骨質疏松性椎體骨折患者常采用保守治療和手術治療兩種治療方案。大量研究數據證實，經皮椎體成形術在減輕患者胸腰背部疼痛方面是安全有效的，并且是值得推廣的［18］。對于手術時機的選擇，國際指南并沒有提供一致的建議，一些指南建議嘗試2～3周的保守治療后再行經皮椎體成形術，而其他指南并沒有提供手術時機的建議［19-20］。筆者認為軟組織損傷引起的疼痛可以隨著胸腰筋膜及其下方肌肉水腫的消退而消除。早期接受PVP術的患者具有較低的骨水泥滲漏率、更好的骨水泥整合和較少的相鄰椎體骨折［21］。郝定軍等［22］在 2013年提出，骨質疏松性椎體壓縮性骨折在傷后1～3周內進行手術治療，效果最好。

臨床工作中對椎體壓縮比例超過椎體3/4且保守效果不佳的患者也進行了椎體成形術并聯合使用抗骨質疏松治療。研究發現，在椎體壓縮比例超過椎體3/4的患者PVP術后隨訪中，因椎體壓縮程度重，從而影響骨水泥在椎體內彌散程度，患者均發生了不同程度的椎體進行性塌陷，同時也出現了持續的胸腰背部疼痛。在某些情況下，與骨折椎體壓縮的嚴重程度和骨折位置有關的疼痛可持續數月，這會影響脊柱整體的生物力學穩定性［23］。因此，骨折椎體壓縮程度對PVP術后患者療效存在一定的影響。

PVP術后患者胸腰背部疼痛減輕的主要發生機制是注入的骨水泥通過物理熱傳導效應直接破壞骨折椎體周圍的神經感受器，在源頭上阻斷神經傳導鏈，骨水泥注入量不足將難以抑制神經末梢敏感性。骨水泥注入量充足、分布滿意，能更好地穩定微運動，填補微裂縫間隙。FU等進行了一項研究，以研究骨水泥體積與椎體成形術后疼痛緩解之間存在劑量-反應相關性，并報告了骨水泥體積與PVP后疼痛緩解程度之間存在正劑量-反應相關性［24-25］。骨水泥的用量和分布是影響PVP術后鎮痛機制的關鍵因素，因此，在手術過程中骨水泥注入量應盡可能的充足。

筆者的研究表明，除了骨水泥注入量外，骨水泥分布情況也是與PVP術后胸腰背部疼痛緩解不明顯的相關因素。正常情況下，骨水泥在壓力推注的作用下發生均勻彌散，但是被壓縮的骨小梁會形成一層硬化層，阻礙骨水泥在椎體內的分布。骨水泥彌散均勻，可以最大程度消除微骨折和減輕骨折后微運動所造成的疼痛。GAUGHEN等［26］和HE等［27］對初始骨水泥注射的椎體進行了重復椎體成形術來治療PVP術后癥狀改善不明顯患者，他們認為，在不穩定的裂縫區域充分填充水泥可以達到令人滿意的鎮痛效果。骨質疏松性椎體骨折患者進行PVP術時，應注意骨折處骨水泥的分布，對PVP技術進行一些修改，使穿刺針相對靠近傷椎椎體上部的骨折區域［28］。

接受PVP術的抑郁癥患者，術后療效差［29-31］。研究發現，合并抑郁癥控制不佳的骨質疏松性椎體壓縮骨折患者，術后訴腰背疼痛癥狀同術前相比改善并不明顯，后期康復進度較為緩慢，治療周期明顯延長。然而，PVP術前規律且長期堅持口服抗郁抑癥藥物的患者，術后癥狀改善較為明顯。多項研究表明，抑郁癥與術后疼痛和功能結果呈負相關，術前抗抑郁藥預處理有利于改善術后腰背部疼痛［32-35］。

先前的研究中有提到過椎旁肌變性是PVP術后殘留胸腰背部疼痛的危險因素，關于椎旁肌與退行性椎間盤疾病之間的關系引起了人們的極大興趣［36-37］。幾項研究發現，腰椎管狹窄癥患者出現腰痛癥狀與椎旁肌腱索處肌肉有關［38-39］，同時，加強背部肌肉的功能鍛煉已被證明可有效減輕非特異性疼痛［40］。筆者的研究結果顯示，術前存在慢性腰疼癥狀的腰椎退變性疾病患者，行PVP術后療效較對照組差，多因素回歸分析證明脊柱退變性疾病是術后殘余胸腰背部疼痛的獨立危險因素。因此，行PVP術的患者術后療效不佳可能原因是術前存在脊柱退變性疾病，且有長期慢性腰背痛病史。

骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者，椎體高度發生不同程度的丟失，改變矢狀位整體力線。矢狀面失衡，它會導致更多椎體進行性塌陷和矢狀面畸形，并伴有嚴重的背痛和神經功能缺損［41］。經皮椎體成形術減輕患者胸腰背部疼痛的同時，一方面可以使椎體得到增強，另一方面能夠避免椎體進一步塌陷［42］。PVP術后患者脊柱-骨盆矢狀位參數的重建對骨質疏松性骨折患者術后癥狀改善及生活質量的提高有重要的促進作用［43］。楊文成等研究發現，脊柱矢狀面平衡狀態是引起慢性腰背部疼痛的其中一種影響因素，這種因素對PVP術后療效也產生著一定的作用，術前經過充分的評估，有利于對高危患者的識別［16-17］。

本研究也存在一定的局限性。骨質疏松性椎體壓縮性骨折術后胸腰背部疼痛改善不理想與多種因素有關。該分析僅包括目前臨床工作中發現的一些可能危險因素，不排除隨著對疾病認知的提高及醫療技術的改善，提出新的觀點。臨床工作中任然需要進一步的深入探討上述影響因素與老年性骨質疏松性椎體骨折患者PVP術后療效不佳之間的劑量關系。

4 結論

經皮椎體成形術雖然能夠快速、有效的減輕老年性骨質疏松性椎體骨折患者的癥狀，但是也存在術后患者效果不佳的情況。綜合考慮，老年性骨質疏松性椎體骨折患者術前低BMD值、喪失最佳手術時機、骨折椎體壓縮程度高、合并胸腰背部筋膜損傷、多個椎體骨折、骨水泥注入量不足、骨水泥彌散不滿意、合并抑郁癥、合并脊柱退變性疾病、脊柱矢狀面失衡狀態是老年性骨質疏松性椎體骨折（OVCF）患者PVP術后療效不佳的危險因素。隨著醫療技術的發展，需要更加全面、仔細的深入探討可能影響PVP術后患者效果不佳的相關影響因素，這可能有助于前瞻性識別術后療效不佳的患者，從而在圍手術期進行及時且適當的干預措施并盡可能的改善患者后期臨床效果，從而提高患者的術后滿意度。